Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Bestuursrecht
zaaknummer: BRE 23/1363 WLZ
uitspraak van 19 februari 2024 van de enkelvoudige kamer in de zaak tussen
[eiseres] , uit [plaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. L.C.L. Veraart-Willemen),
en
de Raad van Bestuur van het CIZ (het CIZ), verweerder
(gemachtigde: mr. L.M.R. Kater).
Procesverloop
1. Het CIZ heeft in een besluit van 5 oktober 2022 (primair besluit) aan eiseres een indicatie toegekend die recht geeft op zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) in de vorm van het zorgprofiel Wonen met intensieve begeleiding.
In een besluit van 19 januari 2023 (bestreden besluit) heeft het CIZ de bezwaren van eiseres tegen het primaire besluit deels gegrond verklaard. Het CIZ heeft het primaire besluit ingetrokken, en eiseres met terugwerkende kracht vanaf 5 oktober 2022 in aanmerking gebracht voor Wlz-zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en verzorging.
De rechtbank heeft het beroep op 26 januari 2024 op zitting behandeld. De gemachtigde van eiseres en [naam 1] (de mentor van eiseres) zijn verschenen. De gemachtigde van het CIZ heeft deelgenomen aan de zitting via een videoverbinding.
Overwegingen
Relevante feiten en omstandigheden
2. Eiseres is een 64-jarige vrouw van Nicaraguaanse afkomst. Zij verblijft sinds een aantal jaren klinisch binnen de GGZ, en in 2019 is een mentorschap ingesteld. Eiseres is bekend met paranoïde schizofrenie waarbij sprake is van wanen en hallucinaties. Na het overlijden van haar echtgenoot is het haar niet gelukt om zelfstandig te blijven wonen wegens gedragsproblematiek. Eiseres heeft waarschijnlijk een ondergemiddeld intelligentieniveau, en raakt psychotisch ontregeld bij overvragen. Om deze reden zijn er in het verleden verschillende crisisopnamen geweest wegens floride psychotisch gedrag. Op het gebied van de persoonlijke verzorging en dagelijks terugkerende taken heeft eiseres aansturing en begeleiding nodig. Ze heeft ook begeleiding nodig bij de persoonlijke verzorging en terugkerende dagelijkse taken. Financiële en administratieve zaken worden overgenomen. Verder wordt ondersteuning geboden bij het innemen van medicatie.
Nadat het CIZ in eerdere besluitvorming al Wlz-zorg heeft toegekend aan eiseres, heeft eiseres op 29 augustus 2022 een aanvraag ingediend om een nieuwe Wlz-indicatie. Deze heeft geleid tot de onder het procesverloop weergegeven besluitvorming.
Standpunt van het CIZ3. Het CIZ stelt zich op het standpunt dat bij eiseres sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Volgens het CIZ is het zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en verzorging het best passend voor eiseres, omdat dit grotendeels overeenkomt met haar situatie. Het CIZ acht het door eiseres gewenste zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering ongeschikt, omdat de gedragsproblematiek niet van dien aard is dat sprake is van ernstige gedragsproblematiek die voortdurend moet worden gereguleerd.
Standpunt eiseres
4. Volgens eiseres is het aan haar toegekende zorgprofiel niet passend. Zij stelt – kort samengevat – dat de zorg die zij nodig heeft kan fluctueren. Als het in een periode beter gaat met haar, dan komt dit door de feitelijk verleende intensieve zorg en begeleiding inclusief gedragsregulering. Als deze weg valt, is er een risico op ontregeling en decompensatie. Volgens eiseres moet zij in aanmerking worden gebracht voor zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering.
Relevante wet- en regelgeving
5. Op grond van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Bewijslastverdeling
6. Een bestuursorgaan dat bij de besluitvorming gebruik maakt van een advies van een medisch adviseur mag volgens vaste rechtspraak in het algemeen op dat advies afgaan, mits is gebleken dat dit advies volledig is en op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. Het ligt vervolgens op de weg van de betrokkene om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies doen twijfelen.
Weergave van de advisering waarop het CIZ zich baseert
7. Het CIZ heeft zich in zijn besluitvorming gebaseerd op een advies van medisch adviseur [naam 2] van 1 april 2022. Zij heeft onderzoek gedaan op grond van alle aanwezige (medische) informatie, waaronder een medisch advies van medisch adviseur CIZ [naam 3] van 24 februari 2020/27 februari 2020, een medisch advies van medisch adviseur [naam 4] van 7 oktober 2019, correspondentie van [naam 5] (Manager Amarant) van 4 september 2019, een gedragsdeskundige onderbouwing van gedragsdeskundige/orthopedagoog [naam 6] van 12 juni 2019, een (onvolledige) geneeskundige verklaring van de behandelend psychiater van 25 september 2018, een persoonlijk plan LVB complex van 21 mei 2019, een beantwoordingsformulier van klinisch psycholoog [naam 7] (ingevuld door [naam 8] ) van 25 februari 2020, en een ongedateerd verslag dat is ondertekend door de klinische psycholoog en casemanager.
Beoordeling van het medische onderzoek van het CIZ
8. Op de laatste twee pagina’s van het advies van 1 april 2022 wordt overwogen dat bij eiseres niet kan worden geobjectiveerd dat sprake is van ernstige gedragsproblematiek, waarbij voortdurende regulering van het gedrag noodzakelijk is. De problematiek bestaat uit gedrag met boosheid, achterdocht en opstandigheid, voortkomend uit het optreden van verandering in de leefsituatie, waarbij het eiseres ontbreekt aan oplossingsvaardigheden. Hierbij is onvoldoende onderbouwd welke interventies voor gedragsregulering zijn ingesteld. Verder is onderbelicht dat de beschreven problematiek met achterdocht, zorgmijdendheid en opstandigheid een onderdeel vormt het aanwezige ziektebeeld met psychotische ontregeling. Hierbij is het reguleren van de medicamenteuze behandeling voorliggend. Bij de aangegeven gedragsproblematiek bestaat geen medische noodzaak voor continue aansturing en observering. Over de vastgestelde psychiatrische aandoening stelt de medisch adviseur dat sprake is van een optimaal ingestelde behandeling. Naar het oordeel van de rechtbank is het door de medisch adviseur verrichtte onderzoek voldoende uitgebreid en zorgvuldig geweest. Het advies van de medisch adviseur is ook voldoende inzichtelijk gemotiveerd en concludent.
9. Eiseres heeft geen twijfel gezaaid over de medische advisering die het CIZ ten grondslag heeft gelegd aan zijn besluitvorming. Zij betwist de medische overwegingen van de medisch adviseur als zodanig ook niet, maar enkel de door het CIZ gemaakte vertaalslag van het medische advies naar het gekozen zorgprofiel. Naar het oordeel van de rechtbank is echter geen sprake van een onjuiste vertaalslag. Het CIZ acht het door eiseres gewenste zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering ongeschikt, omdat de gedragsproblematiek niet van dien aard is dat sprake is van ernstige gedragsproblematiek die – mede door intensieve begeleiding – voortdurend moet worden gereguleerd. In de situatie van eiseres is of kan sprake zijn van probleemgedrag. Dit gedrag uit zich in de vorm van achterdochtigheid, boosheid en opstandig gedrag. Eiseres kan zorgmijdend zijn. Dit gedrag komt voor bij spanning, bijvoorbeeld door verandering. In de situatie van eiseres is sprake van (risico op) terugkerend probleemgedrag, maar dit is niet van dien aard dat dit niet hanteerbaar is in de context van de voortdurende begeleiding in de nabijheid. Uit het actueel aangeleverde signaleringsplan blijkt dat sprake is van een stabiele situatie waarbij eiseres 'niet boven fase 1 in haar plan komt'. Fase 1 houdt in haar situatie in dat sprake is van angst voor controleverlies, waarbij de begeleiding moet ondersteunen door eiseres te herinneren aan het nemen van rustmomenten, haar dagactiviteiten aan te bieden en haar moet wijzen op het veranderde gedrag en haar eetpatroon. Het CIZ ziet geen objectieve gegevens waaruit blijkt dat voortdurend en blijvend sprake is van ernstige gedragsproblematiek waarbij eiseres niet in staat is haar gedrag na correctie aan te passen.
10. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het CIZ met deze toelichting voldoende gemotiveerd dat zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en verzorging, gelet op de daarbij behorende samenhangende zorg, het beste aansluit bij de geobjectiveerde zorgbehoefte van eiseres, zoals die blijkt uit de beschikbare medische informatie. Verder heeft het CIZ overtuigend gemotiveerd dat zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering voor eiseres niet het best passende zorgprofielen is. De enkele (niet onderbouwde) stelling van eiseres dat als het een periode beter gaat met haar dit het gevolg is van de aan haar feitelijk geboden intensieve zorg en begeleiding geeft geen aanleiding voor een ander oordeel. Bovendien heeft dit door eiseres gestelde risico op ontregeling en decompensatie in bezwaar geleid tot het ophogen van het zorgprofiel, zodat dit risico bij CIZ bekend was en is meegewogen.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J. van Alphen, rechter, in aanwezigheid van mr. M.I.P. Buteijn, griffier, op 19 februari 2024 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Wat kunt u doen als u het niet eens bent met deze uitspraak?
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.