ECLI:NL:RBZWB:2024:358 - Rechtbank Zeeland-West-Brabant - Veroordeling zorgverlener voor dood door schuld en opzett...

Uitspraak

RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT

Strafrecht

Zittingsplaats: Breda

parketnummer: 02/321488-22

vonnis van de meervoudige kamer van 25 januari 2024

in de strafzaak tegen

[verdachte] ,

geboren op [geboortedag] te [geboorteplaats] ,

wonende te [woonadres] ,

raadsman mr. M.R.J. Schönfeld, advocaat te Breda.

1.Onderzoek van de zaak

De zaak is inhoudelijk behandeld op de zitting van 11 januari 2024, waarbij de officier van justitie mr. A.L. Beugeling-Gaillard en de verdediging hun standpunten kenbaar hebben gemaakt.

2.De voorvragen

2.1

De geldigheid van de dagvaarding

De tenlastelegging is gewijzigd overeenkomstig artikel 313 van Pro het Wetboek van Strafvordering. De tenlastelegging is als bijlage I van dit vonnis opgenomen.

Feit 3

Onder feit 3 is overtreding van artikel 96 van Pro de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) ten laste gelegd. Volgens artikel 96 lid 1 en Pro lid 2 Wet BIG is strafbaar degene die bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg buiten noodzaak (een aanmerkelijke kans op) benadeling van de gezondheid van een ander veroorzaakt. Indien degene die de handelingen verricht, weet of ernstige reden heeft om te vermoeden dat hij bij het verrichten van die handelingen (een aanmerkelijke kans op) benadeling aan de gezondheid van een ander veroorzaakt, is dat op grond van art. 96 lid 1 wet Pro BIG een misdrijf. Indien het in het eerste lid bedoelde feit de dood ten gevolge heeft, geldt een hoger strafmaximum.

De Wet BIG beoogt een zo veel mogelijk uniforme regeling te geven voor alle daarvoor in aanmerking komende beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg teneinde de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en te bevorderen en het publiek te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen (MvT, Kamerstukken II 1985/86, 19522, 3, p. 2). Vervolging en veroordeling op grond van artikel 96 Wet Pro BIG komt slechts sporadisch voor. Het betreft dan vrijwel uitsluitend personen die zich hebben voorgedaan als arts, tandarts, verpleegkundige of een andere medisch geschoolde hulpverlener en daadwerkelijk patiënten - anders dan in een acute noodsituatie - hebben behandeld, terwijl zij niet over de juiste diploma’s en/of BIG-registratie en/of vaardigheden beschikten, waardoor (een aanmerkelijke kans op) benadeling - onder de oude wetsbepaling
nadeelgenoemd - is veroorzaakt. De casus in onderhavige zaak wijkt daar van af. Verdachte wordt immers niet verweten dat hij zich onbevoegd als zorgverlener heeft voorgedaan.

Gelet op de verwijzing onder feit 3 is in dit geval sprake van een tenlastelegging op grond van artikel 96 lid 1 en Pro 5 Wet BIG. Dan moet de tenlastelegging in elk geval de volgende bestanddelen bevatten:

- een omschrijving van de door de verdachte buiten noodzaak verrichte handelingen;

- de veroorzaakte (aanmerkelijke kans op) benadeling van andermans gezondheid;

- de strafverzwarende omstandigheid van lid 5: het in het eerste lid bedoelde feit heeft de dood ten gevolge.

Aan verdachte is onder feit 3 - verkort en voor zover hier van belang - ten laste gelegd dat hij

bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg,

wist en/of ernstig reden had om te vermoeden dat hij buiten noodzaak (een aanmerkelijke kans op) benadeling zou kunnen veroorzaken,

bestaande, de aanmerkelijke kans op benadeling van de gezondheid van [slachtoffer] , door:

- de thermostaat van de badkraan te verdraaien en/of te hoog in te stellen en/of

- de temperatuur van het badwater niet althans onvoldoende te controleren en/of

- de opgelopen brandwonden bij die [slachtoffer] niet, althans onvoldoende, althans niet en/of niet tijdig te behandelen en/of verzorgen en/of op onjuiste wijze en/of onvoldoende lang en/of blijvend te koelen en/of (vervolgens)

- geen, althans niet tijdig acute medische hulp in te schakelen, althans onvoldoende handeling(en) verricht/uitgevoerd welke nodig was/waren voor de behandeling van de opgelopen brandwonden bij die [slachtoffer] ,

en bestaande die benadeling van de gezondheid hieruit dat die [slachtoffer] (ernstige) brandwonden heeft opgelopen en aan de gevolgen daarvan is overleden.

Wat opvalt is dat in de tenlastelegging wel wordt gesproken over ‘handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg’, maar dat niet duidelijk is welke handelingen worden bedoeld. Pas verderop in de tenlastelegging wordt gesproken over het verdraaien of te hoog instellen van de badkraan, het niet of onvoldoende controleren van het water, het - samengevat - niet juist behandelen van brandwonden en het niet (tijdig) inschakelen van medische hulp. Mede door de plaats daarvan in de tenlastelegging is onduidelijk of de officier van justitie deze gedragingen aanmerkt als ‘handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg’.

De rechtbank constateert ook dat verdachte volgens de tenlastelegging wordt verweten dat hij (een aanmerkelijke kans op) benadeling
zou kunnen veroorzaken(cursivering rechtbank), terwijl ook ten laste is gelegd dat het slachtoffer (daadwerkelijk) ernstige brandwonden heeft opgelopen en aan de gevolgen daarvan is overleden. Daarbij valt ook op dat het overlijden van het slachtoffer in de tenlastelegging als benadeling van de gezondheid is omschreven (‘
bestaande die benadeling van de gezondheid hieruit dat die [slachtoffer] (ernstige) brandwonden heeft opgelopen en aan de gevolgen daarvan is overleden’) en niet als de strafverzwarende omstandigheid van lid 5 van artikel 96 Wet Pro BIG.

