Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Zittingsplaats Breda
Bestuursrecht
zaaknummer: BRE 21/4631 WLZ
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 11 juli 2023 in de zaak tussen
[naam eiser] , uit [plaatsnaam] , eiser,
wettelijk vertegenwoordigd door [naam wettelijk vertegenwoordiger / zus ]
(gemachtigde: mr. P.J. van der Meulen),
en
VGZ Zorgkantoor B.V. (het Zorgkantoor), verweerder,
(gemachtigde: mr. A.A.S. Smulders).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiser tegen de afwijzing van zijn aanvraag om een persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
Het Zorgkantoor heeft deze aanvraag met het besluit van 7 juni 2021 afgewezen. Met het bestreden besluit van 27 september 2021 op het bezwaar van eiser is het Zorgkantoor bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep op 22 juni 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de gemachtigde van eiser en de gemachtigde van het Zorgkantoor.
Totstandkoming van het besluit
Feiten en omstandigheden
2.1.
Eiser heeft een indicatie voor verpleging, persoonlijke verzorging, begeleiding individueel en begeleiding groep. Eiser ontving een pgb om daarmee zelf verpleging, persoonlijke verzorging en begeleiding individueel in te kopen. Eisers zus en wettelijk vertegenwoordiger, [naam wettelijk vertegenwoordiger / zus ] (hierna: eisers zus), biedt deze zorg. Daarnaast gaat eiser vier dagen per week naar dagbesteding (begeleiding groep). Dit is zorg in natura en wordt één dag geleverd door [naam bedrijf 1] en drie dagen door [naam bedrijf 2] ( [naam bedrijf 2] ) via onderaanneming van [naam bedrijf 1] .
2.2.
Met het besluit van 23 november 2016, gewijzigd met het besluit van 16 januari 2017, heeft het Zorgkantoor het pgb met ingang van 1 januari 2017 beëindigd, omdat niet is voldaan aan de verplichtingen verbonden aan het pgb. Zo is het pgb niet doelmatig gebruikt; er is zorg gefactureerd die niet is geleverd, niet duidelijk is welke zorg is geleverd en of die zorg kwalitatief verantwoord is en het beheer van het pgb is niet op correcte wijze uitgevoerd. In bezwaar en (onherroepelijk) in beroep is deze beëindiging in stand gebleven.
2.3.
Op 2 oktober 2018 heeft eiser opnieuw een aanvraag voor een pgb ingediend. Daarop is [naam hulp] als gewaarborgde hulp vermeld. Uit het Budgetplan 2018 blijkt dat [naam bedrijf 2] en eisers zus de zorg zullen verlenen.
Het Zorgkantoor heeft deze aanvraag met het besluit van 15 november 2018 afgewezen, omdat eiser eerder een pgb heeft gehad en zich toen niet aan de verplichtingen heeft gehouden. Eiser heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Het Zorgkantoor heeft dit bezwaar met het besluit op bezwaar van 26 februari 2019 niet-ontvankelijk verklaard.
2.4.
Op 5 juli 2019 heeft eiser wederom een aanvraag voor een pgb ingediend. Hierop is [naam hulp] weer als gewaarborgde hulp vermeld. In het Budgetplan 2019 is aangegeven dat [naam bedrijf 2] en eisers zus de zorg zullen verlenen; [naam bedrijf 2] voor een variabel aantal uren en eisers zus voor 40 uur per week.
Met het besluit van 14 oktober 2019 heeft het Zorgkantoor aan eiser een pgb geweigerd, omdat hij eerder een pgb heeft gehad en zich toen niet heeft gehouden aan de verplichtingen. Eiser heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Het Zorgkantoor heeft dit bezwaar met het besluit op bezwaar van 18 mei 2020 ongegrond verklaard.
2.5.
Op 15 maart 2021 heeft eiser een Zorgbeschrijving en het formulier Gewaarborgde hulp Wlz ingediend. Op dit formulier is [naam hulp] als gewaarborgde hulp vermeld, de zorg zal worden verleend door eisers zus.
Op 13 april 2021 heeft eiser een aanvraag om een pgb en het Budgetplan 2021 ingediend. Daarop is aangegeven dat eisers zus de zorg zal verlenen voor 36 uur per week.
Daarna is er een bewust-keuzegesprek geweest.
2.6.
