ECLI:NL:RBZWB:2016:8734

• Datum uitspraak: 28 december 2016
• Publicatiedatum: 4 maart 2019
• Zaaknummer: C/02/322483 / KG ZA 16-710
• Instantie: Rechtbank Zeeland-West-Brabant
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Uitkomst: Afwijzend
• Procedures: Kort geding
• Rechters: Van Geloven
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
• Verwijzingen: 6 uitgaand

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing vordering Keizer Kliniek tegen CZ inzake zorgplafondoverschrijding en verrekening

Keizer Kliniek, een aanbieder van medisch-specialistische zorg, vordert betaling van declaraties die CZ niet heeft uitbetaald vanwege vermeende overschrijding van zorgplafonds in 2012, 2013 en 2014. CZ stelt dat zij op grond van zorgovereenkomsten en bevoorschottingsovereenkomsten bevoegd is deze overschrijdingen terug te vorderen en te verrekenen met latere declaraties.

De rechtbank oordeelt dat het zorgplafond een resultaatsverbintenis is die een maximaal instellingsbudget vastlegt, inclusief declaraties van restitutieverzekerden. De door CZ genoemde overschrijdingen worden niet gemotiveerd betwist en worden als juist aangenomen. CZ is bevoegd deze bedragen terug te vorderen en te verrekenen, ook met latere declaraties, vanwege de bepalingen in de zorgovereenkomsten en rekening-courantverhoudingen.

Keizer Kliniek voert onder meer aan dat zij niet tijdig is gewaarschuwd en dat verrekening onredelijk is, maar de rechtbank wijst deze verweren af. De overgangsproblemen in 2012 kunnen enige coulance rechtvaardigen, maar daarover is geen debat gevoerd. Het beroep op artikel 11 Zvw faalt omdat verzekerden toegang tot zorg behouden. De voorzieningenrechter wijst de vorderingen af en veroordeelt Keizer Kliniek in de proceskosten.

Uitkomst: De rechtbank wijst de vorderingen van Keizer Kliniek af en bevestigt dat CZ terecht overschrijdingen van het zorgplafond mag terugvorderen en verrekenen.

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Handelsrecht

Breda

zaaknummer / rolnummer: C/02/322483 / KG ZA 16-710

Vonnis in kort geding van 28 december 2016

in de zaak van

de stichting

STICHTING ACADEMISCHE ZORGVERNIEUWING , mede handelend onder de naam Keizer Kliniek,

gevestigd te Den Haag,

eiseres,

advocaten mr. P.J.M. Koning en mr. C. van Balen te Amsterdam,

tegen

1. de onderlinge waarborgmaatschappij

ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRALE ZORGVERZERAARS GROEP, ZORGVERZEKERAAR U.A. ,

gevestigd te Tilburg,

2. de naamloze vennootschap

OHRA ZORGVERZEKERINGEN N.V. ,

gevestigd te Tilburg,

3. de naamloze vennootschap

DELTA LLOYD ZORGVERZEKERING N.V. ,

gevestigd te Tilburg,

gedaagden,

advocaat mr. A.J.H.W.M. Versteeg te Amsterdam.

Partijen zullen hierna ‘Keizer Kliniek’ en ‘CZ’ genoemd worden.

1. De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• de op 3 november 2016 uitgebrachte dagvaarding;
• de producties 1 tot en met 25 van Keizer Kliniek;
• de conclusie van antwoord van CZ, met haar producties 1 tot en met 7;
• de mondelinge behandeling ter zitting van 6 december 2016;
• de pleitnota van Keizer Kliniek;
• de pleitnota van CZ, met een bijlage.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

2.1.

Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen en de overgelegde producties wordt uitgegaan van de navolgende feiten:

a. Keizer Kliniek is een aanbieder van medisch-specialistische gezondheidszorg, met name op het gebied van heelkunde, gynaecologie, urologie en maag-, darm- en leverziekten. Zij exploiteert drie vestigingen. De door Keizer Kliniek verleende zorg komt in beginsel op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) voor vergoeding uit het basispakket van verzekerde zorg in aanmerking.

b. Gedaagden zijn landelijk opererende zorgverzekeraars in de zin van artikel 1, aanhef

en onder b, van de Zvw. Zij sluiten met particulieren wettelijk verplichte zorgverzekeringen in de zin van artikel 1 onder d van de Zvw. Particulieren met een naturaverzekering hebben recht op zorgverlening in natura, die door CZ wordt ingekocht en betaald. Particulieren met een restitutieverzekering wenden zich tot een zorgaanbieder van hun eigen keuze en kunnen de betaalde medische kosten naderhand declareren bij CZ. Indien een verzekerde met een restitutiepolis zich wendt tot een door CZ gecontracteerde zorgaanbieder, worden de kosten van de verleende zorg door de zorgaanbieder vaak rechtstreeks bij CZ gedeclareerd.

c. Ten behoeve van haar naturaverzekerden koopt CZ jaarlijks medische zorg in. Sedert jaren sluit Keizer Kliniek in dat kader elke keer een zorgovereenkomst met CZ.

d. In de zorgovereenkomst wordt geregeld hoe de kosten van de verleende zorg aan natura- en restitutieverzekerden van CZ worden afgerekend tussen CZ en de zorgaanbieder. Deze regeling over de afrekening van zorg heeft betrekking op alle verzekerden van CZ, ongeacht het type zorgpolis. Artikel 1 onder e van Deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomst 2012 definieert een verzekerde in de zin van de zorgovereenkomst als volgt:

‘De persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en/of een aanvullende zorgverzekeringsovereenkomst heeft gesloten met de zorgverzekeraar, en die recht heeft op de in die overeenkomst omschreven zorg in natura, dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van die zorg.’

e. Met ingang van 2012 krijgen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zoals Keizer Kliniek niet meer een vast bedrag per jaar voor de totale zorgverlening (‘lumpsum”), maar krijgen zij voor elke afzonderlijk declarabele prestatie in het zorgtraject van een individuele patiënt (“DOT-zorgproduct”) een bedrag vergoed. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken in dat verband onderling afspraken over prijs en hoeveelheid (volume) van de te verlenen zorg. Die afspraken worden neergelegd in de zorgovereenkomsten. Om de totale uitgaven voor medische zorg te drukken maken sinds 2012 zogenaamde zorgplafonds onderdeel uit van de meeste zorgovereenkomsten.

f. Artikel 2 van bijlage 1 bij Deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomst 2014 luidt:

‘Het maximale omzetbedrag dat het ZBC kan declareren voor het A-segment, B-segment en het OVP-segment is 407.997,82 euro.

Indien het ZBC meer omzet declareert dan bovengenoemd bedrag, zal de zorgverzekeraar het teveel betaalde bedrag als totaalbedrag verrekenen.’

Artikel 3 onder H, I en J van Deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomst 2014 luidt:

‘H.
Volume

1. De tussen Partijen overeengekomen tarieven en volumes worden vastgelegd in DBC-services.

2. Het ZBC plant het overeengekomen zorgvolume evenredig gespreid over het jaar waarop deze overeenkomst betrekking heeft. Het ZBC gaat hierbij uit van gepast gebruik van Zorg.

Het overeengekomen zorgvolume betreft het aantal gedeclareerde Overige zorgproducten en DBC zorgproducten waarvan het subtraject is geopend in 2014.

I
Maximum zorgomzet

De maximum zorgomzet wordt bepaald door het product van het overeengekomen volume en het overeengekomen tarief per DBC- en Overig zorgproduct. De maximum zorgomzet geldt op totaal instellingsniveau.

J
Verrekening Maximum zorgomzet

De Zorgverzekeraar vergoedt de door het ZBC geleverde Zorg tot de maximum zorgomzet. Het ZBC zal tijdig met de Zorgverzekeraar contact opnemen als het volume en/of de omzet de gemaakte afspraken dreigt te overschrijden. Indien blijkt dat er meer omzet is gedeclareerd dan overeengekomen, zal het teveel betaalde bedrag door de Zorgverzekeraar bij het ZBC als totaalbedrag worden verrekend of teruggevorderd. Bij de definitieve afrekening wordt rekening gehouden met correcties uit hoofde van materiële controle(s).’

g. Naast de zorgovereenkomsten heeft Keizer Kliniek met CZ voor de jaren 2014, 2015 en 2016 bevoorschottingsovereenkomsten gesloten. Op basis van deze overeenkomsten sluit Keizer Kliniek een rekening-courantverhouding met CZ en ontvangt zij een voorschot op de betaling van declaraties voor verleende zorg. Artikel 3 van de in 2014 gesloten bevoorschottingsovereenkomst luidt:

‘1. Met het oog op de financiële aanspraken van partijen over en weer houden de Zorgverzekeraar en de Instelling één rekening-courant aan.