Ter zitting heeft de raadsman zich voor feit 3 gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank, omdat hij er ‘zelf niet uitkwam’. Gelet op wat hiervoor is overwogen, verbaast dat de rechtbank niet.

De rechtbank is van oordeel dat de tenlastelegging alleen dan te begrijpen is als de rechtbank de tekstvolgorde van de tenlastelegging (drastisch) zou verschuiven, formuleringen op meerdere plaatsen zou aanpassen en aan diverse bestanddelen van de tenlastelegging een invulling zou geven waarvan het de vraag is of de officier van justitie die daadwerkelijk zo heeft bedoeld. Anders gezegd: om de tenlastelegging te begrijpen is het noodzakelijk om niet alleen de tekst daarvan aan te vullen, maar deze ook te interpreteren. Naar het oordeel van de rechtbank gaat dat de taak en bevoegdheid van de rechtbank te boven. De rechtbank zal de dagvaarding daarom partieel nietig verklaren voor feit 3.

Voor het overige is de dagvaarding geldig. De verdenking komt er, kort en feitelijk weergegeven, op neer dat verdachte

feit 1: als zorgverlener grovelijk of aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam of nalatig heeft gehandeld door [slachtoffer] (hierna: [slachtoffer] ) in een bad te plaatsen terwijl hij de thermostaat van de badkraan te hoog had ingesteld en de temperatuur van het badwater niet of onvoldoende had gecontroleerd en [slachtoffer] vervolgens niet of niet op de juiste manier te koelen en niet direct acute medische hulp in te schakelen, waardoor [slachtoffer] tweedegraads brandwonden heeft opgelopen op 52% van zijn lichaam als gevolg waarvan hij is overleden;

feit 2: [slachtoffer] , die hij op grond van een overeenkomst verzorgde, opzettelijk in een hulpeloze toestand heeft gebracht en gelaten door hem in een bad te plaatsen terwijl hij de thermostaat van de badkraan te hoog had ingesteld en de temperatuur van het badwater niet of onvoldoende had gecontroleerd en [slachtoffer] vervolgens niet of niet op de juiste manier te koelen en niet direct 112 te bellen.

2.2

De overige voorvragen

De rechtbank is bevoegd.

De officier van justitie is ontvankelijk in de vervolging.

Er is geen reden voor schorsing van de vervolging.

3.De beoordeling van het bewijs

3.1

Het standpunt van de officier van justitie

Feit 1

De officier van justitie acht bewezen dat de dood van [slachtoffer] aan de schuld van verdachte te wijten is. Verdachte heeft [slachtoffer] in een te heet bad gezet, terwijl hij de temperatuur van het badwater niet of onvoldoende heeft gecontroleerd. Na het zien van de rood verkleurde huid van [slachtoffer] heeft verdachte niet adequaat gehandeld. Verdachte is [slachtoffer] niet meteen en niet afdoende gaan koelen en heeft niet tijdig adequate medische hulp ingeschakeld. Dit heeft hij ook niet gedaan nadat de huid van [slachtoffer] losliet. Door de verwikkelingen van de uitgebreide brandwonden is [slachtoffer] overleden. Verdachte heeft als zorgverlener niet gehandeld volgens de beroepsnorm. De officier van justitie bestempelt het handelen van verdachte als aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig.

Feit 2

De officier van justitie acht bewezen dat er sprake was van een overeenkomst tot verpleging of verzorging van [slachtoffer] tussen verdachte en de pleegmoeder van [slachtoffer] . De officier van justitie acht ook bewezen dat verdachte opzet heeft gehad om [slachtoffer] in een hulpeloze toestand te brengen en te laten: verdachte heeft de temperatuur van het badwater niet of onvoldoende gecontroleerd, [slachtoffer] niet direct gekoeld toen hij zag dat zijn huid rood verkleurde en losliet en niet direct 112 gebeld. Verdachte heeft aldus bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat [slachtoffer] in een hulpeloze toestand werd gebracht en gelaten.

3.2

Het standpunt van de verdediging

Feit 1

De verdediging stelt zich op het standpunt dat bewezen kan worden dat de dood van [slachtoffer] aan de schuld van verdachte te wijten is.

Feit 2

De verdediging bepleit dat niet kan worden vastgesteld dat verdachte [slachtoffer] opzettelijk in een hulpeloze toestand heeft gebracht en gelaten. Verdachte heeft niet de intentie gehad om [slachtoffer] in een te heet bad te zetten en heeft - nadat hij zag dat er iets aan de hand was - gehandeld zoals hij dacht dat noodzakelijk en afdoende was. Doordat verdachte de ernst van de situatie onvoldoende heeft ingeschat, heeft hij de pleegmoeder van [slachtoffer] gebeld in plaats van 112.

3.3

Het oordeel van de rechtbank

3.3.1

De bewijsmiddelen

Indien hoger beroep wordt ingesteld zullen de bewijsmiddelen worden uitgewerkt en opgenomen in een bijlage die aan het vonnis zal worden gehecht.

3.3.2

De bijzondere overwegingen met betrekking tot het bewijs

De feiten en omstandigheden

Op basis van de bewijsmiddelen stelt de rechtbank vast dat verdachte op 10 maart 2020 vanaf ongeveer 10.00 uur alleen met de toen veertienjarige en ernstig gehandicapte [slachtoffer] in de woning van de pleegouders van [slachtoffer] in [plaats] was. Verdachte was daar als professioneel verzorgende van [slachtoffer] op basis van een zorgovereenkomst. Hij heeft de volledig afhankelijke [slachtoffer] , die ook niet kon praten, na het vertrek van zijn pleegmoeder en pleegzus in bad gedaan. Het badwater was te heet, waardoor [slachtoffer] (ten minste) tweedegraads brandwonden heeft opgelopen over 52% van zijn lichaam, vanaf de onderzijde van zijn borst tot aan zijn voetzolen. Twee dagen later is [slachtoffer] in het ziekenhuis aan de gevolgen daarvan overleden. Deze feiten en omstandigheden hebben op zitting ook niet ter discussie gestaan.

