ECLI:NL:RBZWB:2018:1745 - Rechtbank Zeeland-West-Brabant - Ziekenhuis weigert bevalling onder begeleiding eerstelijn...

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK BREDA

Cluster II Handelszaken

Breda

zaaknummer / rolnummer: C/02/342069 / KG ZA 18-125

Vonnis in kort geding van 23 maart 2018

in de zaak van

1.[eiseres sub 1]

wonende te [plaats A] ,

2.
[eiseres sub 2],

wonende te [Plaats B] ,

3. de stichting
STICHTING PROEFPROCESSENFONDS

CLARA WICHMANN,

statutair gevestigd te Amsterdam,

4. de stichting
DE GEBOORTEBEWEGING,

statutair gevestigd te Ede,

eiseressen,

advocaat mr. M.F. van der Mersch te Amsterdam,

tegen

de stichting
STICHTING BRAVIS ZIEKENHUIS,

statutair gevestigd te Roosendaal,

vrijwillig verschenen,

verweerster,

advocaat mr. P. Bergkamp te Nijmegen.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de als conclusie van eis overgelegde dagvaarding met producties 1 t/m 12;
de brieven van mr. Bergkamp van 6 en 7 maart 2018, met producties 1 t/m 8;
de mondelinge behandeling;
de pleitnota van eiseressen;
de pleitnota van verweerster.

2.Het geschil

2.1.

Eiseressen vorderen als voorlopige voorziening:

- verweerster te veroordelen om binnen 24 uur na dit vonnis uitvoering te geven aan de behandelingsovereenkomst die zij met eiseres sub 1 heeft gesloten, althans een nieuwe behandelingsovereenkomst met haar aan te gaan, en haar -onder begeleiding en verantwoordelijkheid van eiseres sub 2- in het Moeder en Kindcentrum (MKC) van het ziekenhuis te laten bevallen en haar keuzes te respecteren;

- verweerster te gebieden om binnen 24 uur na dit vonnis eiseres 2 een kortdurende toelatingsovereenkomst aan te bieden voor de begeleiding van de bevalling van eiseres sub 1 in het MKC van verweerster, althans zodanige voorziening te treffen als de voorzieningenrechter in goede justitie vermeent te behoren

- verweerster te veroordelen in de kosten van deze procedure.

2.2.

Verweerster voert verweer.

2.3.

Op 9 maart 2018 heeft de voorzieningenrechter vanwege de spoedeisendheid een vonnis uitgesproken zonder overwegingen. In dit vonnis worden de overwegingen weergegeven.

3.De beoordeling

3.1.

Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen en de overgelegde producties wordt uitgegaan van de navolgende feiten:

- Eiseres sub 1 ( [eiseres sub 1] ) is 37 weken zwanger van haar tweede kind. Zij is uitgerekend op 24 maart 2018. Omdat haar eerste kind door middel van een keizersnede is geboren heeft [eiseres sub 1] een medische indicatie om in het ziekenhuis te bevallen onder de verantwoordelijkheid van een gynaecoloog.

- Eiseres sub 2 ( [eiseres sub 2] ) is een gekwalificeerde eerstelijns verloskundige met een eigen verloskundepraktijk in [Plaats B] .

- Eiseres sub 3 (Stichting Proefprocessenfonds Clara Wichmann) stelt zich ten doel de emancipatie van vrouwen te bevorderen en hun discriminatie te bestrijden, in het bijzonder door het bevorderen van grensverleggende jurisprudentie. Zij tracht haar doel onder meer te verwezenlijken door het financieel ondersteunen van juridische procedures, alsmede door het bevorderen van publiciteit, in het bijzonder het geven van bekendheid aan de juridische procedures.

-. Eiseres sub 4 (Stichting de Geboortebeweging) heeft ten doel het bevorderen van

de rechten en de belangenbehartiging van cliënten in de Nederlandse geboortezorg. Zij tracht haar doel onder meer te bereiken door informatie te verschaffen aan zwangere vrouwen over hun rechten, op te komen voor vrouwen wier rechten (dreigen te) worden of zijn geschonden en bij te dragen aan participatie in de geboortezorg.

- Verweerster (Bravis) is een ziekenhuis dat is gevestigd in Roosendaal en Bergen op Zoom. In Bergen op Zoom bevindt zich het MKC van het ziekenhuis. In het MKC kunnen zwangere vrouwen poliklinisch onder begeleiding van een verloskundige bevallen (poliklinische bevalling met een plaatsindicatie). Tevens is er een badbevalling mogelijk.

- Coöperatie Qoqon (hierna: Qocon) is een coöperatie bestaande uit een aantal verloskundigenpraktijken, Bravis, de maatschap gynaecologie van het Bravis en een aantal kraamzorginstellingen. Qocon is werkzaam in de regio Roosendaal en Bergen op Zoom en richt zich op integrale geboortezorg. [eiseres sub 2] is geen lid van Qocon.