2. Ongeacht het al of niet opeisbaar zijn van de vorderingen van de Zorgverzekeraar op de Instelling, die voortvloeien uit onderhavige overeenkomst (onder meer tot terugbetaling van het van tijd tot tijd uitstaande Voorschot), de tussen partijen gesloten Zorgovereenkomst of die reeds bestaan of voortvloeien uit welke andere hoofde dan ook, worden die vorderingen tezamen met de opeisbare vorderingen van de Instelling op de Zorgverzekeraar voortvloeiend uit onderhavige overeenkomst en de tussen partijen gesloten Zorgovereenkomst, opgenomen in de rekening-courant en met inachtneming van hetgeen daaromtrent bepaalde (waaronder de declaratie- en betalingsafspraken) telkens dadelijk van rechtswege verrekend. Te allen tijde is alleen het saldo van de rekening-courant verschuldigd, zo nodig aangevuld met de wettelijke rente die kan worden gevorderd op de voet van lid 5 van dit artikel.

3. De opeisbare vorderingen van de instelling op de Zorgverzekeraar kunnen alleen geldend gemaakt worden door deze in de rekening-courant te boeken, zodat de Instelling jegens de Zorgverzekeraar op enig tijdstip uitsluitend gerechtigd is (en daarmee innings- en beschikkingsbevoegd) tot het dan uitstaande saldo.

4. Het debetsaldo van de Instelling op de rekening-courant mag het Bevoorschottingsplafond nooit te boven gaan.

5. Bij het einde van onderhavige overeenkomst of van de tussen partijen gesloten Zorgovereenkomst is het door de Instelling aan de Zorgverzekeraar verschuldigde saldo in rekening-courant terstond en in zijn geheel opeisbaar, onverminderd enige andere aanspraak of bevoegdheid van de Zorgverzekeraar.

Zonder verdere ingebrekestelling of andere formaliteit is de Instelling vanaf die datum in verzuim en maakt de Zorgverzekeraar aanspraak op de wettelijke rente over het uitstaande bedrag vanaf die dag tot en met de dag van volledige betaling.

6. De aard en omvang van het verschuldigde saldo in rekening-courant wordt bewezen door de administratie van de Zorgverzekeraar, behoudens het recht van de Instelling om, na voldoening aan of verhaal door de Zorgverzekeraar terug te vorderen hetgeen de Instelling mocht kunnen bewijzen minder verschuldigd te zijn geweest dan te haren laste is gebracht (casu quo door haar is betaald).’

Artikel 7 van die overeenkomst luidt:

‘Nadat onderhavige overeenkomst is beëindigd tot het moment dat de vordering van de Zorgverzekeraar op de Instelling tot betaling van het op het moment van beëindiging van onderhavige overeenkomst aan de Zorgverzekeraar totale verschuldigde saldo op de rekening-courant volledig is voldaan, blijft tussen partijen gelden dat de Zorgverzekeraar deze vordering kan verrekenen met de opeisbare vorderingen van de Instelling op de Zorgverzekeraar, ontstaan uit welke hoofde dan ook, en dat de Instelling haar opeisbare vorderingen op de Zorgverzekeraar slechts te gelde kan maken door verrekening met de vordering van de Zorgverzekeraar.’

h. Bij brief van 11 december 2013 heeft CZ aan Keizer Kliniek bericht dat Keizer Kliniek haar zorgplafond voor het jaar 2012 heeft overschreden met een bedrag van € 63.404,76. CZ heeft Keizer Kliniek verzocht dit bedrag terug te betalen, bij gebreke waarvan automatisch verrekend zal worden met declaraties die CZ van Keizer Kliniek ontvangt ter zake van door Keizer Kliniek aan CZ-verzekerden verleende zorg. Tegen die terugvordering heeft Keizer Kliniek bezwaar gemaakt. CZ heeft een bedrag van € 39.224,82 verrekend met declaraties van Keizer Kliniek over de jaren 2014 en daarna. Het restantbedrag heeft CZ verrekend op basis van de bevoorschottingsovereenkomsten. Op 11 augustus 2015 is deze overschrijding herberekend op het bedrag van € 66.601,40.

