Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Kanton
Tilburg
zaak/rolnr.: 5355715 CV EXPL 16-6784
vonnis d.d. 15 februari 2017
inzake
[eiser],
wonende te [woonplaats 1] ,
eiser,
gemachtigde: mr. M.P.A. Knol, gerechtsdeurwaarder te Delft,
tegen
[gedaagde],
gevestigd en kantoorhoudende te [woonplaats 2] ,
gedaagde,
vertegenwoordigd door mr. M. van Hassel.
Partijen worden hierna door de kantonrechter [eiser] en [gedaagde] genoemd.
1.Het verloop van de procedure
1.1
Het verloop van de procedure blijkt uit de volgende stukken:
a. het tussenvonnis van 26 oktober 2016 met alle daarin vermelde stukken;
b. de van [eiser] ontvangen “schriftelijke reactie op de processtukken (…)”, met
1 productie;
c. de van [gedaagde] ontvangen productie 7;
d. de aantekeningen van de griffier van het verhandelde ter zitting van 10 januari 2017.
1.2
De inhoud van deze stukken geldt als hier herhaald en ingelast.
2.De verdere beoordeling van het geschil
2.1
[eiser] heeft gevorderd dat bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, [gedaagde] wordt veroordeeld om aan hem te betalen het bedrag van € 12.548,64, vermeerderd met de wettelijke rente over € 9.878,14 vanaf de dag van dagvaarding tot aan de dag van de algehele voldoening. Tevens heeft hij gevorderd dat [gedaagde] wordt veroordeeld in de kosten van deze procedure.
2.2
Aan die vordering heeft hij samengevat het volgende ten grondslag gelegd.
Hij heeft met [gedaagde] een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten. Dit is een zogenoemde “natura direct” verzekering die ook recht geeft op vergoeding van kosten bij zorgverleners waarmee [gedaagde] geen overeenkomst heeft gesloten. In 2007 heeft bij hem een radicale prostaat-verwijdering plaatsgevonden. In 2014 kreeg hij een recidief dat zorgde voor lymfestuwing in zijn rechterbeen. Na doorverwijzing door professor dr. [naam 1] , die verbonden is aan het UMC Utrecht en hem behandelt, zijn door de chirurg professor dr. [naam 2] , verbonden aan Hanse-Klinikum Stralsund te Duitsland, lymfklieren operatief verwijderd. De kosten daarvan zijn gefactureerd op 26 juni 2015 en op 22 juli 2015. Het betreft facturen van respectievelijk € 6.123,40 en € 3.754,74. Die heeft hij voldaan. [gedaagde] weigert over te gaan tot vergoeding daarvan. In haar brief van 13 juni 2016 stelde [gedaagde] zich op het standpunt dat er geen medische noodzaak voor de ingreep bestond. Bij die beoordeling heeft [gedaagde] niet het standpunt betrokken van de medici/specialisten Van Vulpen en [naam 2] die hem hebben behandeld en zijn volgens [eiser] de medisch adviseurs van [gedaagde] ten onrechte op de stoel van zijn behandelaars gaan zitten. Hij betwist dat de aan hem verleende zorg onnodig dan wel niet doelmatig is geweest, zoals [gedaagde] in haar genoemde brief heeft gesteld. Hij vordert dan ook vergoeding van beide facturen, alsmede € 1.792,88 wegens buitengerechtelijke incassokosten en wettelijke rente over de factuurbedragen, welke rente tot aan de dagvaarding is berekend op € 877,62.
2.3
[gedaagde] heeft verweer gevoerd en heeft geconcludeerd tot afwijzing van de vordering. Daartoe heeft zij kort gezegd gesteld dat de behandeling die [eiser] heeft ondergaan niet voldoet aan artikel A.3.2. van de verzekeringsvoorwaarden. Daarin is bepaald dat “de inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Verzekerd is die zorg die onder de dekking van uw verzekering valt en waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.” [gedaagde] heeft de aanvraag beoordeeld aan de hand van de toetsingsmethodiek zoals vastgelegd in het rapport “Beoordeling stand van wetenschap en Praktijk” van het CVZ (thans Zorginstituut Nederland). Op grond van verder onderzoek in diverse (inter)nationale richtlijnen is de medisch adviseur van [gedaagde] tot de conclusie gekomen dat de behandeling die [eiser] heeft ondergaan in curatieve zin, noch in palliatieve zin conform de stand der wetenschap en praktijk is. [eiser] heeft dan ook geen aanspraak op vergoeding daarvan.