- [eiseres sub 1] heeft op verwijzing van een eerstelijns verloskundige te Bergen op Zoom op 24 oktober 2017 een gynaecoloog in Bravis geconsulteerd. Tijdens dat consult is besproken dat [eiseres sub 1] tot een zwangerschapsduur van 36 weken onder controle van de eerstelijns verloskundige zou blijven indien de zwangerschap zonder problemen zou verlopen, dat zij vanaf een zwangerschapsduur van 36 weken door de gynaecoloog van Bravis zou worden gecontroleerd en dat deze haar verder zou begeleiden tot het einde van de zwangerschap

- [eiseres sub 1] wil niet onder begeleiding en verantwoordelijkheid van een gynaecoloog bevallen maar onder begeleiding van een eerstelijns verloskundige en zonder continue CTG-registratie. Nadat geen van de verloskundigen binnen Qocon bereid was om medewerking te verlenen aan de wens van [eiseres sub 1] , heeft zij zich in december 2017 gewend tot [eiseres sub 2] .

- Tijdens het consult op 11 januari 2018 heeft [eiseres sub 1] de gynaecoloog op de hoogte gesteld van voormelde wens. De gynaecoloog heeft de risico’s daarvan met [eiseres sub 1] besproken en zij heeft medegedeeld dat zij de wensen van [eiseres sub 1] zou bespreken met haar collegae-gynaecologen, de ziekenhuisjuristen en de Raad van Bestuur en dat vervolgens zou worden besloten of en in hoeverre aan de wensen van [eiseres sub 1] tegemoet zou kunnen worden gekomen.

- Op 22 januari 2018 is aan [eiseres sub 1] en [eiseres sub 2] medegedeeld dat Bravis/de gynaecologen niet bereid is/zijn mee te werken aan de wens van [eiseres sub 1] .

- [eiseres sub 1] heeft op 4 februari 2018 een klacht ingediend bij de klachtencommissie van Bravis.

- [eiseres sub 2] heeft Bravis bij brief van 5 februari 2018 verzocht om met haar een eenmalige of kortdurende toelatingsovereenkomst te sluiten met als reden dat [eiseres sub 1] onder haar medische verantwoordelijkheid in het ziekenhuis kan bevallen. - Bravis heeft dat verzoek bij brief van 14 februari 2018 afgewezen om de navolgende redenen, samengevat:

a het verzoek van [eiseres sub 2] om als eerstelijns verloskundige een eenmalige of kortdurende toelatingsovereenkomst te sluiten voor enkel de begeleiding bij de bevalling van [eiseres sub 1] , staat haaks op het streven van Bravis naar langdurige samenwerkingsafspraken met ketenpartners in de regio, tevens leden van Qocon;

b. Bravis laat alleen eerstelijns verloskundigen toe om in het ziekenhuis poliklinische bevallingen te begeleiden als zij lid zijn van Qocon, binnen welke organisatie gezamenlijke afspraken zijn gemaakt omtrent kwaliteit en veiligheid van geboortezorg en aan welke afspraken alle leden zich dienen te houden;

c. een van de kwaliteitsafspraken binnen Qocon is dat door de betrokken zorgverleners een gezamenlijk patiëntendossier wordt gevoerd. [eiseres sub 2] maakt daarvan geen gebruik. Daarnaast wordt iedere zwangere besproken in een gezamenlijke intakebespreking tussen de eerste en tweede lijn. Ingeval [eiseres sub 1] bij een poliklinische bevalling alsnog verwezen moet worden naar de tweede lijn, kan de kwaliteit en veiligheid van zorg onvoldoende worden gewaarborgd.

d. over de bezwaren a t/m c zou kunnen worden heen gestapt, ware het niet dat vastgesteld is dat [eiseres sub 1] een medische indicatie heeft volgens de landelijk (VIL) en lokaal (Qocon) geldende richtlijnen en dus dient te bevallen onder de medische verantwoordelijkheid van een gynaecoloog.

e. er zouden separate financiële afspraken gemaakt moeten worden.

Bravis heeft [eiseres sub 1] als alternatieven aangeboden de bevalling te laten plaatsvinden in het MKC onder de medische verantwoordelijkheid van een van haar gynaecologen, maar met de begeleiding van een tweedelijnsverloskundige, waarbij [eiseres sub 2] als doula (een bevallingscoach) kan worden betrokken, danwel [eiseres sub 1] te verwijzen naar het AMC (poli op maat).

- [eiseres sub 1] heeft de geboden alternatieven niet geaccepteerd. Bij brief van (hun advocaat) van 26 februari 2018 hebben [eiseres sub 1] en [eiseres sub 2] Bravis een sommatie gezonden. Bravis heeft daar niet aan voldaan.

Ontvankelijkheid eiseressen 3 en 4

3.2.

Anders dan Bravis is de voorzieningenrechter van oordeel dat Stichting Proefprocessenfonds Clara Wichmann en Stichting de Geboortebeweging gelet op hun statutaire doelstellingen ontvankelijk zijn in hun vorderingen.

