Uitspraak
ARRONDISSEMENTSRECHTBANK TE ZWOLLE
Sector Bestuursrecht
Meervoudige Kamer
Reg.nr.: AWB 99/8523 AWBZ
UITSPRAAK
in het geschil tussen:
A., eiser, in zijn hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van zijn zonen B. en C, allen wonende te D,
gemachtigde: mr. J.D. van Vlastuin, advocaat te Utrecht
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij Groene Land Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Zwolle, verweerster.
1. Aanduiding bestreden besluit
Besluit van verweerster d.d. 7 september 1999.
2. Zitting
Datum: 6 december 1999.
Eiser is verschenen met zijn echtgenote E, bijgestaan door zijn gemachtigde.
Verweerster heeft zich doen vertegenwoordigen door R.W. Bestebreurtje, als juridisch medewerker in dienst bij verweerster.
Tevens zijn als getuige-deskundige gehoord C. Boiten-Zwerver en G.J.J. Platvoet, respectievelijk als coördinator indicatiestelling en manager werkzaam bij de Stichting Regionaal Dienstencentrum SPD Flevoland (verder te noemen SPD). G.J.J. Platvoet is tevens lid van de indicatiecommissie Flevoland voor de discipline maatschappelijk werk.
3. De feiten en het verloop van de procedure
Eisers zonen B. (verder te noemen: B) en C (verder te noemen: C), geboren op respectievelijk […] 1990 en […] 1992, zijn beiden verstandelijk gehandicapt en hebben een aan autisme verwante stoornis. Op grond van hun handicap is voor beiden een indicatiestelling afgegeven (respectievelijk in maart en december 1996) voor plaatsing in een kinderdagverblijf (KDV), zijnde een verstrekking op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
Alleen B heeft daadwerkelijk op een KDV gezeten. Beiden hebben tot begin 1998 een ZMLK-school bezocht.
Eiser heeft, inmiddels bekend geraakt met een nieuwe en in zijn visie meer perspectief biedende trainingsmethode voor autistische kinderen (het ABA interventieprogramma), de wens opgevat zijn kinderen thuis die training te laten volgen.
Om de daarvoor benodigde begeleiding in de thuissituatie te kunnen realiseren heeft eiser op 19 november 1997 ten behoeve van B en C aanvragen om persoonsgebonden budgetten ingediend. Naar aanleiding van deze aanvragen heeft de afdeling Indicatiestelling, Zorgtoewijzing en Zorgregistratie Flevoland van de SPD (verder te noemen: de indicatiecommissie) om advies gevraagd. De indicatiecommissie heeft geconcludeerd dat B en C begeleiding van 11 tot 25 uur per week in de thuissituatie nodig hebben. In verband daarmee heeft namens verweerder het Zorgkantoor Flevoland (verder te noemen het Zorgkantoor) aan zowel B, als aan C voor de tweede helft van 1998 een persoonsgebonden budget (PGB) beschikbaar gesteld van f 7.561,64.
Sedert september 1998 bezoeken B en C een basisschool in Almere. Zij volgen daar het normale lesprogramma en worden begeleid door speciaal daarvoor opgeleide "shadows". Deze shadows zijn bij de school in dienst getreden als onderwijsassistenten. Zij hebben geen onderwijsbevoegdheid en hun functioneren is uitsluitend gericht op begeleiding van B en C in verband met hun handicap. De activiteiten van deze shadows passen in en maken onderdeel uit van het hiervoor bedoelde trainings- programma. Om deze training en begeleiding in de schoolsituatie te kunnen bekostigen heeft eiser bij schrijven van 27 september 1998 bij de SPD verzoeken ingediend om voor B en C ingaande 1 januari 1999 een indicatie af te geven voor een hogere budgetcategorie, te weten f 55.000,- per kind per jaar.
Daarnaast is, om tevens gebruik te kunnen maken van op dit terrein gespecialiseerde deskundigheid, indicatie voor een extra uitbreiding van het budget gevraagd met f 7.000,- per kind.