i. Bij brief van 29 mei 2015 heeft CZ Keizer Kliniek meegedeeld dat Keizer Kliniek haar zorgplafond voor het jaar 2013 heeft overschreden met een bedrag van € 50.011,39. CZ heeft Keizer Kliniek verzocht dit bedrag binnen twee weken terug te betalen, bij gebreke waarvan automatisch verrekend zal worden met declaraties die CZ van Keizer Kliniek ontvangt ter zake van door Keizer Kliniek aan CZ-verzekerden verleende zorg. Bij een herberekening op 2 juni 2016 is de overschrijding vastgesteld op € 49.562,58. Ook tegen deze terugvordering heeft Keizer Kliniek bezwaar gemaakt.

j. Bij brief van 7 juli 2016 heeft CZ aan Keizer Kliniek bericht dat Keizer Kliniek haar zorgplafond voor het jaar 2014 heeft overschreden met een bedrag van € 150.942,08. CZ heeft Keizer Kliniek verzocht dit bedrag terug te betalen, bij gebreke waarvan automatisch verrekend zal worden met declaraties die CZ van Keizer Kliniek ontvangt ter zake van door Keizer Kliniek aan CZ-verzekerden verleende zorg. Tegen die terugvordering heeft Keizer Kliniek bezwaar gemaakt.

3. Het geschil

3.1.

Keizer Kliniek vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

A. gedaagden (hoofdelijk) veroordeelt tot betaling van een bedrag van € 65.467,86 aan Keizer Kliniek, te vermeerderen met de wettelijke handelsrente vanaf 14 oktober 2016 tot aan de dag van algehele voldoening en eveneens te vermeerderen met de door Keizer Kliniek na de datum van dagvaarding ingediende en nog in te dienen declaraties ter zake van door haar aan CZ-verzekerden rechtmatig verleende geneeskundige zorg;

B. elke andere voorlopige voorziening treft die de voorzieningenrechter onder de gegeven omstandigheden passend acht en die recht doet aan de belangen van Keizer Kliniek;

C. gedaagden (hoofdelijk) veroordeelt tot betaling aan Keizer Kliniek van een door de voorzieningenrechter in goede justitie vast te stellen bedrag ten titel van buitengerechtelijke incassokosten ex artikel 6:96 lid 2 sub b BW, te vermeerderen met de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW vanaf de dag van dit vonnis tot aan de dag van algehele voldoening;

D. gedaagden (hoofdelijk) veroordeelt tot betaling aan Keizer Kliniek van de kosten van deze procedure met bepaling dat, als deze kosten niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis worden voldaan, daarover vanaf de vijftiende dag na dagtekening van het vonnis wettelijke (handels)rente verschuldigd is.

3.2.

Aan haar vorderingen legt Keizer Kliniek de volgende stellingen ten grondslag. Primair beroept zij zich op nakoming van de zorgovereenkomsten 2014, 2015 en 2016, op grond waarvan zij zorg heeft verleend aan CZ-verzekerden. CZ schiet toerekenbaar tekort in de nakoming van die zorgovereenkomsten door de betreffende declaraties, die door CZ niet worden betwist, niet uit te betalen. Hetzelfde geldt voor de nakoming van de bevoorschottingsovereenkomsten. Subsidiair beroept Keizer Kliniek zich op onrechtmatige daad en derdenwerking van de verzekeringsovereenkomst tussen CZ en de verzekerde. Op grond van artikel 11 van de Zvw is CZ namelijk verplicht ervoor zorg te dragen dat haar verzekerden hun aanspraak op (vergoeding van) zorg geldend kunnen maken. Door de declaraties van Keizer Kliniek voor rechtmatige zorg niet te betalen verzaakt CZ die plicht.