Standpunt eiseressen

3.3.. Eiseressen ( [eiseres sub 1] c.s.) leggen aan hun vordering ten grondslag dat Bravis jegens [eiseres sub 1] en [eiseres sub 2] onrechtmatig handelt omdat

(1) Bravis de behandelingsovereenkomst met [eiseres sub 1] heeft beëindigd terwijl daarvoor geen gewichtige redenen bestaan, hetgeen in strijd is met artikel 7:460 BW Pro en de richtlijn “Niet aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelings- overeenkomst”;

(2) Bravis weigert een toelatingsovereenkomst te sluiten met [eiseres sub 2] . .

[eiseres sub 1] c.s. voeren daartoe het navolgende aan.

Ad1: [eiseres sub 1] wil, gelet op het feit dat zij een verhoogde kans heeft op een spoedeisende situatie tijdens haar bevalling, in het MKC bevallen. [eiseres sub 1] heeft geen goede herinneringen overgehouden aan haar eerste bevalling en zij wil nu een zo natuur- lijk mogelijke bevalling met zo min mogelijk medische interventies of medische protocollen. Zij heeft voor het Bravis/MKC gekozen omdat er een badbevalling mogelijk is, hetgeen niet het geval is in andere haar woonplaats ( [plaats A] ) omringende ziekenhuizen [eiseres sub 1] wil tijdens de bevalling geen continue CTG- monitoring en zij wil niet geconfronteerd worden met wisselende onbekende personen om haar heen. [eiseres sub 1] wil daarom niet onder begeleiding en verant- woordelijkheid van een gynaecoloog bevallen maar onder begeleiding en ver- antwoordelijkheid van [eiseres sub 2] . Zij wil ook niet dat een gynaecoloog van Bravis zich tijdens de bevalling in de verlosruimte bevindt of zich op de hoogte komt stellen hoe de bevalling verloopt. Zij is bevreesd dat er tijdens de bevalling dan een discussie zal ontstaan tussen de gynaecoloog en [eiseres sub 2] . [eiseres sub 1] heeft er vertrouwen in dat [eiseres sub 2] tijdens de bevalling een goede risico-inschatting kan maken wanneer zij moet worden overgedragen aan een gynaecoloog. Indien er tijdens de bevalling desondanks iets mis zou gaan is het zieken huis noch de individuele gynaecoloog daarvoor verantwoordelijk c.q. aansprakelijk. [eiseres sub 1] is een wilsbekwame goed geïnformeerde patiënte die een bewuste keuze heeft gemaakt en daarin volhardt. Deze wensen zijn niet ongebruikelijk en dienen te worden gerespecteerd. De door Bravis aangeboden alternatieven zijn voor

[eiseres sub 1] geen reële optie.

[eiseres sub 1] c.s. stellen dat [eiseres sub 1] het recht heeft om af te zien van bepaalde onderdelen van de zorg die haar worden geadviseerd door een zorgverlener.

Op grond van artikel 7:450 BW Pro is voor elke verrichting ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst toestemming van de patiënt nodig. De richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep die Bravis bij de uitvoering van de behande-

lings overeenkomst op grond van de professionele standaard in acht dient te nemen (het Verloskundig Vademecum 2003) zijn een leidraad voor het verlenen van verantwoorde zorg, en daarvan kan (soms moet) in individuele gevallen worden afgeweken. [eiseres sub 1] c.s wijzen in dit verband op artikel 2 van Pro de Wet kwaliteit klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) waarin is bepaald dat Bravis goede zorg dient te verlenen, waarbij de afstemming op de reële behoefte van de patiënt van belang is. Tevens wijzen zij erop dat in de richtlijn van NVOG (de beroeps- vereniging voor gynaecologen) “Intrapartum foetale bewaking à terme” (waarin aanbevelingen zijn opgenomen met betrekking tot CTG-bewaking) is vermeld dat de NVOG richtlijnen een adviserend karakter hebben en dat een gynaecoloog daarvan beargumenteerd kan afwijken wanneer concrete om- standigheden dat noodzakelijk maken, hetgeen onder meer het geval kan zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. [eiseres sub 1] c.s. wijzen voorts op de “Zorgstandaard Integrale Geboortezorg” waarin is bepaald dat de integrale geboortezorg zo dient te worden georganiseerd dat een zwangere keuzemogelijk- heden heeft en houdt om haar belang en dat van haar (ongeboren) kind te behartigen, ongeacht welke lokale afspraken er in een bepaald geografisch gebied worden gemaakt en dat de zwangere in de gelegenheid blijft zelf een verloskundig verlener en bijvoorbeeld een bevallingslocatie of een kraamorganisatie te kiezen. Bij wensen die afwijken van de richtlijnen en standaarden vindt overleg plaats tussen de betrokken zorgverleners en de zwangere hoe zo goed mogelijk aan deze wensen tegemoet kan worden gekomen, maar uiteindelijk beslist de zwangere zelf (keuzevrijheid).