In het kader van de advisering over herindicatie heeft de indicatiecommissie zich verstaan met de inspectie van het onderwijs, en met het Zorgkantoor teneinde geïnformeerd te worden over de vraag of de door eiser gewenste begeleiding van zijn zonen in de schoolsituatie met onderwijs- respectievelijk met AWBZ-middelen gefinancierd zou moeten worden. In dit verband heeft het Zorgkantoor contact gezocht met de (regiegroep PGB van de) Ziekenfondsraad. Op grond van de informatie van de Ziekenfondsraad dat begeleiding in de schoolsituatie onder verantwoordelijkheid van het onderwijs valt en dus niet een verstrekking is die uit een PGB gefinancierd dient te worden, heeft de indicatiecommissie eiser bij schrijven van 23 december 1998 bericht geen reden te zien te adviseren tot verhoging van het PGB.
Wel zijn door het Zorgkantoor namens verweerster bij beschikkingen van 15 december 1998 aan B en C voor het jaar 1999 persoonsgebonden budgetten toegekend op dezelfde voet als voor de tweede helft van 1998, derhalve voor elk kind f 15.000,-.
Nadat eiser een motivering van het standpunt van de indicatiecommissie had ontvangen heeft hij zich bij brief van 27 februari 1999 tot het Zorgkantoor gewend met een verzoek tot verhoging van het persoonsgebonden budget tot een bedrag van
f 55.000,- voor elk van beide kinderen, omdat zij beiden buitenshuis begeleiding moeten hebben gedurende meer dan 25 uur per week.
Bij beslissing van 23 april 1999 heeft verweerster, zich baserend op het advies van de indicatiecommissie d.d. 23 december 1998, medegedeeld dat eisers aanvragen om verhoging van de persoonsgebonden budgetten zijn afgewezen.
Op 5 mei 1999 heeft eiser tegen het besluit van 23 april 1999 bezwaar gemaakt en op 12 augustus 1999 heeft hij de president van de rechtbank verzocht te dien aanzien een voorlopige voorziening te treffen.
Op 7 september 1999 heeft verweerder in het kader van het verzoek om een voorlopige voorziening de stukken en een verweerschrift ingediend.
Bij besluit van 7 september 1999 is eisers bezwaarschrift ongegrond verklaard. Namens eiser is daartegen op 29 september 1999 beroep ingesteld. Daarbij is tevens verzocht om versnelde behandeling van de zaak, als bedoeld in artikel 8:52 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Namens eiser is voorts medegedeeld dat het verzoek tot het treffen van een voorlopige voorziening zal worden ingetrokken indien het beroep op korte termijn (in 1999) ter zitting zal worden behandeld.
De rechtbank heeft besloten het beroep met toepassing van artikel 8:52 van de Awb versneld te behandelen.
Verweerder heeft, naast het verweerschrift in het kader van het verzoek om voorlopige voorziening, geen (aanvullend) verweerschrift ingediend.
4. Motivering
In dit geding heeft de rechtbank de vraag te beantwoorden, of de in bezwaar gehandhaafde weigering van verweerster om de persoonsgebonden budgetten ten behoeve van B en C te verhogen, in rechte stand kan houden.
Standpunt eiser
Eiser is van mening dat aan B en C een budget verstrekt moet worden van f 55.000,- per jaar, corresponderend met budgetcategorie VI. Er is sprake van een toegenomen zorgbehoefte. Nu de kinderen geen gebruik maken van het KDV en dus geen verstrekking in natura plaats vindt, kan aan hen een ongekort PGB worden verstrekt, waaruit de totale zorgbehoefte (ook die ter zake van de begeleiding overdag) kan worden bekostigd.
De aard van de gewenste zorg staat de gevraagde verhoging niet in de weg. Verweersters standpunt dat begeleiding gericht op de integratie in gewoon onderwijs geen verstrekking is die betaald wordt uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) wordt niet gedeeld. Daarnaast wordt namens eiser aangevoerd, dat de begeleiding die B en C overdag nodig hebben geen betrekking heeft op het geven van onderwijs en die begeleiding ook niet kan worden betaald uit onderwijsbudgetten.