Keizer Kliniek betwist dat CZ opeisbare vorderingen op haar heeft wegens overschrijding van het zorgplafond in 2012, 2013 en 2014. Zij stelt zich op het standpunt dat CZ een onjuiste uitleg geeft aan het zorgplafond door af te rekenen op basis van schadelast, hetgeen met name in 2012 niet anders dan tot een aanzienlijke overschrijding van het zorgplafond kan leiden. Verder is voor Keizer Kliniek niet duidelijk welke declaraties hebben geleid tot de overschrijdingen. In de derde plaats zijn de declaraties van Keizer Kliniek herleidbaar tot individuele behandelrelaties tussen patiënt en zorgaanbieder. Aangezien die zorg rechtmatig is verleend dient die zorg zonder meer vergoed te worden. Verzekerden met een restitutiepolis hebben uit hoofde van hun verzekeringsovereenkomst met CZ recht op vergoeding van de gemaakte zorgkosten. Ten onrechte betrekt CZ ook declaraties van restitutieverzekerden bij het zorgplafond. Subsidiair verzetten de maatstaven van redelijkheid en billijkheid zich tegen terugvordering van hetgeen in 2012 teveel is gedeclareerd.

Keizer Kliniek betwist verder dat – indien er al een vordering van CZ op Keizer Kliniek bestaat – CZ die vordering mag verrekenen met declaraties in 2014, 2015 en 2016. Vorderingen in verband met declaraties uit 2012, 2013 en 2014 mogen niet worden verrekend met nieuwe declaraties in 2015 en 2016. Verder gaat het om vorderingen van drie verschillende gedaagden die CZ niet op een hoop mag gooien. Aan de wettelijke vereisten voor verrekening wordt dus niet voldaan. In de tweede plaats is de tegenvordering van CZ niet op eenvoudige wijze vast te stellen zodat het beroep op verrekening op grond van artikel 6:136 BW kan worden gepasseerd. In de derde plaats is verrekening in strijd met de maatstaven van redelijkheid en billijkheid.

3.3.

CZ voert verweer. Zij stelt voorop dat zij er belang bij heeft dat het voor haar door de minister van VWS vastgestelde maximumbedrag dat beschikbaar is voor uitgaven aan medisch-specialistische zorg, niet wordt overschreden. De zorgplafonds worden jaarlijks na overleg met de zorgaanbieder opnieuw overeengekomen. Dat de overeengekomen plafonds zijn overschreden is aan de zorgaanbieders zelf te wijten. CZ mag de zorgaanbieders op die gebrekkige nakoming van de zorgovereenkomsten aanspreken. De zorgovereenkomsten voorzien in terugbetaling of verrekening van de overschrijdingen. Ze beperken niet haar wettelijke mogelijkheden om tot verrekening over te gaan. Indien een zorgaanbieder dat wil is CZ bereid een betalingsregeling te treffen, maar Andros heeft daar geen gebruik van gemaakt.

4. De beoordeling

4.1.

Het onderhavige geschil betreft de afrekening van zorg die Keizer Kliniek in 2014, 2015 en 2016 aan CZ-verzekerden heeft verleend. De declaraties van Keizer Kliniek voor die verleende zorg staan op zichzelf niet ter discussie: de declaraties worden door CZ niet betwist. CZ betaalt haar vergoeding althans voorschotten op die declaraties niet uit vanwege een tegenvordering die zij op Keizer Kliniek stelt te hebben uit hoofde van afspraken die partijen in 2012, 2013 en 2014 hebben gemaakt over de maximaal te leveren zorg (het zorgplafond) in de betreffende jaren. CZ heeft een deel van het teveel uitbetaalde bedrag aan in 2012 verleende zorg verrekend met declaraties van Keizer Kliniek voor zorg die in 2014 is verleend aan CZ-verzekerden. Het overige deel is verrekend met de aanspraak van Keizer Kliniek op voorschotten, net als de overschrijdingen van het zorgplafond 2013 en 2014.

Kern van het onderhavige geschil zijn de vragen wat de strekking is van het zorgplafond, of CZ inderdaad vorderingen op Keizer Kliniek heeft wegens overschrijding van het zorgplafond 2012, het zorgplafond 2013 en het zorgplafond 2014 en, zo ja, of CZ die vorderingen mag verrekenen met declaraties van zorg die in latere jaren is verleend.

4.2.