2.4
In het hiervoor vermelde tussenvonnis werd een comparitie van partijen gelast. Bij die gelegenheid was [eiser] in persoon aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde. [gedaagde] werd vertegenwoordigd door haar jurist mr. M. van Hassel en drs. [naam 3] , medisch adviseur. Partijen hebben hun wederzijdse stellingen toegelicht en daarbij volhard. Vervolgens werd vonnis bepaald.
2.5
De kantonrechter stelt voorop dat het in beginsel de behandeld arts is die de beslissing neemt of de patiënt al dan niet aangewezen is op medisch-specialistische zorg, in dit geval urologische, althans chirurgische specialistische zorg. Indien een specialist op basis van zijn deskundigheid heeft getoetst of er een indicatie is voor medische-specialistische zorg en tot de conclusie komt dat de patiënt daarop is aangewezen, dan dient de zorgverzekeraar dit oordeel van de specialist tot uitgangspunt te nemen. Indien een zorgverzekeraar twijfels heeft over de door de behandelend arts gegeven indicatie, dient zij zich te wenden tot die behandelend arts die de indicatie heeft afgegeven. Het staat een zorgverzekeraar niet vrij de indicatie van de behandeld arts niet te volgen, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan.
2.6
Voor afwijking van het oordeel van de medisch specialist is slechts plaats indien de specialist evident niet blijkt te handelen overeenkomstig de normen die binnen de beroeps-groep gelden voor de indicatiestelling. De kantonrechter verwijst naar de wetsgeschiedenis van artikel 14 Zorgverzekeringswet Pro (Kamerstukken II 2003-2004 en I en II 2004-2005,
29 763):
“(…) dat duidelijk is dat de zorgverzekeraar zich in deze door het oordeel van de zorgaanbieders laat leiden.”
en
“Doorgaans zal de zorgverzekeraar ervan uitgaan dat een verzekerde behoefte aan een bepaalde vorm van zorg heeft indien een door hem geconsulteerde arts die mening is toegedaan.”
en
“heeft de zorgverzekeraar het rechtop een prestatie afhankelijk gesteld van een verwijzing of oordeel van een behandelend arts, dan is het oordeel van die arts bepalend.”
2.7
Om te kunnen beoordelen of inzet van medisch specialistische zorg doelmatig is, wensen de verzekeraars na te gaan dat is voldaan aan de eis dat een verzekerde de meest doelmatige behandeling wordt aangeboden (vergelijk artikel A.3.2 van de verzekeringsvoorwaarden zorgverzekeringen van [gedaagde] , overgelegd als productie 2 bij de dagvaarding). Er moet sprake zijn van een effectieve behandeling, die het minst belastend is, het goedkoopst en het kortst, passend bij de aard en de ernst van de problematiek waarmee de verzekerde te kampen heeft. Daarbij hoeft de zorgverzekeraar vanzelfsprekend niet blind te varen op het oordeel van de behandelend specialist.
2.8
Aan de beslissing van [gedaagde] van 29 juni 2016 tot afwijzing van het verzoek tot vergoeding (productie 9 bij de dagvaarding) ligt ten grondslag het advies van 24 mei 2016 van
R. Haneveld van [gedaagde] , zoals gevoegd bij de adviesaanvraag van 19 mei 2016 (productie 5 bij de conclusie van antwoord). Dat advies luidt als volgt:
“Bij pt is sprake van een post-radicale prostatectomie. Na de radicale verwijdering worden thans grote recidieven aangetroffen. Naast de eerder in WAM gebruikte richtlijnen is extra gekeken in de richtlijn urologie van 2015 (zie: http://uroweb.org/wp-content/uploads/09-Prostate-Cancer_LR.pdf)
Het gaat om locale terugkeer van tumor na de radicale prostatectomie (zie paragraaf 6.10.4.5.1 p. 83. Voor dergelijke situaties wordt “salvage treatment” aanbevolen, doch echter onder bepaalde restricties, namelijk:
6.10.6.2 Summary of salvage radical prostatectomy
In general, SRP should be considered only for patients with low comorbidity, a life expectancy of at least 10 years, a pre-SRT PSA < 10 ng/mL and biopsy Gleason score ≤ 7, no lymph node involvement pre-SRT, and whose initial clinical staging was T1 or T2.
Bij pt wordt niet aan deze voorwaarden voldaan, derhalve volgt afwijzing.”