Voorts kleven -naar eisers oordeel- aan het besluit juridische gebreken. Gesteld is dat het indicatie-advies op onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen, dat verweerder in strijd met de ter zake geldende bepalingen heeft gehandeld en dat het gelijkheids- beginsel is geschonden.
Standpunt verweerster
Verweerster overweegt dat de reden van aanmelding voor PGB mede is het starten van een therapeutisch programma dat onder meer is gericht op integratie in gewoon onderwijs in de buurt en de persoonlijke ontwikkeling. Verweerster stelt zich op het standpunt dat deze integratie geen onderdeel uitmaakt van het verstrekkingenpakket AWBZ en dat derhalve ook niet via een PGB met dit doel begeleiding kan worden gerealiseerd.
In het bestreden besluit is dit standpunt onderbouwd met een verwijzing naar de toelichting van de Ziekenfondsraad, waarin wordt gesteld "dat een uitgangspunt is dat de keuze voor zorg in natura of een PGB geen (financieel) voor- of nadeel mag inhouden voor de zorgvrager. Dit betekent dat er sprake moet zijn van identieke indicatiestellingen en vervolgens van een op elkaar afgestemde toedeling van zorg in natura dan wel PGB. Er moet een logisch verband bestaan tussen de zorg in natura, waarvoor de verzekerde eventueel in aanmerking komt en het PGB waarvoor gekozen kan worden."
Wettelijk kader
De materie van het persoonsgebonden budget is, voor de periode hier in geding, geregeld in de Regeling Ziekenfondsraad subsidiëring persoonsgebonden budget 1999, verder te noemen: de Regeling.
Ingevolge het eerste lid van artikel 14 van de Regeling zijn de persoonsgebonden budgetten uitsluitend bestemd voor de betaling van kosten van door de in aanmerking komende verzekerden ingekochte zorgonderdelen, te weten:
- begeleiding;
- verzorging;
- verpleging;
- behandeling;
- (geneeskundig) onderzoek;
- advisering en ondersteuning;
- verblijf.
Ingevolge het eerste lid van artikel 15 van de Regeling komt voor toekenning van een persoonsgebonden budget uitsluitend in aanmerking de verstandelijk gehandicapte die voldoet aan de indicatievereisten voor één van de in Bijlage 2 vermelde budgetcategorieën.
Blijkens die bijlage wordt de verzekerde, die tussen de 11 en 25 uur per week begeleiding nodig heeft, de indicatievereiste "C" toegekend. De daarbij behorende budgetcategorie is III en het daarbij corresponderende bedrag is f 15.000,- per jaar. Hierbij kan gedacht worden aan een zware vorm van Begeleid Zelfstandig Wonen, begeleiding in de thuissituatie in combinatie met begeleiding op een logeeradres of begeleiding in een dependance.
Indicatievereiste "E" wordt gesteld indien een kind meer dan 25 uur per week buitenshuis begeleiding nodig heeft. Gedacht wordt daarbij aan kinderen die met name overdag veel begeleiding behoeven. Tot deze groep zullen veelal kinderen behoren die op grond van hun indicatie voor zorgonderdelen in aanmerking komen voor een dagverblijf (KDV) in natura.
Is ten aanzien van een kind zowel indicatievereiste "C" als "E" gesteld dan wordt het ingedeeld in de budgetcategorie VI. Het daarmee corresponderende bedrag is f 55.000,- per jaar.
Verweerster is door de Ziekenfondsraad aangewezen als uitvoeringsorgaan van deze Regeling voor de regio waar eiser woonachtig is.