De wederzijdse financiële rechten en verplichtingen van partijen zijn geregeld in de jaar na jaar tussen hen gesloten zorgovereenkomsten. De voorzieningenrechter moet zich dan ook buigen over de uitleg van die zorgovereenkomsten. In dat verband acht de voorzieningenrechter relevant dat de inhoud van die zorgovereenkomsten door CZ in het kader van de inkoopprocedure is gepresenteerd als een voldongen feit. Tussen partijen is niet onderhandeld over de tekst van de bepalingen van die zorgovereenkomsten. De zorgaanbieder heeft enkel een offerte kunnen uitbrengen met betrekking tot de hoeveelheid zorg die hij wilde verlenen en over de hoogte van het zorgplafond. Bij de uitleg van de zorgovereenkomsten zal de voorzieningenrechter daarom op basis van de tekst van de bepalingen van de zorgovereenkomsten, in onderling verband bezien, beoordelen welke betekenis partijen redelijkerwijs aan die bepalingen moeten toekennen en hoe zij die bepalingen redelijkerwijs moeten begrijpen.

4.3.

Het zorgplafond 2012 is gespecificeerd in artikel 2 van de bijlage bij Deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomst 2012 en nader geregeld in artikel 3 onder H van Deel II (Algemeen Deel). De zorgovereenkomst 2013 hebben partijen niet in het geding gebracht. Het zorgplafond 2014 is gespecificeerd in artikel 2 van bijlage 1 bij Deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomst 2014 en nader geregeld in artikel 3 onder H, I en J van Deel II (Algemeen Deel).

Naar zijn aard legt het zorgplafond aan Keizer Kliniek een declaratiemaximum op of, anders gezegd, een maximaal instellingsbudget. De hoogte van het zorgplafond is door partijen samen uitonderhandeld en staat thans niet ter discussie. Het zorgplafond is vastgesteld op een concreet bedrag en moet naar het oordeel van de voorzieningenrechter worden begrepen als een resultaatsverbintenis. Dat volgt uit de bepalingen die zien op de hoogte van het maximum, uit de verplichting van de zorgaanbieder om zelf te zorgen voor een evenredige spreiding van de declaraties over het contractjaar en om te melden wanneer overschrijding van het overeengekomen plafond dreigt en uit de dwingende verrekening in geval van overschrijding. Het zorgplafond heeft betrekking op declaraties voor alle CZ-verzekerden, dus ook voor verzekerden met een restitutiepolis. Dat blijkt uit de definitie van het begrip ‘verzekerde’ in artikel 1 onder e van deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomsten 2012 en 2014. Dat is ook logisch, gelet op het feit dat restitutieverzekerden evengoed gebruik kunnen maken van gecontracteerde zorgaanbieders. Er is geen enkele bepaling in de zorgovereenkomst die erop wijst dat het zorgplafond enkel betrekking heeft op declaraties voor patiënten met een naturaverzekering. De beperkte uitleg die Keizer Kliniek geeft laat zich ook niet rijmen met de onderliggende doelstelling van de zorgovereenkomsten, te weten kostenbeheersing. Wanneer zorg voor verzekerden met een restitutiepolis niet zou meetellen voor het plafond, zou de doelstelling van kostenbeheersing in belangrijke mate worden ondermijnd.

4.4.

De hoogte van de overschrijding in 2012 wordt door CZ gesteld op een bedrag van € 66.601,40, de overschrijding in 2013 op € 49.562,58 en de overschrijding in 2014 op een bedrag van € 150.942,08. Daarbij gaat het steeds om een overschrijding van het totale instellingsbudget van Keizer Kliniek. Deze bedragen worden door Keizer Kliniek niet gemotiveerd betwist, terwijl zij op basis van haar administratie wel had moeten kunnen motiveren waarom de door CZ genoemde bedragen niet juist zouden zijn. Voorts valt niet in te zien waarom de overschrijdingen zouden moeten worden toegewezen aan specifieke declaraties, temeer nu declaraties naderhand in het kader van een self assessment onjuist berekend kunnen blijken te zijn. Artikel 3 onder H van Deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomst gaat ook niet uit van verboden declaraties maar van overschrijding van het instellingsbudget. De voorzieningenrechter gaat daarom uit van de juistheid van de door CZ genoemde bedragen. De eerste conclusie moet zijn dat CZ inderdaad een vordering op Keizer Kliniek heeft wegens overschrijding van het zorgplafond in de jaren 2012, 2013 en 2014.