2.9
Bij zijn aanvraag heeft [eiser] een verklaring van prof. dr. [naam 2] (“medical director, chief of the department of general, visceral, thoracic and vascular surgery”) gevoegd (productie 2 bij de conclusie van antwoord). Als behandeling wordt daarin onder meer voorgesteld:
“- Radikale (systemathische) Lymphadenektomie (…)
Retroperitoneal (iliakal, paraaortal, parakaval), offen chirurgisch
- Andere Operationen am Ureter (…)
- Einlegen, Wechsel, Entfernung einer Ureterschiene (…)”.
De daarbij behorende behandelingscodes zijn respectievelijk 5-404.d B, 5.569.40 R en
8-137.00 R.
2.1
De kantonrechter stelt vast dat de behandeling door de specialist [naam 2] lijkt af te wijken van de hiervoor door de adviseur van [gedaagde] genoemde en deels aangehaalde richtlijn urologie van 2015 van de Europese Associatie Urologie (EAU). Zoals hiervoor overwogen dient in zo’n geval de zorgverzekeraar zich te richten tot de behandelend arts die de indicatie heeft afgegeven. Dat blijkt ook uit die richtlijn waarin is vastgelegd als “disclaimer” dat uiteindelijk de artsen hun eigen beslissing moeten nemen over de behandeling “on a casebycase basis, after consulting with their patients, using their clinical judgement, knowlegde and expertise. A guideline is not intended to take the place of the physician judgment in diagnosing.”.
2.11
Als ter zitting aan de zijde van [gedaagde] erkend heeft zij zich niet tot specialist [naam 2] gewend met het verzoek te motiveren op grond waarvan hij in afwijking van de richtlijn de uitgevoerde chirurgische ingrepen voorstelt (verwijdering van lymfvaten). [gedaagde] heeft [eiser] evenmin verzocht om die informatie aan te leveren. Gelet hierop staat vast dat [gedaagde] het verzoek om vergoeding heeft afgewezen zonder kennis te hebben genomen van de motieven van de specialist [naam 2] om in afwijking van de richtlijn in juni en juli 2015 operatief in te grijpen. Dat stond [gedaagde] gezien het bovenstaande niet vrij.
Voor dit oordeel is te meer reden nu [gedaagde] zich beroept op het beoordelingskader zoals vastgelegd in het rapport “Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk” van het Zorginstituut Nederland van januari 2015. Ervaringen van een specialist in de praktijk kunnen immers met zich brengen dat in het specifieke geval de voorgestelde, althans uitgevoerde behandeling doelmatig is.
2.12
Gelet op het vorenstaande wordt bepaald dat, alvorens verder te beslissen, [gedaagde] in het geding brengt een verklaring van de specialist [naam 2] waarin wordt gemotiveerd of en zo ja waarom in afwijking van de richtlijn urologie van 2015 van de Europese Associatie Urologie (EAU) is gekozen voor de operatieve behandelingen, zoals gedeclareerd op 26 juni 2015 (rekening nummer 2018450574) en op 22 juli 2015 (rekening nummer 2018455604), althans haar verzoek aan de specialist [naam 2] om binnen een redelijke termijn die verklaring af te geven, in het geding te brengen. Voorts wordt bepaald dat indien [gedaagde] na ontvangst van de motivering van [naam 2] de afwijzing van de vergoeding handhaaft, zij dient te motiveren waarom en op basis waarvan zij de indicatie van de behandelend specialist niet volgt.
2.13
De zaak zal daartoe worden verwezen naar de hierna vermelde rolzitting. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
3.De beslissing
De kantonrechter:
verwijst de zaak naar de rolzitting van
woensdag 12 april 2017 te 09.00 uurom [gedaagde] in de gelegenheid te stellen bij akte de in rechtsoverweging 2.12 bedoelde verklaring in het geding te brengen en, indien zij afwijzing van de vergoeding handhaaft, te motiveren waarom en op basis waarvan zij de indicatie van de behandelend specialist niet volgt;
woensdag 12 april 2017 te 09.00 uurom [gedaagde] in de gelegenheid te stellen bij akte de in rechtsoverweging 2.12 bedoelde verklaring in het geding te brengen en, indien zij afwijzing van de vergoeding handhaaft, te motiveren waarom en op basis waarvan zij de indicatie van de behandelend specialist niet volgt;
verstaat dat [eiser] nadien in de gelegenheid wordt gesteld om desgewenst een antwoordakte te nemen;
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. F.G.P.M. Spreuwenberg en is in het openbaar uitgesproken op 15 februari 2017.