Beoordeling van het beroep
De Regeling is gebaseerd op artikel 39, derde lid, aanhef en onder h van de Wet financiering volksverzekeringen. Deze bepaling kent de Ziekenfondsraad de bevoegdheid toe naast de kosten voortvloeiende uit de algemene verzekering bijzondere ziektekosten, andere doeleinden aan te geven waaraan middelen uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten besteed kunnen worden. Daaruit volgt dat het PGB niet een reguliere zorgaanspraak betreft als bedoeld in artikel 6 van de AWBZ. De Regeling betreft een samenstel van subsidievoorwaarden, regels waaraan de zorgverzekeraar zich heeft te houden wanneer hij uit de door de Ziekenfondsraad met dit doel beschikbaar gestelde middelen persoonsgebonden budgetten toekent (of weigert toe te kennen). De verzekerde kan aan de Regeling dan ook niet rechtstreeks een aanspraak op een PGB ontlenen. Wel heeft de verzekerde er recht op dat zijn aanvraag wordt behandeld en beoordeeld volgens de in de Regeling neergelegde voorschriften en maatstaven en, indien hij aan alle voorwaarden voldoet, dat hem een PGB wordt toegekend indien het totale voor dat doel beschikbare budget dat toelaat.
Het vorenstaande brengt mee dat verweerster terzake beleidsruimte toekomt. Het bestreden besluit kan in rechte dan ook slechts wordens aangetast indien verweerster in strijd zou hebben gehandeld met de terzake geldende wettelijke voorschriften of indien zou moeten worden geoordeeld dat verweerster in redelijkheid niet tot dat besluit heeft kunnen komen dan wel anderszins heeft gehandeld in strijd met enig algemeen beginsel van behoorlijk bestuur.
In dit licht overweegt de rechtbank het volgende.
De Regeling, en daarvan met name artikel 15, gaat er vanuit dat naar aanleiding van een verzoek om een PGB een indicatiestelling plaats dient te vinden, waarbij wordt vastgesteld op welke soort zorg en in welke omvang de betrokken verzekerde is aangewezen. Hoewel terzake verder niets is geregeld ligt het in de rede, en ook partijen verschillen daarover niet van mening, dat die indicatiestelling verloopt volgens de lijnen en de criteria die ook gelden voor reguliere AWBZ-verstrekkingen. Blijkens het verhandelde ter zitting is dat ook de praktijk bij aanvragen voor een PGB.
In dit geval is het niet tot een inhoudelijke vaststelling van de totale zorgbehoefte gekomen. De indicatiecommissie heeft op juridische gronden een negatief advies uitgebracht ten aanzien van de verhoging van het PGB van eisers zonen en verweerster heeft dat advies ten grondslag gelegd aan haar besluit.
Een dergelijke handelwijze kan, hoewel afwijkend van de vaste gedragslijn, gerechtvaardigd zijn indien ook zonder inventarisatie van de zorgbehoefte evident is dat de aanvraag niet gehonoreerd kan worden.
De hiervoor door verweerster gegeven motivering overtuigt niet.
De dragende overweging in het bestreden besluit, te weten dat integratie geen doel van AWBZ-verstrekkingen is en dus ook niet via een PGB gerealiseerd kan worden, verdraagt zich niet met de wettelijke bepalingen. Immers artikel 24 van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering bepaalt dat de zorg, te verlenen door een dagverblijf voor verstandelijk gehandicapten (bijvoorbeeld een KDV) onder meer omvat begeleiding, gericht op bevordering van de zelfstandigheid of de integratie van de verstandelijk gehandicapte in de samenleving.
Ter zitting is de motivering aangevuld met de stelling dat alleen een PGB toegekend kan worden indien de daarmee "in te kopen" zorg identiek is aan de zorg in natura waarop de verzekerde ingevolge de AWBZ aanspraak kan maken.
Ook deze redengeving acht de rechtbank niet draagkrachtig.
Ter zitting is duidelijk geworden dat de voorwaarden voor toekenning van een PGB in de loop van de jaren steeds strikter zijn gehanteerd. Gelet op de wijze van financiering (subsidieplafond), de aard van de problematiek (wachtlijsten) en de grote beleidsruimte van verweerster kan een zeer terughoudende toepassing van de Regeling niet als onredelijk worden aangemerkt, mits consistent en voor alle verzekerden op dezelfde wijze uitgevoerd.
Verweerster gaat echter verder door als voorwaarde in te voeren dat de via het PGB in te kopen zorg identiek moet zijn aan de AWBZ-zorg in natura waarop de verzekerde aanspraak heeft.