4.5.

Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is CZ bevoegd de overschrijdingen van Keizer Kliniek terug te vorderen. De declaratieparagraaf (artikel 10) in Deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomst 2012 is van toepassing verklaard op alle soorten declaraties en controles op declaraties. Artikel 10.5 noemt de gronden voor terugvordering. Artikel 10.6 lid 7 verplicht de zorgaanbieder tot terugbetaling van hetgeen achteraf ten onrechte blijkt te zijn vergoed door CZ. De zorgovereenkomst 2014 bevat precies dezelfde bepalingen en de zorgovereenkomst 2013 waarschijnlijk ook.

4.6.

Volgens Keizer Kliniek had het op de weg van CZ gelegen Keizer Kliniek te waarschuwen bij een overschrijding van het instellingsbudget. De zorgovereenkomsten 2012 en 2014 kennen een dergelijke plicht voor CZ niet. Bovendien is CZ, vanwege de declaratietermijnen van 6 en 36 maanden na afloop van een behandeling, feitelijk pas als laatste op de hoogte van de start van een nieuwe behandeling en daarmee van een mogelijke overschrijding van het instellingsbudget. Daarentegen wordt in de zorgovereenkomst aan de zorgaanbieder de plicht opgelegd om een deugdelijke en inzichtelijke administratie bij te houden. Op basis van zo’n administratie zou een zorgaanbieder in staat moeten zijn om zijn declaraties te spreiden en de hoogte ervan te monitoren. Aan Keizer Kliniek kan worden toegegeven dat een zorgaanbieder zijn bedrijfsvoering redelijkerwijs niet meteen vanaf het begin heeft kunnen aanpassen aan de stelselwijziging in 2012. Voor 2013 en 2014 gaat dat excuus echter niet meer op.

4.7.

Keizer Kliniek betwist de vordering van CZ over in ieder geval 2012 met een beroep op het boeggolf-effect dat de stelselwijziging dat jaar zou hebben gehad. Daarbij doelt Keizer Kliniek op een verschuiving van de schadelast van het jaar waarin de behandeling is afgerond naar het jaar waarin de behandeling wordt begonnen. CZ betwist echter uitdrukkelijk dat declaraties pas sinds 2012 worden toegerekend aan het jaar waarin de behandeling is gestart. Ook het ophopende effect van het declareren van meerdere subtrajecten per zorgtraject wordt door CZ betwist. In reactie daarop heeft Keizer Kliniek niet aannemelijk kunnen maken dat de stelselwijziging een boeggolf-effect heeft gehad. Dat betekent dat de terugvordering door CZ van de overschrijdingen over 2012, 2013 en 2014 niet in strijd wordt geacht met de redelijkheid en billijkheid.

4.8.

De bevoegdheid tot het verrekenen van een overschrijding van het zorgplafond vloeit rechtstreeks voort uit artikel 3 onder H lid 4 en artikel 10.6 lid 8 van Deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomst 2012. De zorgovereenkomst 2014 bevat gelijkluidende bepalingen. Daarbij maken de zorgovereenkomsten, net als bij het bepalen van het zorgplafond, geen onderscheid naar individuele zorgverzekeraars. De zorginkoopprocedure en de zorgovereenkomst gaan voorbij aan de gescheiden vermogens van de individuele zorgverzekeraars. Uit het systeem van zorginkoop vloeit voort dat de zorginkoper bevoegd is tot terugvordering en verrekening.

Op basis van de bevoorschottingsovereenkomst is verrekening met voorschotten op basis van de rekening-courantverhouding te allen tijde mogelijk.

4.9.

Het is praktisch ondenkbaar dat CZ al tijdens de looptijd van de zorgovereenkomst kan vaststellen of het zorgplafond voor dat jaar wordt overschreden. Zoals reeds overwogen bedragen de declaratietermijnen 6 en 36 maanden na afloop van een behandeling, kan een declaratie nog wijzigen naar aanleiding van een self assessment en kunnen declaraties aan een achterafcontrole worden onderworpen. Het kan dus bijna niet anders dan dat definitieve vaststelling van de declaraties over 2012 door CZ pas na afloop van dat jaar plaatsvindt. Dit brengt derhalve mee dat verrekening moet plaatsvinden met declaraties uit een later jaar. Blijkens artikel 7 onder D lid 1 en artikel 6 lid 9 van bijlage 4 van Deel II (Algemeen Deel) van de zorgovereenkomsten 2015 en 2016 is verrekening in die jaren nog steeds toegelaten.