Met het primaire besluit van 7 juni 2021 heeft het Zorgkantoor eisers aanvraag om een pgb afgewezen. Op basis van het bewust keuzegesprek en na overleg met de medisch adviseur concludeert het Zorgkantoor dat eisers situatie/aanvraag niet is veranderd ten opzichte van de eerdere situatie/aanvraag. De zorgverleners die ten tijde van de beëindiging van het pgb aan eiser zorg leverden en waarover de rechtbank heeft geoordeeld, wil eiser opnieuw inzetten als zorgverleners. [naam bedrijf 2] levert nog steeds zorg aan eiser en daarnaast wil eiser zijn zus opnieuw inzetten voor 36 uur per week. Eiser doet een aanvraag voor begeleiding thuis omdat er twee dagen dagbesteding wegvallen. Eiser zou teveel prikkels ervaren. In het bewust-keuzegesprek blijkt dat er maar één dag dagbesteding wegvalt. Het Zorgkantoor stelt dat eiser baat heeft bij structuur en regelmaat en die krijgt hij door dagbesteding. Niet is gebleken dat de benodigde zorg niet kan worden geboden door zorg in natura. Eisers zus wil graag dingen één op één doen. Volgens het Zorgkantoor is er een blijvende behoefte aan professionele zorgverlening. Dagbesteding heeft als meerwaarde ten opzichte van één op één begeleiding door een familielid dat er een vaste structuur wordt geboden met regelmaat en een signalerende rol vanuit professionals.
2.7.
Eiser heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
2.8.
Met het bestreden besluit van 27 september 2021 heeft het Zorgkantoor dit bezwaar ongegrond verklaard.
Beroep
Standpunt namens eiser
3.1.
Eiser kan niets zelfstandig, kan niet praten en is niet zindelijk. Hij heeft dagbesteding in de vorm van zorg in natura van [naam bedrijf 1] , één dag, en van [naam bedrijf 2] ,
gedurende drie dagen per week. [naam bedrijf 1] is hoofdverantwoordelijke voor deze zorg en huurt [naam bedrijf 2] in. Naast deze dagbesteding is heel wat meer zorg nodig, zoals persoonlijke verzorging. Dit wordt gedaan door eisers moeder en zus.
3.2.
Eiser stelt dat onderzoek naar zorg in natura niets heeft opgeleverd. [naam bedrijf 1] heeft aangegeven geen zorg/persoonlijke verzorging aan huis te geven. Ook ASVZ geeft geen persoonlijke verzorging thuis. Prisma heeft gesteld dit soort zorg nauwelijks te verlenen en alleen als er iemand kan worden gevonden die dat wil doen. Thebe Thuiszorg heeft verwezen naar [naam bedrijf 1] . Kortom er zijn geen mogelijkheden voor zorg in natura voor alleen persoonlijke verzorging. Eiser krijgt al jaren persoonlijke verzorging van zijn zus. Met haar is hij vertrouwd en zij weet precies wat hij nodig heeft. Het heeft ook de voorkeur dat zij de zorg verleent omdat eiser nog bij zijn moeder woont en er dan geen sprake is van verschillende zorgverleners op wisselende tijden. Indertijd was eisers zus naast zorgverlener ook gewaarborgde hulp. Dat is veranderd. [naam hulp] is nu de beoogde gewaarborgde hulp en zij heeft er blijk van gegeven precies te weten wat er van haar verwacht wordt.
Daarnaast wordt de dagbesteding verzorgd door [naam bedrijf 2] maar onder verantwoordelijkheid van [naam bedrijf 1] . Dit is een wezenlijk verschil met het verleden.
3.3.
Het is de bedoeling dat eiser één dag in de week minder naar dagbesteding zal gaan, omdat vier dagen te zwaar is voor hem. Dit wordt bevestigd door [naam bedrijf 2] .
De medisch adviseur van het Zorgkantoor begrijpt niet waarom wordt gekozen voor begeleiding individueel, maar hij heeft eiser nog nooit gezien. Onduidelijk is daarom waarop de medisch adviseur zijn oordeel baseert.
3.4.
Ook in het geval echter dat eiser vier dagen naar dagbesteding gaat, heeft hij recht op een pgb voor persoonlijke verzorging en op de overige dagen voor individuele begeleiding. Eiser wil dat zijn zus die zorg verleent, en dat zal niet meer dan 40 uur per week zijn. Eisers moeder kan ook zorg verlenen en zij doet dat ook. Nergens uit blijkt dat eisers zus in het verleden de zorg niet goed heeft verricht. De problemen indertijd hadden betrekking op overlappende declaraties. Dat zal niet meer gebeuren met de nieuwe gewaarborgde hulp en omdat de regie over de dagbesteding in handen van [naam bedrijf 1] is. [naam bedrijf 2] speelt daarin geen zelfstandige rol meer.
3.5.