Die voorwaarde kent de Regeling niet en is daaruit ook niet af te leiden. Evenmin blijkt uit de toelichting dat zulks de bedoeling zou zijn geweest van de regelgever. Uit die, door verweerster ook in het bestreden besluit aangehaalde, toelichting blijkt veeleer dat niet de zorg maar de indicatiestelling identiek dient te zijn. Voor de zorg geldt blijkens de toelichting dat er "een logisch verband" moet zijn tussen de zorg in natura waarvoor de verzekerde eventueel in aanmerking komt en het PGB waarvoor gekozen kan worden.
Door de eis van identiek-zijn toe te passen op de soort zorg introduceert verweerster een voorwaarde die belangrijke delen van de Regeling tot een dode letter maakt. Immers de via een PGB te financieren zorg zal welhaast onvermijdelijk op een of meer aspecten niet volledig gelijk zijn aan de daarmee corresponderende AWBZ-verstrekking. Dat geldt zeker ook voor de verzekerde die, zoals de zonen van eiser, geïndiceerd zijn voor een KDV en de in die setting geboden zorg via een PGB zelf op een andere wijze en in een andere omgeving willen organiseren. Daaraan zullen bepaalde verschillen inherent zijn.
Het kunnen variëren ten opzichte van de reguliere AWBZ-verstrekkingen en aldus zorg op maat te kunnen realiseren, is nu juist de reden dat de mogelijkheid van het PGB is ingevoerd. Een voorwaarde die zich niet verdraagt met de strekking van die regeling en de mogelijkheid van een PGB voor belangrijke onderdelen van die regeling uitsluit, moet als onredelijk worden verworpen.
Het vorenstaande leidt de rechtbank tot het oordeel dat het bestreden besluit niet kan worden gedragen door de motivering die daaraan ten grondslag is gelegd en tevens, waar geen inventarisatie van de zorgbehoefte heeft plaats gevonden, dat het bestreden besluit niet met de vereiste zorgvuldigheid is voorbereid. Het besluit komt derhalve wegens strijd met artikel 3:2 en artikel 7:12, eerste lid van de Awb voor vernietiging in aanmerking.
De rechtbank heeft vervolgens bezien of juiste toepassing van de ter zake toepasselijke bepalingen wellicht slechts één uitkomst mogelijk doet zijn, zodat ter wille van een snel eindoordeel in het belang van eiser, de rechtbank zelf in de zaak zou kunnen voorzien.
In dit verband overweegt de rechtbank het volgende.
Op een verzoek om (verhoging van) een PGB zou een zorgbehoefte- onderzoek en een indicatiestelling moeten volgen op dezelfde wijze als bij een verzoek om in aanmerking te worden gebracht voor een AWBZ-verstrekking.
Uit hetgeen de getuige-deskundige G.J.J. Platvoet ter zitting heeft medegedeeld maakt de rechtbank op dat in dat geval de zorgbehoefte van de zonen van eiser zou zijn vastgesteld, uitgaande van het gegeven dat zij beiden schoolgaand waren en nog steeds zijn en dus gedurende de schooluren geen behoefte hebben aan zorg. Derhalve zou de conclusie zijn dat hun zorgbehoefte (ongewijzigd) dient te worden vastgesteld op 11 tot 25 uur begeleiding in de thuissituatie. Voor die zorg in die omvang is reeds een PGB toegekend, zodat er geen reden is tot verhoging van het PGB.
De rechtbank acht niet boven iedere twijfel verheven dat deze wijze van vaststellen van de zorgbehoefte juist is, maar zal zich daar verder niet over uitlaten omdat toepassing van de terzake geldende wettelijke voorschriften tot dezelfde uitkomst leidt.
Artikel 24, derde lid, van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering (verder te noemen het Besluit) bepaalt dat de aanspraak op zorg, te verlenen door een dagverblijf, bestaat indien de verzekerde niet of nog niet aan onderwijs- of arbeidsvoorzieningen kan deelnemen.