4.10.

Het beroep van Keizer Kliniek op artikel 6:136 BW gaat niet op. Hiervoor is reeds geoordeeld dat de hoogte van de door CZ berekende overschrijdingen over 2012, 2013 en 2014 voor juist wordt gehouden.

4.11.

Tot slot doet Keizer Kliniek een beroep op de redelijkheid en billijkheid. Zij wijst op de aanpassingsproblemen in 2012. Dat eerste jaar werd de zorgovereenkomst pas gesloten in augustus, zodat van een gespreide planning en declaratie geen sprake meer kon zijn. De administratie moest worden aangepast aan het nieuwe declaratiesysteem. Bij het afspreken van het zorgplafond was niet de hoeveelheid te verlenen zorg maar wel de prijs nog een onzekere factor. Verder werden declaraties pas laat uitbetaald. Die omstandigheden worden door CZ erkend. In 2012 hebben meerdere zorgaanbieders te kampen gehad met overschrijding van het overeengekomen zorgplafond. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter zou, zo heeft hij partijen ter zitting ook voorgehouden, dat aanleiding moeten zijn voor het betrachten van enige coulance bij het gebruik maken van de bevoegdheid tot verrekening van de overschrijding over 2012. Maar daarover hebben partijen geen debat gevoerd omdat Keizer Kliniek het debat niet tot de overgangsproblemen in 2012 wil beperken, zo is ter zitting verklaard, zodat de voorzieningenrechter geen aanknopingspunten heeft om de invloed van de redelijkheid en billijkheid concreet te maken. Vanaf begin 2013 mag van zorgaanbieders redelijkerwijs worden verwacht dat zij hun administratie hebben aangepast en dat zij in staat zijn gespreid te declareren en de hoogte van hun declaraties te monitoren. De voorzieningenrechter ziet geen aanleiding om ook voor dat jaar over de werking van de redelijkheid en billijkheid hetzelfde te oordelen als voor 2012.

4.12.

Het beroep op schending van artikel 11 van de Zvw kan niet slagen. Het staat buiten kijf dat naturaverzekerden toegang hebben tot de ingekochte zorg. Verzekerden met een restitutiepolis genieten eveneens zorg en krijgen door hen betaalde declaraties vergoed. Dat een zorgaanbieder een deel van de reeds vergoede declaraties moet terugbetalen staat niet in de weg aan de aanspraak van verzekerden op de verzekerde zorg.

4.13.

Uit voorgaande overwegingen volgt dat Keizer Kliniek haar zorgplafond in 2012, 2013 en 2014 heeft overschreden. Het gaat om een bedrag van € 66.601,40 over 2012, een bedrag van € 49.562,58 over 2013 en een bedrag van € 150.942,08 over 2014. Op grond van de zorgovereenkomsten 2012 en 2014 is CZ bevoegd de overschrijding over die jaren terug te vorderen en te verrekenen. Niet is gesteld dat de zorgovereenkomst 2013 ter zake iets anders regelt. Op grond van de zorgovereenkomsten 2015 en 2016 is CZ nog steeds bevoegd tot verrekening. Op grond van artikel 5 en artikel 7 van de bevoorschottingsovereenkomsten is CZ zelfs te allen tijde bevoegd om vorderingen onmiddellijk te verrekenen met voorschotten. De gevorderde voorzieningen zullen daarom worden afgewezen.

4.14.

Als de in het ongelijk te stellen partij zal Keizer Kliniek worden veroordeeld in de proceskosten. De kosten aan de zijde van CZ worden begroot op:

- griffierecht € 619,00

- overige kosten 0,00

- salaris advocaat
816,00

Totaal € 1.435,00

5. De beslissing

De voorzieningenrechter:

5.1.

wijst de vorderingen af;

5.2.

veroordeelt Keizer Kliniek in de proceskosten, gevallen aan de zijde van CZ tot op heden begroot op € 1.435,00;

5.3.

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. Van Geloven en in het openbaar uitgesproken op 28 december 2016. ^[1]

Voetnoten

1. type: MdB