Verdachte heeft verklaard dat er twee badmomenten zijn geweest. Volgens zijn eerste verklaring bij de politie op 11 maart 2020 heeft verdachte [slachtoffer] in bad gezet, waarna [slachtoffer] na ongeveer vier minuten is opgestaan. Dat was zeer ongebruikelijk voor [slachtoffer] volgens verdachte. Hij zag toen dat de billen van [slachtoffer] en zijn lichaam vanaf zijn navel tot zijn benen rood waren. Verdachte heeft vervolgens het bad leeg laten lopen, het gevuld met lauw water en [slachtoffer] weer in bad gezet. Na ongeveer een half uur zag verdachte dat er vellen van de benen van [slachtoffer] kwamen. Toen heeft hij [slachtoffer] weer uit bad gehaald, op bed gelegd en zijn pleegmoeder gebeld. Dat gesprek vond plaats om 10.51:47 uur en duurde 16 seconden. Toen pleegmoeder en -zus thuis kwamen en de handdoeken optilden waaronder [slachtoffer] lag, heeft de pleegzus meteen 112 gebeld. Dat is om 11:17 uur geweest.

Feit 1 Dood door schuld

In aanvulling op het voorgaande zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang voor het antwoord op de vraag of de ten laste gelegde dood door schuld wettig en overtuigend bewezen kan worden.

Traumachirurg en medisch hoofd Brandwondencentrum Maasstad Ziekenhuis [traumachirurg] heeft een rapport uitgebracht. Volgens dat rapport geldt bij benadering het volgende: tweedegraads brandwonden kunnen optreden bij blootstelling aan water van 44°C gedurende meer dan duizend seconden en bij blootstelling aan water van 50°C gedurende meer dan honderd seconden. Nu [slachtoffer] volgens verdachte na enkele minuten is opgestaan en in die tijd de verbranding is opgetreden, concludeert de rechtbank dat het badwater tijdens het eerste badmoment in elk geval (aanzienlijk) warmer moet zijn geweest dan 44 graden.

Het dossier en de behandeling op zitting hebben geen antwoord gegeven op de vraag hoe het kon gebeuren dat het badwater veel te heet was. Meer in het bijzonder kan niet wettig en overtuigend bewezen worden dat dat door toedoen van verdachte is gebeurd, doordat verdachte de thermosstaatkraan warmer zou hebben gezet dan de voor [slachtoffer] gebruikelijke temperatuur van 38 graden. Naar het oordeel van de rechtbank is de hiervoor vastgestelde temperatuur van (aanzienlijk) meer dan 44 graden echter wel een temperatuur die verdachte had moeten opvallen als hij de temperatuur van het eerste badwater (voldoende) had gecontroleerd. Met de officier van justitie concludeert de rechtbank dan ook dat verdachte de temperatuur niet of onvoldoende heeft gecontroleerd. Op zitting heeft verdachte verklaard dat hij niet uitsluit dat hij de temperatuur van het water niet heeft gecontroleerd voordat hij [slachtoffer] in het bad plaatste.

Het controleren van badwater is een basale en essentiële veiligheidsmaatregel, die ook geldt voor niet-professioneel verzorgenden: ook een ouder die een baby baadt, zal de temperatuur van het badwater goed (moeten) controleren.

Verdachte heeft op zitting herhaald dat hij dacht dat [slachtoffer] het ‘alleen maar’ te warm had toen hij opstond tijdens het eerste badmoment en rood was op een deel van zijn lichaam. [traumachirurg] heeft gerapporteerd dat een brandwond dynamisch is, dat wil zeggen dat de diepte van de wond kan veranderen in de loop van de tijd en dat blaarvorming in het begin afwezig kan zijn. Verdachte heeft ontkend dat hij al na het eerste badmoment vellen aan het lichaam van [slachtoffer] zag zoals hij volgens [verbalisant] kort na aankomst van politie zou hebben gezegd. Ook als het zo was dat verdachte pas tijdens het tweede badmoment zag dat de huid van [slachtoffer] losliet, had hij 112 moeten bellen. Verdachte heeft in zijn verhoor van 11 maart 2020 bovendien expliciet verklaard dat 112 gebeld moest worden als er wat was met [slachtoffer] . Verdachte wist dat dus, maar heeft dat nagelaten. Hij heeft gewacht op de terugkomst van pleegmoeder en -zus zonder de verantwoordelijkheid te nemen die van hem verwacht mocht worden.

Tot slot had van verdachte als professioneel zorgverlener verwacht mogen worden dat hij - in ieder geval nadat de huid van [slachtoffer] losliet - op de juiste wijze het verbrande lichaam van [slachtoffer] zou koelen tot de hulpdiensten zouden arriveren. Volgens [traumachirurg] was in 2020 het advies aan zorgprofessionals om een brandwond te koelen met lauw stromend leidingwater. Zelfs tot een uur na de verbranding is het goed om te koelen. Verdachte heeft [slachtoffer] enige tijd - volgens zijn verklaringen twintig tot dertig minuten - in een lauw bad gezet. Na dat tweede badmoment heeft hij [slachtoffer] echter op bed gelegd en zijn lichaam met handdoeken bedekt. Ook als dat natte handdoeken zijn geweest, zoals verdachte op zitting heeft verklaard en de pleegmoeder in haar eerste verklaring bij de politie, was dat niet de juiste wijze van koeling.

Conclusie feit 1

Het (voldoende) controleren van de temperatuur van badwater en het bellen van 112 bij het zien van loslatende huid zijn basale en essentiële handelingen die noodzakelijk zijn voor de veiligheid en gezondheid van ieder zorgafhankelijk persoon. Deze maatregelen worden van iedereen - ook niet-professionele zorgverleners - verwacht. Zeker voor [slachtoffer] waren deze handelingen essentieel: hij kon immers niet praten en niet zelf handelen. De gevolgen van het nalaten van die essentiële handelingen kunnen fataal zijn, zoals in dit geval helaas is gebleken. Dat verdachte als professioneel verzorgende heeft nagelaten om het water (voldoende) te controleren en 112 te bellen valt naar het oordeel van de rechtbank dan ook aan te merken als
grovelijkonvoorzichtig, onachtzaam en nalatig handelen van verdachte. Daar komt nog bij dat verdachte [slachtoffer] ook onjuist heeft gekoeld. Feit 1 kan dan ook wettig en overtuigend bewezen worden, zoals hierna onder 3.4 wordt weergegeven.

Feit 2 Het in hulpeloze toestand brengen en/of laten

Voor het antwoord op de vraag of wettig en overtuigend bewezen kan worden dat verdachte [slachtoffer] , tot wiens verzorging hij krachtens de zorgovereenkomst was verplicht, opzettelijk in een hulpeloze toestand heeft gebracht en/of gelaten, is het volgende van belang in aanvulling op de eerdere overwegingen.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte in ieder geval op drie essentiële punten heeft gehandeld in strijd met wat van een redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar verwacht mocht worden. Dat was allereerst bij het in een te heet bad plaatsen van [slachtoffer] tijdens het eerste badmoment, terwijl verdachte niet of onvoldoende de temperatuur van het water had gecontroleerd. Hierdoor is een aanmerkelijke kans ontstaan dat hij [slachtoffer] in een hulpeloze toestand bracht, namelijk een toestand waarin hij zich zou verbranden aan het water. Daarnaast heeft verdachte na het zien van de losse vellen bij [slachtoffer] niet 112 gebeld en heeft hij [slachtoffer] niet op de juiste manier gekoeld. Door dit nalaten is de aanmerkelijke kans ontstaan dat [slachtoffer] in een hulpeloze toestand bleef, waarbij zijn brandwonden niet afdoende werden behandeld.

Voor een bewezenverklaring dient verdachte [slachtoffer]
opzettelijkin die hulpeloze toestand te hebben gebracht en/of te hebben gelaten. Van vol opzet is uit het dossier en de behandeling op zitting niet gebleken. Voor het antwoord op de vraag of bij verdachte sprake was van voorwaardelijk opzet is van belang of verdachte de
aanmerkelijkekans op het in een hulpeloze toestand brengen en/of laten
bewustheeft aanvaard? De enkele overschrijding van een professionele norm is daarvoor onvoldoende, omdat daarbij ook sprake kan zijn van bewuste schuld.

Anders dan de officier van justitie is de rechtbank van oordeel dat niet wettig en overtuigend bewezen kan worden dat verdachte willens en wetens de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat hij [slachtoffer] in een te heet bad plaatste en hem daardoor in een hulpeloze toestand
bracht. Het niet of onvoldoende controleren van het badwater is daarvoor onvoldoende. Dat geldt naar het oordeel van de rechtbank ook voor het in een met lauw water gevuld bad plaatsen toen verdachte zag dat een deel van het lichaam van [slachtoffer] rood was. Dat is echter anders op het moment dat verdachte zag dat in het lauwe bad de huid van [slachtoffer] benen losliet. Door na deze constateringen niet 112 te bellen en niet op de juiste wijze te koelen heeft verdachte bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat de hulpeloze toestand
voortduurde.

Conclusie feit 2

Gelet op wat hiervoor is overwogen kan het opzettelijk in hulpeloze toestand laten wettig en overtuigend bewezen worden, zoals hierna onder 3.4. wordt weergegeven.

3.4

De bewezenverklaring

De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte

op 10 maart 2020 te [plaats] , in de uitoefening van zijn beroep als zorgverlener, grovelijk onvoorzichtig en onachtzaam en nalatig heeft gehandeld door de aan zijn zorg toevertrouwde [slachtoffer] , in een ligbad te plaatsen en te laten zitten, nadat hij, verdachte,

- de temperatuur van het badwater niet althans onvoldoende heeft gecontroleerd en

- nadat verdachte zijn grotendeels rode onderlichaam had waargenomen en zag dat de opperhuid van de benen van die [slachtoffer] losliet, het lichaam en de brandwonden van die [slachtoffer] op onjuiste wijze heeft gekoeld, en niet tijdig adequate medische hulp heeft ingeschakeld, waardoor die [slachtoffer] tweedegraads brandwonden op 52% van het lichaam heeft bekomen, ten gevolge waarvan die [slachtoffer] is komen te overlijden;

op 10 maart 2020 te [plaats] opzettelijk [slachtoffer] , tot wiens verzorging hij krachtens overeenkomst verplicht was, in een hulpeloze toestand heeft gelaten, immers heeft hij, verdachte,

- nagelaten onmiddellijk het alarmnummer 112 te bellen,

waardoor die [slachtoffer] tweedegraads brandwonden op 52% van het lichaam heeft bekomen, ten gevolge waarvan die [slachtoffer] is komen te overlijden.

De rechtbank acht niet bewezen hetgeen meer of anders is ten laste gelegd. Verdachte zal daarvan worden vrijgesproken.

4.De strafbaarheid

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten. Dit levert de in de beslissing genoemde strafbare feiten op.

Verdachte is strafbaar, omdat niet is gebleken van een omstandigheid die zijn strafbaarheid uitsluit.

5.De strafoplegging

5.1

De vordering van de officier van justitie

De officier van justitie vordert aan verdachte op te leggen een taakstraf van 180 uur en een voorwaardelijke gevangenisstraf van twee maanden met een proeftijd van twee jaar. Ook vordert zij oplegging van een beroepsverbod voor het uitoefenen van handelingen in de individuele gezondheidszorg van vijf jaar.

5.2

Het standpunt van de verdediging

De verdediging voert geen strafmaatverweer.

5.3

Het oordeel van de rechtbank

Ernst van de feiten

[slachtoffer] was een jongen van veertien jaar, geboren met ernstige verstandelijke en lichamelijke beperkingen. Hij kon niet praten, kreeg sondevoeding en was volledig afhankelijk van anderen. [slachtoffer] was één jaar oud toen hij als pleegkind werd opgenomen in het gezin van de [familienaam] . Zijn pleegmoeder nam - met hulp van haar dochter [benadeelde 3] - alle zorg voor [slachtoffer] op zich. Toen zij in mei 2019 gezondheidsproblemen kreeg en de zorg niet meer alleen aankon, is zij op zoek gegaan naar hulp bij de verzorging. Zo kreeg zij contact met verdachte die een eigen zorgonderneming had. Pleegmoeder had een goed gevoel bij verdachte, die zij van vroeger kende toen hij al werkte in de gehandicaptenzorg, en het klikte ook tussen [slachtoffer] en verdachte. Vanaf 1 december 2019 werd verdachte de vaste verzorger van [slachtoffer] en vanaf de tweede helft van januari 2020 mocht verdachte ook alleen voor [slachtoffer] zorgen.

Dat ging goed tot 10 maart 2020. Op die dag is verdachte ernstig tekortgeschoten in de zorg voor [slachtoffer] door hem te heet te baden, niet goed te koelen en niet op tijd professionele medische hulp in te roepen. Verdachte heeft uiteindelijk [slachtoffer] pleegmoeder gebeld. Zij en haar dochter hebben bij thuiskomst [slachtoffer] ernstig verbrand aangetroffen. Op 12 maart 2020 is [slachtoffer] in de armen van zijn pleegmoeder aan zijn brandwonden overleden.

Verdachte is verantwoordelijk voor de dood van [slachtoffer] , een kwetsbare jongen die van zijn zorg afhankelijk was. [slachtoffer] kon zich niet uiten toen hij de dodelijke brandwonden opliep en was fysiek niet in staat om uit het bad te komen. Het is nauwelijks voorstelbaar hoe hij moet hebben geleden.

Het door verdachte veroorzaakte leed is voor de nabestaanden ingrijpend en onherstelbaar. Op de zitting hebben de pleegmoeder en de pleegzus van [slachtoffer] indringende slachtofferverklaringen afgelegd. De dood van [slachtoffer] heeft bij hen diepe gevoelens van verdriet, woede en onmacht nagelaten. Het beeld van [slachtoffer] met ernstige brandwonden staat voor altijd op hun netvlies. Zij missen hem enorm. Na dertien jaar van intensieve zorg vielen zij door zijn plotselinge overlijden in een zwart gat. De pleegvader van [slachtoffer] was emotioneel niet in staat de zitting bij te wonen.

Ook voor de biologische moeder van [slachtoffer] is het verdriet groot. Ze wist dat [slachtoffer] door zijn gezondheidsproblemen niet oud zou worden, maar dat het zo zou lopen had ze nooit kunnen bedenken. De gedachte aan wat er is gebeurd blijft haar kwellen.

Persoon van verdachte en zijn persoonlijke omstandigheden

Verdachte heeft op zitting verantwoordelijkheid genomen door in ieder geval te erkennen dat hij fouten heeft gemaakt. Hij zou het nu anders doen dan hij toen gedaan heeft. Hij zou het badwater goed controleren en meteen 112 bellen. Waarom hij dat op 10 maart 2020 niet heeft gedaan, weet hij niet. In reactie op de voorgelezen slachtofferverklaringen heeft hij gezegd dat hij het verschrikkelijk vindt wat er is gebeurd.

In het reclasseringsadvies van 21 december 2021wordt geadviseerd een straf zonder bijzondere voorwaarden op te leggen. Uit het rapport volgt dat verdachte een huis, werk en inkomen heeft en een vaste relatie. Na het overlijden van [slachtoffer] is verdachte in de zorg blijven werken als zzp’er. De reclassering ziet bij verdachte een vermijdende houding en de neiging om verantwoordelijkheden bij een ander neer te leggen. Verdachte heeft ter zitting verklaard dat hij dit herkent. Uit informatie van referenten blijkt dat verdachte naar behoren functioneert en dat zijn cliënten tevreden zijn met de door hem gegeven zorg. De reclassering schat het risico op recidive in als laag.

De rechtbank heeft gezien dat verdachte al jarenlang in de zorg werkt, dat er geen eerdere ernstige incidenten zijn voorgevallen en dat op zijn strafblad na 10 maart 2020 geen nieuwe strafbare feiten staan. Ook zijn er na 10 maart 2020 geen nieuwe meldingen over verdachte gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Toch is de rechtbank van oordeel dat verdachte niet door kan gaan met het werken in de zorg, om de volgende redenen.

De IGJ is al voor het overlijden van [slachtoffer] een onderzoek gestart naar de door verdachte gedreven zorgonderneming ‘ [naam] ’. Tijdens dat onderzoek is verdachte meermalen zijn toezeggingen niet nagekomen. De IGJ had blijkens het opgemaakte rapport van 13 november 2019 grote zorgen over de bedrijfsvoering van verdachtes onderneming en de kwaliteit van de door hem en zijn medewerkers verleende zorg. Uiteindelijk heeft dit geresulteerd in een door de IGJ aan verdachte gegeven aanwijzing op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de openbaarmaking daarvan.

Naar aanleiding van meldingen door onder andere de pleegmoeder van [slachtoffer] heeft de IGJ na het overlijden van [slachtoffer] een tweede onderzoek uitgevoerd. Toen is onderzocht of er sprake is van risico’s voor de patiëntveiligheid en het bieden van goede zorg als verdachte in de zorg blijft werken. De IGJ heeft geconcludeerd dat daarvan sprake is. De IGJ betwijfelt of verdachte in de toekomst voldoende in staat is om acute situaties te herkennen en hierin adequaat te handelen. Daarom heeft de IGJ er bij verdachte op aangedrongen om maatregelen te treffen om de kans op herhaling van incidenten te verkleinen. Verdachte zou niet meer solistisch moeten werken en een training moeten volgen in het omgaan met en handelen in noodsituaties.

Op de zitting is gebleken dat verdachte helemaal niets met de adviezen van de IGJ heeft gedaan. Verdachte is solistisch, als zzp’er, in de zorg blijven werken en heeft geen training gevolgd. Zelfs het tragische overlijden van [slachtoffer] door het falende optreden van verdachte heeft hem blijkbaar niet aangezet tot het opvolgen van de adviezen van de IGJ. Verdachte heeft verklaard dat hij zijn werkzaamheden nu beperkt tot cliënten met enkel somatische klachten. Hiermee laat verdachte slechts beperkt zelfinzicht zien. Verdachte miskent dat ook bij cliënten met alleen somatische klachten acute noodsituaties kunnen ontstaan waarin ze volledig van verdachte afhankelijk zijn. Ook bij cliënten met somatische klachten moet verdachte acute situaties kunnen herkennen en adequaat kunnen optreden.

De op te leggen straf

Alles afwegend is de rechtbank van oordeel dat de door de officier van justitie gevorderde straf recht doet aan de ernst van de feiten en de persoon van verdachte. Weliswaar verklaart de rechtbank mede vanwege de partiële nietigheid van de dagvaarding voor feit 3 minder bewezen dan gerekwireerd door de officier van justitie, maar de rechtbank verwijt verdachte bij feit 1 een hogere mate van verwijtbaarheid en onzorgvuldigheid dan de officier van justitie.

De rechtbank legt aan verdachte op een taakstraf van 180 uren en een voorwaardelijke gevangenisstraf van twee maanden met een proeftijd van twee jaar. Omdat verdachte nog steeds werkzaam is binnen de individuele gezondheidszorg, geen enkele training heeft gevolgd om zijn vaardigheden tijdens een noodsituatie te verbeteren en ook overigens de adviezen en instructies van de IGJ meermalen heeft genegeerd, legt de rechtbank aan verdachte ook een beroepsverbod van vijf jaar op. Zo lang verdachte niet passend kan handelen in noodsituaties en weigert daarvoor deskundige adviezen op te volgen, is bij een eventuele noodsituatie het risico op fatale gevolgen - zoals bij [slachtoffer] – zo groot dat de bescherming van zorgafhankelijke personen zwaarder moet wegen dan verdachtes recht op een vrije beroepskeuze. Dat er voor en na 10 maart 2020 geen andere meldingen zijn gedaan over verdachte in relatie tot ernstige incidenten maakt dat niet anders. Gelet op de mogelijke gevolgen moet de kans op een toekomstig incident optimaal voorkomen worden en dat kan alleen met het beroepsverbod.

6.De benadeelde partijen

De benadeelde partij [benadeelde 1] (pleegmoeder [slachtoffer] )

De pleegmoeder vordert een schadevergoeding van € 61.134,60, bestaande uit € 20.000,00 aan affectieschade, € 4.104,60 aan kosten lijkbezorging en € 37.030,00 aan schokschade.

Affectieschade

Op grond van artikel 6:108, derde lid, van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) en het Besluit vergoeding affectieschade heeft de pleegmoeder van [slachtoffer] recht op affectieschade. De gevorderde affectieschade ter hoogte van € 20.000,00 is conform het Besluit vergoeding affectieschade en is door de verdediging niet betwist. De rechtbank zal dit toewijzen.

Kosten lijkbezorging

Artikel 6:108 BW Pro biedt aan nabestaanden een aanspraak op vergoeding van de kosten van lijkbezorging. De gemaakte kosten voor de uitvaart moeten in redelijkheid zijn gemaakt in het licht van de omstandigheden waarin de overledene leefde. Tot die kosten behoren niet alleen de kosten in verband met de praktische begrafenis- of crematiehandelingen en de daarbij behorende formaliteiten. Ook meer ceremoniële kosten die zien op bijvoorbeeld rouwkaarten, een afscheidsceremonie, bloemen en een bijeenkomst met familie en vrienden maken daarvan deel uit.

De onder “kosten lijkbezorging” verzochte kosten van een ring, met daarin as van [slachtoffer] , vallen naar het oordeel van de rechtbank niet onder de kosten lijkbezorging in de zin van artikel 6:108 BW Pro. De rechtbank zal de pleegmoeder daarom voor dat deel van de vordering (€ 345,00) niet-ontvankelijk verklaren. De rechtbank is van oordeel dat de overige verzochte kosten (€ 3.759,60) wel onder de kosten lijkbezorging vallen en zal deze toewijzen.

Schokschade

Volgens vaste jurisprudentie kan vergoeding van schokschade plaatsvinden als bij de benadeelde een hevige emotionele schok wordt teweeggebracht door het waarnemen van het feit of door de directe confrontatie met de ernstige gevolgen ervan. Dit zal zich met name kunnen voordoen als de benadeelde partij en het slachtoffer een nauwe en affectieve relatie hadden en het slachtoffer bij het gepleegde feit is gedood of verwond. Uit de emotionele schok moet vervolgens geestelijk letsel zijn voortgevloeid. Het geestelijke letsel moet naar objectieve maatstaven kunnen worden vastgesteld.

In deze zaak staat niet ter discussie dat de pleegmoeder van [slachtoffer] een nauwe en affectieve relatie met hem had. Evenmin is betwist dat de confrontatie met de ernstig verbrande en twee dagen later overleden [slachtoffer] een hevige schok teweeg heeft gebracht. Dat laatste volgt ook uit het dossier en wat door de pleegmoeder op de zitting naar voren is gebracht. De confrontatie heeft bij haar geleid tot een posttraumatische stress-stoornis. Naar het oordeel van de rechtbank is dan ook vast komen te staan dat de pleegmoeder als gevolg van het bewezen verklaarde handelen van verdachte rechtstreeks immateriële schade in de vorm van schokschade heeft geleden.

De hoogte van de geleden schokschade moet volgens artikel 6:106, eerste lid, BW naar billijkheid worden vastgesteld. Bij die vaststelling wordt rekening gehouden met alle omstandigheden van het geval, waaronder de ernst van het aan de verdachte te maken verwijt. In dit geval acht de rechtbank van belang dat de dood van [slachtoffer] aan verdachte te verwijten is, maar dat verdachte geen opzet heeft gehad op zijn dood. Daarnaast houdt de rechtbank bij de hoogte van de schokschade rekening met de samenloop van de aanspraak op affectieschade en schokschade.

Tegen deze achtergrond stelt de rechtbank de schokschade vast op € 20.000,00. Voor de overige gevorderde immateriële schade verklaart de rechtbank de pleegmoeder van [slachtoffer] niet-ontvankelijk.

Naast immateriële schade heeft de pleegmoeder ook verzocht om vergoeding van materiële schokschade (€ 80,00 aan medische kosten en € 6.950,00 aan kosten voor de verhuizing).

De pleegmoeder heeft voor de posttraumatische stress-stoornis een EMDR-sessie gevolgd. De kosten die zij hiervoor heeft gemaakt, zijn voldoende onderbouwd. De rechtbank zal die toewijzen.

Over de gevorderde kosten voor de verhuizing overweegt de rechtbank als volgt. De pleegmoeder van [slachtoffer] heeft deze kosten gevorderd, omdat zij na de bewezen verklaarde feiten is verhuisd. In de woning werd zij teveel geconfronteerd met wat er op 10 maart 2020 met [slachtoffer] is gebeurd. De rechtbank begrijpt dat het feit grote impact heeft gehad. Gelet op de betwisting door de verdediging is de rechtbank echter van oordeel dat uit de stukken en de toelichting op zitting onvoldoende blijkt waarom zij niet meer in de woning kon verblijven. Nu dit deel van de vordering onvoldoende is onderbouwd, zal de rechtbank de benadeelde partij voor dat deel van de vordering niet-ontvankelijk verklaren.

Proceskosten

De rechtbank zal verdachte veroordelen in de proceskosten van de benadeelde partij, begroot op € 1.183,00 (conform het liquidatietarief 1 punt x tarief € 1.183,00).

De benadeelde partij [benadeelde 2] (pleegvader van [slachtoffer] )

De benadeelde partij vordert een schadevergoeding van € 20.000,00 aan affectieschade.

Op grond van artikel 6:108, derde lid, BW en het Besluit vergoeding affectieschade heeft de pleegvader van [slachtoffer] recht op affectieschade. De gevorderde affectieschade ter hoogte van € 20.000,00 is conform het Besluit vergoeding affectieschade en is door de verdediging niet betwist. De rechtbank zal die toewijzen.

De rechtbank zal verdachte veroordelen in de proceskosten van de benadeelde partij, begroot op € 598,00 (conform het liquidatietarief 1 punt x tarief € 598,00).

De benadeelde partij [benadeelde 3] (pleegzus [slachtoffer] )

De benadeelde partij vordert een schadevergoeding van € 32.500,00, bestaande uit

€ 17.500,00 aan affectieschade en € 15.000,00 aan schokschade.

Affectieschade

In het Besluit vergoeding affectieschade is uitdrukkelijk bepaald wie er voor affectieschade in aanmerking komen. Het uitgangspunt is dat broers en zussen geen aanspraak kunnen maken op vergoeding van affectieschade. Alleen in zeer bijzondere gevallen, waarin sprake is van een hechte affectieve relatie, die uitgaat boven de ‘gewone’ hechte relatie die broers en zussen kunnen hebben, is ook ruimte voor vergoeding van affectieschade aan een broer of zus.

De rechtbank begrijpt dat de pleegzus van [slachtoffer] , leed is aangedaan door het verlies van [slachtoffer] . De rechtbank is echter van oordeel dat in de gegeven omstandigheden geen ruimte is voor toewijzing van affectieschade. De aangevoerde omstandigheden rechtvaardigen een beroep op de wettelijke hardheidsclausule niet, nu onvoldoende is onderbouwd dat de verhouding tussen [slachtoffer] en zijn pleegzus afwijkt van wat in het algemeen gebruikelijk is tussen broer en zus binnen een gezin. Dat de benadeelde partij voor [slachtoffer] heeft gezorgd is onvoldoende om hiertoe te komen, nu voor de rechtbank onduidelijk is wanneer, hoe lang en hoe intensief de benadeelde partij voor [slachtoffer] heeft gezorgd. De benadeelde partij wordt dan ook in dit deel van de vordering niet-ontvankelijk verklaard.

Schokschade

De rechtbank verwijst naar wat zij hiervoor heeft overwogen over schokschade onder ‘De benadeelde partij [benadeelde 1] ’ en zal een bedrag van € 15.000,00 toewijzen.

Proceskosten

De rechtbank zal de verdachte veroordelen in de proceskosten van de pleegzus tot nu toe begroot op € 598,00 (conform het liquidatietarief 1 punt x tarief € 598,00).

Wettelijke rente en schadevergoedingsmaatregel

Voor de kosten lijkbezorging wordt de wettelijke rente gerekend vanaf 25 mei 2020 en voor de medische kosten vanaf 10 juli 2020 (het moment waarop de schade is ontstaan). De rechtbank zal voor de toegewezen affectie- en schokschade de wettelijke rente toewijzen vanaf 10 maart 2020. Dit is conform artikel 6:83, aanhef en onder b, BW. Ten overvloede merkt de rechtbank op dat op zitting is gebleken dat verdachte al eerder door de benadeelde partij aansprakelijk is gesteld, maar dat hij daarop niet heeft gereageerd. Verdachte wist dus voor de zitting al dat hij aansprakelijk werd gehouden voor de schade.

De rechtbank zal tevens de schadevergoedingsmaatregel opleggen tot betaling van de toegekende schadebedragen. Dit betekent dat het CJIB de inning zal verzorgen en dat bij niet-betaling gijzeling kan worden toegepast als dwangmiddel.

7.De wettelijke voorschriften

De beslissing berust op de artikelen 9, 14a, 14b, 14c, 22c, 22d, 28, 31, 36f, 55, 307, 309, 255 en 257 van het Wetboek van Strafrecht, zoals deze artikelen luidden ten tijde van het bewezenverklaarde.

8.De beslissing

De rechtbank:

Bewezenverklaring

- verklaart het tenlastegelegde bewezen, zodanig als hierboven onder 4.4 is omschreven;

- spreekt verdachte vrij van wat meer of anders is ten laste gelegd;

Strafbaarheid

- verklaart dat het bewezenverklaarde de volgende strafbare feiten oplevert:

feit 1:aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf

wordt gepleegd in de uitoefening van enig beroep;

feit 2:opzettelijk iemand tot wiens onderhoud, verpleging of verzorging hij

krachtens wet of overeenkomst verplicht is, in een hulpeloze toestand laten,

terwijl het feit de dood ten gevolge heeft;

- verklaart verdachte strafbaar;

Strafoplegging

- veroordeelt verdachte tot
een taakstraf van 180 uren;

- beveelt dat indien verdachte de taakstraf niet naar behoren verricht,
vervangende hechteniszal worden toegepast van
90 dagen;

- veroordeelt verdachte tot
een gevangenisstraf van twee maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar;

- bepaalt dat deze straf niet ten uitvoer wordt gelegd, tenzij de rechter tenuitvoerlegging gelast, omdat verdachte voor het einde van de proeftijd de hierna vermelde voorwaarden niet heeft nageleefd;

- stelt als
algemene voorwaardedat verdachte zich voor het einde van de proeftijd niet schuldig maakt aan een strafbaar feit;

Bijkomende straf

-
ontzetverdachte
van het recht om een beroep uit te oefenen in de individuele gezondheidszorgvoor de duur van
vijf jaar;

Benadeelde partijen

De benadeelde partij [benadeelde 1]

- veroordeelt verdachte tot betaling aan de benadeelde partij [benadeelde 1] van

€ 43.839,60, waarvan € 3.839,60 aan materiële schade en € 40.000,00 aan immateriële schade, vermeerderd met de wettelijke rente die als volgt wordt berekend:

- over een bedrag van € 3.759,60 vanaf 25 mei 2020 tot aan de dag der algehele voldoening;

- over een bedrag van € 80,00 vanaf 10 juli 2020 tot aan de dag der algehele voldoening;

- over een bedrag van € 40.000,00 vanaf 10 maart 2020 tot aan de dag der algehele voldoening;

- veroordeelt verdachte in de kosten van de benadeelde partij tot nu toe gemaakt en ten behoeve van de tenuitvoerlegging nog te maken, tot nu toe begroot op € 1.183,00 (conform het liquidatietarief 1 punt x tarief € 1.183,00);

- verklaart de benadeelde partij in het overige gedeelte van de vordering niet-ontvankelijk en bepaalt dat de vordering voor dat gedeelte bij de burgerlijke rechter kan worden aangebracht;

- legt aan verdachte de verplichting op aan de Staat, ten behoeve van het slachtoffer [benadeelde 1] , € 43.839,60 te betalen, vermeerderd met de wettelijke rente die als volgt wordt berekend:

- over een bedrag van € 3.759,60 vanaf 25 mei 2020 tot aan de dag der algehele voldoening;

- over een bedrag van € 80,00 vanaf 10 juli 2020 tot aan de dag der algehele voldoening;

- over een bedrag van € 40.000,00 vanaf 10 maart 2020 tot aan de dag der algehele voldoening;

- bepaalt dat bij niet-betaling 254 dagen gijzeling kan worden toegepast, met dien verstande dat toepassing van de gijzeling de betalingsverplichting niet opheft;

- bepaalt dat bij voldoening van de schadevergoedingsmaatregel de betalingsverplichting aan de benadeelde partij vervalt en omgekeerd;

De benadeelde partij [benadeelde 2]

- veroordeelt verdachte tot betaling aan de benadeelde partij [benadeelde 2] van € 20.000,00 aan immateriële schade, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 10 maart 2020 tot aan de dag der voldoening;

- veroordeelt verdachte in de kosten van de benadeelde partij tot nu toe gemaakt en ten behoeve van de tenuitvoerlegging nog te maken, tot nu toe begroot op € 598,00 (conform het liquidatietarief 1 punt x tarief € 598,00);

- legt aan verdachte de verplichting op aan de Staat, ten behoeve van het slachtoffer [benadeelde 2] , € 20.000,00 te betalen, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 10 maart 2020 tot aan de dag der voldoening;

- bepaalt dat bij niet-betaling 135 dagen gijzeling kan worden toegepast, met dien verstande dat toepassing van de gijzeling de betalingsverplichting niet opheft;

- bepaalt dat bij voldoening van de schadevergoedingsmaatregel de betalingsverplichting aan de benadeelde partij vervalt en omgekeerd;

De benadeelde partij [benadeelde 3]

- veroordeelt verdachte tot betaling aan de benadeelde partij [benadeelde 3] van € 15.000,00 aan immateriële schade, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 10 maart 2020 tot aan de dag der voldoening;

- verklaart de benadeelde partij in het overige gedeelte van de vordering niet-ontvankelijk en bepaalt dat de vordering voor dat gedeelte bij de burgerlijke rechter kan worden aangebracht;

- legt aan verdachte de verplichting op aan de Staat, ten behoeve van het slachtoffer [benadeelde 3] , € 15.000,00 te betalen, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 10 maart 2020 tot aan de dag der voldoening;

- bepaalt dat bij niet-betaling 110 dagen gijzeling kan worden toegepast, met dien verstande dat toepassing van de gijzeling de betalingsverplichting niet opheft;

- bepaalt dat bij voldoening van de schadevergoedingsmaatregel de betalingsverplichting aan de benadeelde partij vervalt en omgekeerd.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.C.A.M. Los, voorzitter, mr. R.J.H. de Brouwer en mr. R.H.M. Pooyé, rechters, in tegenwoordigheid van mr. E. Andraws, griffier, en is uitgesproken ter openbare zitting op 25 januari 2024.