Ten slotte wijst [eiseres sub 1] op de “Leidraad Verloskundige zorg buiten de richtlijnen” die de KNOV (de beroepsorganisatie van de verloskundigen) tezamen met de NVOG in 2015 specifiek voor dit soort situaties heeft opgesteld en die derhalve zwaarder dient te wegen dan de overige richtlijnen van de NVOG, meer in het bijzonder het Verloskundig Vademecum 2003. Volgens [eiseres sub 1] c.s. handelt Bravis in strijd met voormelde richtlijnen door de weigering van [eiseres sub 1] toestemming te geven voor een medische behandeling niet te respecteren.

[eiseres sub 1] c.s. benadrukken dat de vrijheid om een medische behandeling te onder- gaan of te weigeren wezenlijk is in het licht van de beginselen van zelfbeschikking (artikel 1 Grondwet Pro) en persoonlijke autonomie (artikel 10 Grondwet Pro en artikel 8 EVRM Pro) en dat Bravis daarop inbreuk maakt. De professionele autonomie van de arts strekt niet zo ver dat, gelet op dit zelfbeschikkingsrecht, de patiënt in een onmogelijke en potentieel onveilige situatie wordt gebracht. Het alternatief voor [eiseres sub 1] is immers dat zij thuis bevalt danwel in een ziekenhuis ver buiten haar regio. Als de rechten van zwangere vrouwen niet worden gerespecteerd zullen zij niet meer naar het ziekenhuis gaan maar zorg gaan mijden.

Ad 2: [eiseres sub 1] c.s. stellen dat [eiseres sub 2] een gekwalificeerde verloskundige is en dat Bravis haar belemmert om haar werkzaamheden in het ziekenhuis uit te oefenen. Bravis schermt feitelijk de markt af voor verloskundigen die geen lid zijn van Qocon. Door deze handelwijze belemmert Bravis de keuzevrijheid van [eiseres sub 1] , zonder dat daarvoor zorginhoudelijke of anderszins objectieve redenen zijn. Een
gezamenlijk patiëntendossier en gezamenlijke intakebesprekingen zijn immers niet noodzakelijk om goede zorg te verlenen en met de betrokken gynaecologen van Bravis heeft reeds overleg plaatsgevonden. Voor de bevalling kunnen in goed overleg verdere afspraken worden gemaakt en kan alle benodigde informatie (ten behoeve van een eventuele overdracht in geval van een spoedsituatie) worden uitgewisseld. Bravis maakt misbruik van haar machtspositie dan wel heeft zij een exclusiviteitsafspraak gemaakt die mededingingsbeperkend is. Daardoor handelt zij in strijd met het kartelverbod van artikel 6 Mededingingswet Pro, dan wel anderszins onrechtmatig. Het feit dat de wensen van [eiseres sub 1] volgens Bravis niet binnen

de richtlijnen en protocollen passen is geen gegronde reden om een toelatings- overeenkomst te weigeren. Ten slotte kunnen financiële argumenten geen belemmering vormen voor het sluiten van een toelatingsovereenkomst met [eiseres sub 2] .

Standpunt verweerster.

3.4.

Bravis heeft het navolgende verweer gevoerd.

Ad 1: Bravis heeft de behandelingsovereenkomst met [eiseres sub 1] niet beëindigd. Ze heeft [eiseres sub 1] herhaaldelijk laten weten dat zij van harte welkom is om in het ziekenhuis te bevallen, mits onder begeleiding van een gynaecoloog, en dat geldt nog steeds. Zulks is met [eiseres sub 1] besproken in het consult van 24 oktober 2017 en [eiseres sub 1] is toen daarmee akkoord gegaan. [eiseres sub 1] heeft daarna pas aangegeven dat zij dat niet (meer) wil. Dat [eiseres sub 1] zelfbeschikkingsrecht en persoonlijke autonomie toekomt spreekt voor zich en staat wat Bravis betreft ook niet ter discussie. Daar staat echter tegenover de professionele autonomie van de gynaecologen van het Bravis en de contractsvrijheid van het ziekenhuis. Als de persoonlijke autonomie van de patiënt botst met de professionele autonomie van de arts, dan prevaleert de professionele autonomie van de arts. Een arts kan nooit worden gedwongen om mee te werken aan een behandeling die naar zijn of haar oordeel geen goede verantwoorde uitoefening van de geneeskunde is. Als zij daaraan wel zouden meewerken dan zouden zij zelfs mogelijk tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

