Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Bestuursrecht
zaaknummer: BRE 17/3646 WLZ
uitspraak van 29 januari 2018 van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[naam eiseres], te [woonplaats], eiseres,
gemachtigde: mr. J. Nederlof,
en
VGZ Zorgkantoor B.V., verweerder.
Procesverloop
Eiseres heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 6 april 2017 (bestreden besluit) van het VGZ inzake de afkeuring van twee zorgverleners.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden in Breda op 21 december 2017. Eiseres is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde en [naam zorgverlener1]. Het VGZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.M.B. van Gils en mr. P. van Berkel.
Overwegingen
1. Op grond van de stukken en de behandeling ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Eiseres ontvangt een persoonsgebonden budget (pgb). Het VGZ heeft aanleiding gezien om een onderzoek in te stellen naar de verleende zorg. Dit onderzoek heeft bestaan uit het opvragen van diverse stukken en het opvragen van urendeclaraties. Tevens heeft er een gesprek tijdens een huisbezoek met eiseres plaatsgevonden.
Uit de resultaten van het verrichte onderzoek heeft het VGZ de conclusie getrokken dat op basis van de overgelegde stukken en het gesprek dat met eiseres heeft plaatsgevonden niet nagegaan kan worden welke uren terecht en onterecht zijn gefactureerd.
Bij brief van 17 november 2016 heeft het VGZ aan eiseres meegedeeld dat de zorgverleners [naam zorgverlener2] en [naam zorgverlener1] per 1 december 2016 worden afgekeurd. Eiseres heeft bezwaar gemaakt tegen deze brief.
Bij bestreden besluit is het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
2. Eiseres heeft in beroep, zakelijk weergegeven aangevoerd dat de beslissing op onjuiste gronden dan wel na onzorgvuldig onderzoek is genomen. Eiseres is van mening dat de beslissing niet gebaseerd mag worden op geloofwaardigheid, maar uitsluitend op objectieve gegevens. Er is sprake van strijd met de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Eiseres heeft verzocht om schadevergoeding.
3. In artikel 5:16, tweede lid, van de Regeling Langdurige Zorg is bepaald dat door het zorgkantoor de goedkeuring slechts kan worden gegeven, indien:
a. de zorgovereenkomst voldoet aan de eisen, bedoeld in het eerste lid,
b. uit de omschrijving van de wijze waarop de zorgverlener voorziet in de behoefte aan zorg van de verzekerde, blijkt dat de overeenkomst strekt tot de inkoop van persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, huishoudelijke hulp en vervoer naar een plaats waar de verzekerde gedurende een dagdeel begeleiding of behandeling ontvangt, of tot inkoop van logeeropvang, en
c. de overeenkomst betrekking heeft op de kosten van zorginfrastructuur zoals bedoeld in artikel 5.17, eerste lid, onderdeel b.
4. De rechtbank ziet zich ambtshalve voor de vraag gesteld of de brief van 17 november 2016 kan worden aangemerkt als een besluit. Ingevolge artikel 1:3, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) wordt onder een besluit verstaan een schriftelijke beslissing van een bestuursorgaan, inhoudende een publiekrechtelijke rechtshandeling. Met het begrip rechtshandeling wordt een handeling bedoeld die is gericht op (extern) rechtsgevolg. Het moet gaan om rechtsgevolgen die ontstaan in de verhouding tussen het bestuursorgaan en één of meer anderen.
De rechtbank stelt vast dat met de brief van 17 november 2016 het recht op pgb niet is ingetrokken. Dit is ook niet in geschil. Het VGZ heeft met deze brief uitsluitend mededeling gedaan dat twee zorgverleners voor de toekomst worden afgekeurd. Ter zitting heeft het VGZ gesteld dat de grondslag hiervoor gelegen is in artikel 5:16, tweede lid, van de Regeling Langdurige Zorg.
In artikel 5:16, tweede lid, van de Regeling is bepaald aan welke voorwaarden een zorgovereenkomst moet voldoen en wanneer het zorgkantoor goedkeuring verleend aan deze overeenkomst. In dit artikel is echter geen rechtsgevolg opgenomen dat intreedt als een eerder gegeven goedkeuring komt te vervallen. Ter zitting heeft de gemachtigde van het VGZ in dit kader gesteld dat eiseres geen rekening meer kan insturen aan de Sociale Verzekeringsbank voor deze zorgverleners. Het eerder toegekende pgb zou dan niet betaalbaar worden gesteld. Eiseres heeft ter zitting aangegeven dat de zorg na de afkeuring is doorgegaan, maar zij geen declaraties meer heeft ingestuurd naar de Sociale Verzekeringsbank. De rechtbank stelt vast dat aldus (nog) geen sprake is van een situatie dat betaling uit het pgb geweigerd of opgeschort wordt op één van de gronden van artikel 5.23 van de Regeling.