Op grond van hetgeen de getuige-deskundige G.J.J. Platvoet ter zitting heeft medegedeeld is de rechtbank van oordeel dat van een kind gezegd kan worden dat het aan onderwijsvoorzieningen kan deelnemen, indien het feitelijk onderwijs volgt of heeft gevolgd en zulks langer dan een proefperiode van ten hoogste enkele maanden.
Bij de beantwoording van de vraag of de zonen van eiser onderwijs kunnen volgen laat de rechtbank buiten beschouwing het onderwijs dat zij thans aan de basisschool volgen, aangezien duidelijk is dat zij dat niet zouden kunnen zonder de intensieve begeleiding die zij inmiddels ontvangen. Daarvóór echter, tot medio 1998, hebben beiden onderwijs gevolgd aan een ZMLK-school, B gedurende drie jaar en C gedurende een half jaar. Aan het bezoeken van die school is niet een einde gekomen omdat zij niet (langer) in staat zouden zijn dat onderwijs te volgen, maar omdat eiser een keuze heeft gemaakt voor de nieuwe therapie en in verband daarmee voor verandering van schoolomgeving en soort onderwijs.
De rechtbank concludeert op grond daarvan dat de zonen van eiser in staat zijn deel te nemen aan onderwijsvoorzieningen. Dit gegeven staat op grond van artikel 24, derde lid, van het Besluit in de weg aan een aanspraak op zorg, te verlenen door een dagverblijf. Het indicatievereiste E van bijlage 2 van de Regeling is derhalve niet aan de orde en bijgevolg ook niet de indeling in de door eiser gewenste budgetcategorie VI (indicatievereiste E + C (kind)).
Toepassing van de Regeling kan dan ook niet leiden tot toekenning van een hoger PGB dan waarover eiser thans reeds voor elk van de kinderen beschikt.
Naar aanleiding van het beroep dat namens eiser is gedaan op het gelijkheidsbeginsel overweegt de rechtbank dat in dit verband onvoldoende concrete gegevens zijn aangedragen om het vermoeden te rechtvaardigen dat er sprake is van ongelijke behandeling van gelijke gevallen, zodat de rechtbank hiernaar geen nader onderzoek zal verrichten.
Hoezeer de rechtbank ook begrip en waardering heeft voor het streven en de inspanningen van de ouders van B en C zo gunstig mogelijke condities te scheppen voor de persoonlijke ontwikkeling en maatschappelijk integratie van hun zonen, rechtens moet het oordeel luiden dat de weigering zulks te bekostigen uit de middelen voor het PGB, in rechte stand kan houden, zij het op grond van een andere motivering dan daaraan door verweerster ten grondslag is gelegd.
De rechtbank zal dan ook met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.
De rechtbank acht termen aanwezig verweerster te veroordelen in de kosten die eiser in verband met de behandeling van het beroep heeft moeten maken, zijnde de kosten van rechtsbijstand. Gelet op de complexiteit van de zaak acht de rechtbank toepassing van een weegfactor van 1.5 hier gerechtvaardigd.
5. Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
- veroordeelt verweerster in de kosten, die eiser in verband met
de behandeling van het beroep heeft moeten maken, tot op heden
begroot op f 2130,-;
- wijst de onderlinge waarborgmaatschappij Groene Land
Zorgverzekeraar U.A. aan als de rechtspersoon die deze kosten
vergoedt, te betalen aan eiser;
- gelast dat de onderlinge waarborgmaatschappij Groene Land
Zorgverzekeraar U.A. aan eiser het door hem gestorte
griffierecht ad f 60,- vergoedt.
Gewezen door mr H.C. Moorman, voorzitter, mr M.I. Lammertsma- van der Heij en mr C.M. van Beeck Calkoen-Reus, rechters, en in het openbaar uitgesproken op 20 december 1999 in tegenwoordigheid van H.C. Koopmans als griffier.
Tegen deze uitspraak staat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan hoger beroep open. Dit dient te worden ingesteld binnen zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak door een beroepschrift en een kopie van deze uitspraak te zenden aan de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
afschrift verzonden op