[eiseres sub 1] heeft een medische indicatie om in het ziekenhuis te bevallen onder de verantwoordelijkheid van een gynaecoloog in verband met een eerdere keizer- snede. Daar komt bij dat de gynaecologen hebben vastgesteld dat de placenta dicht bij het litteken van de keizersnede ligt. Daardoor wordt het risico op hevig bloedverlies tijdens de bevalling vergroot en is er dus een groter risico op com- plicaties tijdens de bevalling. Er is sprake van een hoog risicozwangerschap. Ingevolge artikel 7:453 BW Pro moet de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de voor deze geldende professionele standaard van goede geboortezorg in acht nemen. Deze is vastgelegd in het “Verloskundig Vademecum” dat is aanvaard door de KNOV, de NVOG en de Landelijke Huisartsen Vereniging. Aan de leden van deze beroepsverenigingen is verzocht om de Verloskundige Indicatielijst (VIL) als zwaarwegend advies te gebruiken bij de individuele verloskundige hulpverlening en bij de samenwerking met de andere zorgverleners die bij de verloskunde betrokken zijn. Volgens de in Nederland algemeen aanvaarde richtlijnen dient [eiseres sub 1] gelet op het hoge risicofactor in het ziekenhuis te bevallen onder begeleiding van een gynaecoloog. De begeleiding van de bevalling door [eiseres sub 2] is daarmee in strijd en is onverantwoord en onveilig. De kans bestaat dat indien de bevalling onder begeleiding van [eiseres sub 2] plaatsvindt zonder continue CTG- monitoring, de gynaecologen (veel) te laat worden geconsulteerd als er com- plicaties ontstaan. Moeder en kind worden totaal onnodig aan aanzienlijke risico’s blootgesteld. Van Bravis kan niet worden verlangd dat binnen haar muren zorg wordt verleend die in strijd is met de professionele standaard van goede geboortezorg en zij kan daarvoor ook geen aansprakelijkheid dragen. Afwijking van richtlijnen, standaarden en protocollen door arts of verloskundige is slechts toegestaan en aanvaardbaar als dit in het belang van goede patiëntenzorg wenselijk is. Dat is ten aanzien van [eiseres sub 1] niet aan de orde; bij haar is gelet op het hoog risicofactor juist een nauwkeurige naleving in het belang van een goede patiëntenzorg. [eiseres sub 2] heeft als verloskundige de taak om [eiseres sub 1] ervan te overtuigen dat zij onder begeleiding van een gynaecoloog dient te bevallen en dat het niet verantwoord is dat zij (eerstelijnsverloskundige) deze bevalling doet. Een arts en een verloskundige zijn niet alleen gerechtigd maar zelfs verplicht om te weigeren de wens van een patiënt te honoreren als uitvoering daarvan zou betekenen dat in strijd met de professionele standaard wordt gehandeld. Uit niets blijkt dat [eiseres sub 2] heeft gedaan wat redelijkerwijs mogelijk is om [eiseres sub 1] ervan te overtuigen dat het onverantwoord is om op de door haar gewenste wijze te bevallen.

Ad 2: Bravis beroept zich op het beginsel van contractsvrijheid. Zij hanteert een standaard-toelatings-overeenkomst die is gebaseerd op het NVZ-KNOV-model. Deze wordt door haar gesloten met alle eerstelijns verloskundigen die daarvoor gekwalificeerd zijn en aan haar verzoeken om een toelatingsovereenkomst te sluiten. Bravis beoordeelt elk verzoek op zichzelf. Lidmaatschap van Qocon is geen voorwaarde om een toelatingsovereenkomst te sluiten; het lidmaatschap waarborgt dat de verloskundige voldoet aan de kwaliteits- en veiligheidseisen die zij aan een toelating stelt. Als een verloskundige toegelaten wil worden die geen lid is van Qocon, zal Bravis verifiëren of deze verloskundige aan de door haar gewenste kwaliteits- en veiligheidseisen voldoet. Het staat Bravis vrij om in de toelatingsovereenkomst specifieke bepalingen op te nemen, waaronder de verplichting van een verloskundige dat deze zich dient te houden aan de algemeen aanvaardbare standaard. Aangezien [eiseres sub 2] daaraan niet wil voldoen heeft Bravis het recht om te weigeren met haar een toelatingsovereenkomst te sluiten.

Daarnaast voert Bravis nog aan dat [eiseres sub 2] niet op de hoogte is van de werkwijze in het MKC en de protocollen die binnen het MKC/Bravis gelden. Verloskundigen die tot Bravis worden toegelaten krijgen eerst een scholing op locatie om hen bekend en vertrouwd te maken met alle procedures. Zij krijgen uitleg over de hulpmiddelen en materialen waarover het MKC beschikt en over de precieze locatie daarvan. In een noodsituatie moeten zij op de hoogte zijn hoe de overdracht van de patiënt aan de gynaecoloog dient plaats te vinden en wie zij waarvoor moet benaderen. Bovendien moeten zij op de hoogte zijn van de opvangprocedure van een slecht neonaat. Het is onmogelijk om [eiseres sub 2] in de korte tijd die nog resteert tot de bevalling van [eiseres sub 1] vertrouwd te maken met alle in het MKC geldende procedures.

Ten slotte stelt Bravis dat zij vreest in aansprakelijkheidsdiscussies verzeild te geraken.

Overwegingen voorzieningenrechter

vordering 1

3.5.