Eisers zus heeft een overzicht gemaakt van de door haar verleende zorg. Het opstarten van de dag duurt de ene dag langer dan de andere omdat soms de activiteiten intensiever en tijdrovender zijn. Daarbij moet ook op eisers gedrag worden ingespeeld. Ook dat kost de ene dag meer tijd dan de andere. In het overzicht is ook aangegeven welke activiteiten met eiser worden ondernomen op de dagen dat hij niet naar dagbesteding gaat.
Beoordeling door de rechtbank
4.1.
De vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of het Zorgkantoor op goede gronden eisers aanvraag om een pgb heeft afgewezen.
4.2.
Artikel 3.3.3., vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz bepaalt dat het pgb in ieder geval wordt geweigerd als de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een pgb niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen.
De voor de beoordeling van het beroep (verder) belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.3.
Vast staat dat met het besluit van 16 januari 2017 eisers pgb is beëindigd, omdat hij niet heeft voldaan aan de verplichtingen verbonden aan het pgb. Eiser heeft in deze procedure geen concrete feiten en omstandigheden aangevoerd die aannemelijk maken dat hij toen niet die verplichtingen heeft geschonden en dat de feitelijke of juridische grondslag van het besluit van 16 januari 2017 niet juist was. Dat destijds de verplichtingen verbonden aan het pgb niet zijn nagekomen, is namens eiser in bezwaar ook erkend door diens gemachtigde.
De rechtbank verwijst daarom naar haar eerdere oordeel in voormelde uitspraak van 4 mei 2018. Deze rechtbank heeft daarin onder meer overwogen:
‘Het Zorgkantoor heeft geconstateerd dat er zorg is gefactureerd en ook is betaald die niet geleverd is. Ter onderbouwing van deze constatering heeft het Zorgkantoor een overzicht overgelegd met de overlap van gedeclareerde en betaalde uren van de drie zorgverleners. Namens eiser is ter zitting gesteld dat het overzicht met daarop de overlap in uren niet wordt betwist. Hiermee staat vast dat er zorg is gedeclareerd en betaald die (deels) feitelijk niet is verleend. Eiser heeft daarmee niet voldaan aan een verplichting behorend bij het beheer van het pgb. Het Zorgkantoor was dan ook bevoegd om de verleningsbeschikking in te trekken, althans met ingang van 1 januari 2017 geen pgb meer toe te kennen.’
4.4.
Volgens het Zorgkantoor is niet gebleken dat de situatie veranderd is ten opzichte van de eerdere beëindiging van de Wlz in 2017 en de daarop volgende afgewezen aanvragen.
Op 12 mei 2021 heeft een bewust-keuzegesprek plaatsgevonden. Hieruit is gebleken dat de zorg nog steeds door [naam bedrijf 2] en eisers zus wordt geleverd. Deze zorg is gelijk aan de zorg die in 2018 werd aangevraagd. Ook dezelfde gewaarborgde hulp is betrokken. Het enige verschil is dat er nog één dag per week dagbesteding bij [naam bedrijf 1] is.
Uit het weekoverzicht blijkt dat eisers zus 36 uur per week zorg verleent. Hierbij komt nog de zorg op de dag dat eiser niet meer naar dagbesteding gaat en eisers zus neemt taken over van haar moeder die op leeftijd raakt. Het Zorgkantoor betwijfelt of eisers zus in deze mate kwalitatieve en doelmatige zorg kan verlenen, mede gelet op het gegeven dat de zorgmakelaar heeft aangegeven dat de zus nu al overbelast is. Daarnaast blijkt uit het weekoverzicht dat eiser voornemens is zorg ten laste van het pgb te laten komen die geen Wlz-zorg is, zoals het bellen van de huisarts en het ophalen van medicatie. Verder is het overzicht niet logisch. Zo kost het opstarten van de dag op maandag twee uur en op dinsdag
één uur. Tijdens de hoorzitting is aangegeven dat dat komt omdat eiser geschoren moet worden en soms is het schoonmaken intensiever. Uit het overzicht zijn echter geen substantiële verschillen af te leiden.
Het Zorgkantoor laat deze punten zwaar meewegen omdat in het verleden de verplichtingen ten aanzien van het pgb niet zijn nagekomen. Destijds is zorg gedeclareerd die niet geleverd is of niet doelmatig was, door dezelfde zorgverleners als eiser nu opnieuw wenst in te zetten.
4.5.