Nu het pgb niet is ingetrokken en van een weigering of opschorting van betaling, zoals hiervoor genoemd, evenmin sprake is, is de rechtbank van oordeel dat de enkele vaststelling dat twee zorgverleners worden afgekeurd niet op rechtsgevolg gericht is. Deze afkeuring kan echter wel van invloed zijn op nadere besluitvorming over het pgb van eiseres. De rechtbank is van oordeel dat, nu het VGZ zonder voorbehoud de zorgverleners heeft afgekeurd, er sprake is van een bestuurlijk rechtsoordeel. De rechtbank is verder van oordeel dat het voor eiseres onevenredig bezwaarlijk is om een besluit over haar pgb af te wachten of uit te lokken, voordat zij getoetst kan krijgen of de zorgverleners op goede gronden zijn afgekeurd. De rechtbank acht het niet redelijk om dit, gelet op het tijdsbestek dat daarmee gemoeid is, van eiseres te verlangen. De rechtbank zal het rechtsoordeel van het VGZ zoals opgenomen in de brief van 17 november 2016 daarom gelijkstellen aan een besluit.
5. In geschil is of het VGZ op goede gronden de zorgverleners [naam zorgverlener1] en [naam zorgverlener2] heeft afgekeurd.
5.1
Aan de afkeuring van [naam zorgverlener1] heeft het VGZ ten grondslag gelegd dat er sprake is van een overlap aan uren met de zorg verleend door [naam zorgverlener2] zoals dit blijkt uit de declaraties. Tevens vindt het VGZ het niet geloofwaardig dat [naam zorgverlener1] deze zorg heeft verleend van 18.00 tot 24.00 uur. Met name het late tijdstip wordt ongeloofwaardig gevonden, maar ook dat deze zorg wordt verleend op dagen dat eiseres ook naar de dagbesteding is geweest. Hierdoor zou ze op een dag 14 uur begeleiding krijgen.
Voor wat betreft de overlap van uren, stelt de rechtbank vast dat er sprake was van overlap met de uren opgenomen in de zorgovereenkomst van [naam zorgverlener1] en de gedeclareerde uren van [naam zorgverlener2]. Nadat eiseres geconfronteerd werd met deze overlap is er een nieuwe zorgovereenkomst opgesteld en is er een overzicht gegeven van de door [naam zorgverlener1] gewerkte uren.
Met de nieuwe zorgovereenkomst en het overzicht van gewerkte uren, is er geen sprake meer van overlap in uren. Wel is te zien dat er op de dagen dat eiseres naar de dagbesteding gaat, er ook individuele begeleiding wordt gegeven van 18.00 uur tot 24.00 uur door [naam zorgverlener1].
Ter zitting heeft [naam zorgverlener1] gesteld dat hij een wisselend aantal uren zorg verleend aan eiseres en dat hij niet van 18.00 uur tot 24.00 uur bij eiseres is. Hij gaat in de avond misschien 1 uur, maar zeker niet tot 24.00 uur. Verder heeft [naam zorgverlener1] gesteld dat hij het overzicht aan gewerkte uren niet heeft opgesteld.
De rechtbank stelt vast dat de gewijzigde zorgovereenkomst die is overgelegd naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek, door [naam zorgverlener1] is ondertekend. In die zorgovereenkomst is opgenomen dat hij op de maandagen en dinsdagen van 18:00 uur tot 24.00 uur zorg verleend aan eiseres. Niet betwist is dat het urenoverzicht namens eiseres is ingediend. Los van de vraag wie dit overzicht van gewerkte uren heeft opgemaakt, blijkt uit dit overzicht dat de vermelde uren overeen komen met die uit de zorgovereenkomst. Overigens is ook in het bezwaarschrift van 28 december 2016 gesteld dat [naam zorgverlener1] zorg verleend op de maandag en dinsdag van 18.00 tot 0.00 uur.
Nu ter zitting door de zorgverlener zelf is ontkend dat er op deze uren zorg is geleverd, is de rechtbank van oordeel dat het zorgkantoor op goede gronden heeft gesteld dat de gewerkte uren niet te controleren zijn. Dit klemt te meer nu eiseres, nadat een overlap in uren werd geconstateerd, in de gelegenheid is gesteld om daar een verklaring voor te geven en een nieuwe zorgovereenkomst in te brengen. Nu ook, na deze herstelmogelijkheid, de zorgovereenkomst nog steeds niet in overeenstemming is met de daadwerkelijk verleende zorg, is de rechtbank van oordeel dat het VGZ [naam zorgverlener1] als zorgverlener heeft mogen afkeuren.
De stelling van eiseres dat in de zorgovereenkomst is opgenomen dat in onderling overleg afgeweken kan worden van afgesproken werktijden, maakt het voorgaande niet anders. Deze bepaling kan niet een situatie rechtvaardigen waarin uren zodanig structureel afwijken van de in de zorgovereenkomst opgenomen uren, dat controle daarop niet meer mogelijk is.
5.2
Aan de afkeuring van de zorgverlener [naam zorgverlener2] heeft het VGZ ten grondslag gelegd dat er sprake is van een overlap aan uren met de zorg verleend door [naam zorgverlener1] en dat er ook individuele begeleiding wordt gedeclareerd terwijl eiseres alleen naar de dagbesteding gaat. Verder is in het bestreden besluit opgenomen dat er activiteiten worden verricht die niet betaald mogen worden uit het budget.
Met betrekking tot de overlap van uren is de rechtbank van oordeel dat dit niet kan worden tegengeworpen aan [naam zorgverlener2]. Zoals hiervoor onder 5.1 is overwogen, is de opgave van zorguren verleend door [naam zorgverlener1], nadat eiseres geconfronteerd werd met een overlap aan uren, gewijzigd. [naam zorgverlener2] is bij zijn eerdere opgave van geleverde zorg gebleven. Naar het oordeel van de rechtbank kan daarom niet met recht gesteld worden dat de eerdere overlap van uren aan [naam zorgverlener2] te wijten is.
Inzake de declaratie van individuele begeleiding merkt de rechtbank het volgende op. In de zorgovereenkomst is opgenomen dat eiseres begeleiding groep, begeleiding individueel en persoonlijke verzorging krijgt. In de zorgafspraken is die zorg uitgesplitst. Bij begeleiding individueel staat dat het gaat om administratie bijhouden, individuele gesprekken voeren en ondersteuning om gedragsproblemen te verminderen en vaardigheden, zoals rekenen en schrijven, oefenen.
Tijdens het huisbezoek op 18 augustus 2016 is gesteld dat eiseres niet iedere keer naar de dagbesteding gaat en dat het een beetje een losse afspraak was. Eiseres gaat gemiddeld drie keer en bekijkt van te voren welke activiteiten zij leuk vindt om aan mee te doen. Als ze niet bij de dagbesteding was dan was ze thuis. Tijdens de hoorzitting is namens eiseres op de vraag welke zorg zij krijgt, gesteld dat zij naar [naam zorgverlener2] gaat voor dagbesteding.
Het VGZ heeft uit de verklaringen tijdens het huisbezoek en de hoorzitting de conclusie getrokken dat eiseres niet naar individuele begeleiding gaat. De rechtbank is van oordeel dat het niet aannemelijk is dat eiseres individuele begeleiding krijgt bij [naam zorgverlener2]. Niet kan worden ingezien waarom op de vraag welke zorg wordt verleend, niet ook individuele begeleiding zou worden genoemd als deze daadwerkelijk werd ontvangen. Daarbij komt dat in het bezwaarschrift van 28 december 2016 is erkend dat eiseres overdag geen individuele begeleiding krijgt en dat de zorguren voor individuele begeleiding worden verleend in de avond en het weekend. Nu [naam zorgverlener2] wel uren declareert voor begeleiding individueel heeft het Zorgkantoor terecht de conclusie getrokken dat de declaraties niet overeenkomen met de geleverde zorg.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat het VGZ zorgverlener [naam zorgverlener2] heeft kunnen afkeuren. De rechtbank laat hierbij in het midden of er ook activiteiten zijn verricht die niet betaald mogen worden uit het budget.
6. Zoals uit hetgeen hiervoor is overwogen blijkt dat het VGZ op basis van objectieve gegevens haar standpunt heeft bepaald. Anders dan eiseres heeft gesteld in beroep, is het besluit niet alleen op geloofwaardigheid gebaseerd. De stelling van eiseres dat het besluit in strijd is met de beginselen van behoorlijk bestuur is niet nader onderbouwd, zodat de rechtbank daaraan voorbij zal gaan.
7. Het beroep zal ongegrond worden verklaard.
Omdat het beroep ongegrond is, wijst de rechtbank het verzoek van eiseres om schadevergoeding af.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep ongegrond;
- wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door mr. S.A.M.L. van de Sande, rechter, in aanwezigheid van
mr. A.J.M. van Hees, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 29 januari 2018.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.