[eiseres sub 1] heeft in verband met haar zwangerschap de gynaecologen van Bravis geconsulteerd. Zij is door de behandelend gynaecoloog onderzocht en deze heeft haar geadviseerd. Nu [eiseres sub 1] zich tot een aan Bravis verbonden hulpverlener heeft gericht met een concrete hulpvraag, gericht op haar gezondheidssituatie, en de hulpverlener daarop is ingegaan, is aldus sprake van een behandelings- overeenkomst tussen [eiseres sub 1] en Bravis. Bravis heeft aangevoerd dat zij de behandelingsovereenkomst niet heeft beëindigd. [eiseres sub 1] heeft niet feitelijk onderbouwd dat Bravis de behandelingsovereenkomst heeft beëindigd. Dat de behandelingsovereenkomst is beëindigd door Bravis is aldus niet aannemelijk geworden. Voor zover vordering 1 ziet op het aangaan van een nieuwe behandelingsovereenkomst, is deze dan ook niet toewijsbaar.

De voorzieningenrechter zal vervolgens beoordelen of Bravis gehouden is uitvoering te geven aan de behandelingsovereenkomst op de door [eiseres sub 1] c.s. gevorderde wijze.

3.6.

De behandelend gynaecoloog van Bravis heeft [eiseres sub 1] verdere controle door de gynaecoloog vanaf week 36 geadviseerd, alsmede een klinische bevalling onder leiding en verantwoordelijkheid van de gynaecoloog, dit vanwege een eerdere keizersnede en de plaats van de placenta nabij het litteken, elkaar versterkende risicofactoren. Daarbij is tevens permanente CTG-bewaking aanbevolen. [eiseres sub 1] wenst een poliklinische bevalling door en onder leiding van [eiseres sub 2] , zonder CTG bewaking. De bevalling dient volgens [eiseres sub 1] wel in Bravis plaats te vinden voor het geval zich complicaties voordoen.

3.7.

[eiseres sub 1] heeft, zoals Bravis ook erkent, een zelfbeschikkingsrecht als opgenomen in onder andere artikel 7:450 lid 1 BW Pro. Zij heeft het recht de adviezen van Bravis niet op te volgen. [eiseres sub 1] plaatst het geschil in de sleutel van haar niet betwiste
zelfbeschikkingsrecht, op grond waarvan zij ook het recht heeft af te zien van een aantal onderdelen van de door Bravis voorgestelde begeleiding van de bevalling. Het gevolg van de uitoefening van dit aan [eiseres sub 1] toekomende recht, op de wijze waarop zij dit in de onderhavige omstandigheden doet, is echter dat zij daarmee een wezenlijk andere wijze van begeleiding van de bevalling wenst -namelijk een poliklinische bevalling onder leiding van een door haar uitgekozen, niet aan Bravis verbonden verloskundige zonder continue CTG-bewaking- dan Bravis aan haar heeft geadviseerd en Bravis als behandeling, ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst, aanbiedt namelijk een tweedelijnsbevalling onder leiding van een gynaecoloog met continue CTG-bewaking.

3.8.

De vraag die dan ook aan de orde is of Bravis gehouden is haar medewerking te verlenen aan een andere behandeling dan zij aangewezen acht, meer in het bijzonder de door [eiseres sub 1] gewenste behandeling in plaats van de door Bravis geadviseerde behandeling.

3.9.

Ook de meer beperkte wensen van [eiseres sub 1] aan het adres van Bravis ten aanzien van de bevalling betreffen handelingen ter uitvoering van een behandelings-overeenkomst. Dit volgt uit het bepaalde in artikel 7:446 lid 3 BW Pro, waarin is bepaald dat tot de behandelingen uit hoofde van de behandelingsovereenkomst (waaronder het verlenen van verloskundige bijstand) mede worden gerekend het in het kader daarvan verplegen en verzorgen van de patiënt en het overigens recht-streeks ten behoeve van de patiënt voorzien in de materiële omstandigheden waaronder die handelingen kunnen worden verricht. In artikel 7:462 BW Pro is voorts bepaald dat indien ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat bij deze overeenkomst geen partij is, het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk is, als ware het zelf bij de overeenkomst partij. Op grond van het bepaalde in artikel 7:463 BW Pro kan de aansprakelijkheid van een hulpverlener of in geval bedoeld in artikel 7:462 BW Pro, van het ziekenhuis, niet worden beperkt of uitgesloten. Deze bepalingen zijn van dwingend recht. Het standpunt van [eiseres sub 1] en [eiseres sub 2] dat in geval van een bevalling onder begeleiding van [eiseres sub 2] alleen laatstgenoemde aansprakelijk is, is derhalve niet juist.

3.10.

Ingevolge artikel 7:453 BW Pro dient de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij te handelen in overeen-stemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor deze hulpverleners geldende professionele standaard. Deze verplichting leidt tot een zekere professionele autonomie van de hulpverlener. Deze professionele autonomie brengt met zich mee dat voor toewijzing van het gevorderde slechts plaats is indien [eiseres sub 1] c.s. aannemelijk maakt dat weigering van de verlangde behandeling strijdig is met de medisch-professionele standaard en dat een redelijk handelend hulpverlener in redelijkheid niet tot die weigering had kunnen komen (zie Gerechtshof Arnhem 24 mei 2011 ECLI:N:2011:BQ6277).

De professionele standaard ten aanzien van verloskunde is onder meer neergelegd in het Verloskundig Vademecum, de NVOG-richtlijn “Zwangerschap en bevalling na een voorgaande sectio caesarea” en de leidraad “Leidraad Verloskundige zorg buiten de richtlijnen”.

3.11.

Door Bravis is voldoende gesteld - en door [eiseres sub 1] c.s. onvoldoende, althans onvoldoende gemotiveerd betwist - dat vanwege de bij [eiseres sub 1] bestaande risicofactoren medisch gezien op grond van het Verloskundig Vademecum en de NVOG-Richtlijn “Zwangerschap en bevalling na een voorgaande sectio caesarea”) klinische bevalling en geen poliklinische behandeling geïndiceerd is. Dit recht- vaardigt in beginsel in voldoende mate de keuze van Bravis om geen poliklinische bevalling aan te bieden.

3.12.

In het Verloskundig Vademecum is voorts opgenomen dat in het algemeen geldt dat een cliënte een arts of verloskundige niet kan verplichten te handelen in afwijking van de professionele standaard en dat een verloskundige niet behoort te voldoen aan het verzoek van een cliënte om haar hoog risico-zwangerschap te begeleiden. Indien een eerstelijnsverloskundige van dit uitgangspunt meent af te kunnen wijken, bijvoorbeeld in het belang van de cliënte, dan zal zij dat goed moeten kunnen motiveren.

Naar het oordeel van de voorzieningenrechter volgt uit de leidraad “Leidraad Verloskundige zorg buiten de richtlijnen” evenmin dat de zorgverlener dient te doen wat de cliënt wenst. Geadviseerd wordt immers duidelijk de grenzen aan te geven aan wat wel of niet kan en, indien een zwangere persisteert in een wens die men niet kan ondersteunen een goed vangnet te bespreken.

De leidraad onderscheidt overigens een aantal “kernboodschappen”: overleg, het aanbieden van alternatieven, het raadplegen van een andere zorgverlener en de mededeling dat de patiënt welkom blijft.

Tot februari 2018 heeft overleg plaatsgevonden tussen de gynaecologen en [eiseres sub 1] ; dit heeft evenwel niet tot overeenstemming geleid. Door de gynaecologe/ Bravis zijn aan [eiseres sub 1] diverse alternatieven geboden, waaronder het toelaten van [eiseres sub 2] tijdens de bevalling als doela. Ook bij de behandeling ter zitting heeft Bravis [eiseres sub 1] nog alternatieven aangeboden. Bravis heeft onweersproken gesteld dat zij de casus van [eiseres sub 1] (anoniem) heeft besproken met het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam, Deze zou haar hebben medegedeeld dat een dergelijke door [eiseres sub 1] gewenste bevalling binnen haar muren niet zou worden toegestaan en haar hebben geadviseerd om niet aan de door [eiseres sub 1] gewenste bevalling mee te werken. Bravis heeft aan [eiseres sub 1] medegedeeld dat zij welkom blijft in het ziekenhuis om daar te bevallen.

In het licht van het voorafgaande heeft [eiseres sub 1] niet aannemelijk gemaakt dat Bravis zich niet aan de leidraad heeft gehouden.

3.13.

[eiseres sub 1] heeft gelet op het voorgaande niet aannemelijk gemaakt dat de weigering van Bravis van de verlangde behandeling strijdig is met de medisch-professionele standaard en dat een zorgvuldig handelend zorgverlener in redelijkheid niet tot die weigering heeft kunnen komen. Ook hetgeen overigens is gesteld door [eiseres sub 1] biedt geen aanknopingspunt dat Bravis onder deze omstandigheden gehouden is haar medewerking te verlenen aan een poliklinische bevalling van [eiseres sub 1] op de door haar gewenste wijze.

3.14.

Dit alles leidt tot de slotsom dat Bravis niet gehouden is uitvoering te geven aan de behandelingsovereenkomst in de zin als gevorderd door [eiseres sub 1] . Van onrechtmatig handelen van Bravis onder deze omstandigheden evenmin sprake. Zoals hierna zal worden overwogen is Bravis ook niet gehouden een overeenkomst met [eiseres sub 2] te sluiten, zodat ook om deze reden dat de vordering onder 1 niet toegewezen kan worden.

3.15.

Voor zover vordering 1 erop ziet Bravis te veroordelen om de keuzes van [eiseres sub 1] te respecteren, wordt deze als zijnde te onbepaald afgewezen. Dit geldt eveneens ten aanzien van de vordering een zodanige voorziening te treffen als de voorzieningenrechter in goede justitie vermeent te behoren.

vordering 2

3.16.

De voorzieningenrechter overweegt dat het Bravis vrij staat beleid te voeren ten aanzien van de wijze waarop zij de verloskunde in haar ziekenhuis vorm wil geven. In het kader van dat beleid is Bravis gerechtigd te bepalen met welke zorgverleners zij overeenkomsten wenst te sluiten en welke afspraken zij met deze zorgverleners wenst te maken.

Bravis heeft aangegeven dat zij zich voor wat betreft de inhoud van de te maken afspraken bedient van een standaard toelatingsovereenkomst, welke is gebaseerd op het NVZ-KNOV-model.

In de standaard toelatingsovereenkomst is in artikel 2.1. opgenomen dat de verloskundige zich verplicht om onder haar persoonlijke verantwoordelijkheid bevallingen in het MKC/Ziekenhuis te verrichten in die situaties waarin geen sprake is van een medische indicatie en een normaal verloop van de bevalling te verwachten is. In artikel 2.3. van de standaard toelatingsovereenkomst verplicht de verloskundige zich om de geldende wet- en regelgeving in acht te nemen en na te komen, waaronder de regionaal geldende zorgpaden en protocollen van het verloskundig samenwerkingsverband, de in het ziekenhuis geldende procedures voor en afspraken over het verlenen van verloskundige hulp en de verloskundige indicatielijst van het meest recente Verloskundig Vademecum. Al deze regelingen maken deel uit van de toelatingsovereenkomst.

Naar het oordeel van de voorzieningenrechter is Bravis gerechtigd deze bepalingen in de door haar gehanteerde toelatingsovereenkomst op te nemen. Ook is Bravis gerechtigd te streven naar langdurige samenwerkingsafspraken, mede gelet op de als gevolg van die keuze verwachte gunstige invloed op de kwaliteit van de zorg. Bravis is dan ook niet verplicht [eiseres sub 2] een overeenkomst aan te bieden en zulks temeer niet nu de kennelijk gewenste kortdurende overeenkomst met het oog op een door Bravis niet gewenste poliklinische bevalling van [eiseres sub 1] in strijd is met het beleid van Bravis en strijd zou opleveren met de contractuele bepalingen in de door Bravis gehanteerde standaard toelatingsovereenkomst.

3.17.

Ten aanzien van het beroep op schending van het kartelverbod als neergelegd in artikel 6 Mededingingswet Pro overweegt de voorzieningenrechter dat de binnen Qocon gemaakte afspraken en de tussen Bravis en Qocon gemaakte afspraken noch het samenspel van deze afspraken er toe strekken de mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan te verhinderen, te beperken of te vervalsen. Het samenstel van afspraken is gelet op de inhoud van de afspraken onmiskenbaar gericht op de kwaliteit van de zorg, onder meer door het waarborgen van het nakomen van protocollen en het opdoen van kennis en ervaring met de poliklinische verloskunde bij Bravis. Dat het samenstel van afspraken de strekking heeft bepaalde verloskundigen of bepaalde zorg uit te sluiten volgt niet uit de overgelegde afspraken. De enkele omstandigheid dat door Bravis onder bepaalde medische omstandigheden bepaalde zorg niet wordt aangeboden en die zorg dan niet beschikbaar is in Bravis, brengt nog geen beperking van mededinging met zich mee. Bravis heeft in dit verband voorts onweersproken aangevoerd dat zij geen enkele eerstelijns verloskundige zal toestaan de bevalling te begeleiden op de door [eiseres sub 1] voorgestane wijze zodat ook op die grond geen sprake is van verhinderen, beperken of te vervalsen van de mededinging.

Dat naar haar uitwerking het samenspel van afspraken een beperking van de mededinging met zich meebrengt is in het licht van de overwegingen in het arrest van de Hoge Raad van 21 december 2012 (ECLI:NL:2012:BX0345) onvoldoende onderbouwd gesteld in het licht van het verweer van Bravis.

3.18.

Ten slotte overweegt de voorzieningenrechter dat er voor Bravis ook geen verplichting is om met [eiseres sub 2] een toelatingsovereenkomst te sluiten teneinde aan de wensen van [eiseres sub 1] te kunnen voldoen. In zijn algemeenheid geldt dat de vrijheid van een patiënt om bepaalde handelingen niet toe te staan, nog niet met zich brengt dat het ziekenhuis verplicht is om met een zorgverlener, waarmee zij geen overeenkomst heeft, een toelatingsovereenkomst aan te gaan. Voorts geldt dat nu Bravis naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet gehouden is aan [eiseres sub 1] de door haar gewenste behandeling aan te bieden, dit ook daarom geen reden kan vormen Bravis te verplichten een overeenkomst aan [eiseres sub 2] aan te bieden. Tenslotte staat de omstandigheid dat [eiseres sub 2] zich niet heeft uitgelaten over de door haar gewenste inhoud van de overeenkomst, toewijzing van de vordering in de weg.

3.19.

Dit alles leidt ertoe dat vordering 2 evenmin toewijsbaar is.

4.De beslissing

De voorzieningenrechter:

Als reeds uitgesproken bij vonnis van 9 maart 2018.

Dit vonnis is gewezen door mr. Van den Heuvel, voorzieningenrechter, en in het openbaar uitgesproken op 23 maart 2018 in tegenwoordigheid van mr. Van de Kar, griffier.