De reden dat er een dag minder dagbesteding wordt afgenomen is omdat dagbesteding voor eiser teveel prikkels zou opleveren, zo stelt diens gemachtigde. De medisch adviseur heeft aangegeven dat individuele begeleiding meer prikkels geeft dan begeleiding groep. Het Zorgkantoor begrijpt daarom niet waarom er voor wordt gekozen aan eiser begeleiding individueel aan te bieden. Voor zover is gesteld dat eiser het niet naar zijn zin heeft op de dagbesteding blijkt uit het rapport van [naam bedrijf 1] van 8 april 2021, waarin staat vermeld dat eiser altijd met een grote glimlach naar de dagbesteding komt en dat het een vrolijke, opwekte man is. Dit is een ander beeld dan namens eiser wordt geschetst.
4.6.
Het Zorgkantoor concludeert dat er geen sprake is van nieuwe feiten en omstandigheden die maken dat hij ervan overtuigd is dat eiser nu wel aan de verplichtingen van het pgb zal voldoen. Daarnaast staat niet vast dat zorg in natura absoluut onmogelijk is. Het Zorgkantoor meent dan ook terecht een pgb te hebben afgewezen.
Oordeel rechtbank
4.7.
Met het zorgkantoor is de rechtbank, in aanmerking nemend de hiervoor onder 4.4. tot en met 4.6. opgenomen overwegingen, van oordeel dat onvoldoende is gebleken dat er iets veranderd is in de omstandigheden en niet aannemelijk is dat eiser nu wel zal voldoen aan de verplichtingen die zijn verbonden aan het pgb ingevolge de Wlz. De enkele omstandigheid dat de gewaarborgde hulp door een ander ( [naam hulp] , een vriendin van eisers zus) zou worden verleend, acht de rechtbank daarvoor onvoldoende.
Gelet op het dwingendrechtelijk karakter van artikel 3.3.3., vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz was het Zorgkantoor daarom verplicht om een pgb te weigeren. Daarbij is geen ruimte voor een belangenafweging.
4.8.
Dit artikellid laat overigens onverlet dat eiser de benodigde zorg in natura kan ontvangen. De rechtbank acht door het Zorgkantoor voldoende toegelicht dat zorg in natura mogelijk is. Eisers stelling dat dat niet kan, waarbij is verwezen naar (telefonische) contacten met [naam bedrijf 1] , ASVZ, Prisma en Thebe Thuiszorg, is niet met stukken onderbouwd.
Niet aannemelijk is daarom dat zorg in natura geen reële optie voor eiser is. De rechtbank volgt het Zorgkantoor in zijn standpunt dat eiser de benodigde zorg als zorg in natura kan krijgen. In 2020 is aan de afdeling Klantadvies de opdracht gegeven om te beoordelen of zorg in natura voor verpleging, begeleiding individueel en persoonlijke verzorging voor eiser mogelijk is. Er is niet gebleken dat eisers situatie nu anders is dan in 2020.
Eiser ontvangt op dit moment zorg van [naam bedrijf 1] en deze zorgverlener is voor alle soorten zorg voor een VG8, waarover eiser beschikt, gecontracteerd. Dit geldt ook voor begeleiding thuis. [naam bedrijf 1] kan deze zorg dus bieden. Andere zorgverleners in de regio [plaatsnaam] , ASVZ, Prisma en SIZA, kunnen deze zorg ook in natura aanbieden.
Conclusie en gevolgen
5. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen houdt het besluit van het Zorgkantoor, waarbij eisers aanvraag om een pgb is afgewezen, stand.
Het beroep is daarom ongegrond. Dit betekent dat eiser geen recht heeft op vergoeding van zijn proceskosten of het griffierecht.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. V.M. Schotanus, rechter, in aanwezigheid van
Mr. H.D. Sebel griffier op 11 juli 2023 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving
Wet langdurige zorg
Artikel 3.3.3
1. Het zorgkantoor verleent op aanvraag van de verzekerde en onverminderd het vierde en vijfde lid alsmede andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, volgens bij of krachtens algemene maatregel van bestuur te stellen regels, een persoonsgebonden budget waarmee de verzekerde, in plaats van zorg in natura te ontvangen, zelf betalingen doet voor zorg als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdelen a, onder 2°, b, f of g en andere huishoudelijke hulp dan het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde. De verzekerde ziet af van het recht op verblijf en van de daarmee gepaard gaande voorziening, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, onder 1°, alsmede van de behandeling, bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d.
4. Het persoonsgebonden budget wordt, onverminderd het vijfde lid en andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, verleend, indien:
a. naar het oordeel van het zorgkantoor met het persoonsgebonden budget op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit;
b. de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de aan een budget verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren;
d. de verzekerde zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat hij zorg met een persoonsgebonden budget wenst geleverd te krijgen, en,
e. de verzekerde bij de aanvraag een budgetplan voorlegt aan het zorgkantoor.
5. Het persoonsgebonden budget wordt in ieder geval geweigerd indien:
a. de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen;