Uitspraak
200204159/1.
Datum uitspraak: 9 april 2003
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak op het hoger beroep van:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
appellant,
tegen de uitspraak van de rechtbank te Utrecht van 28 juni 2002 in de gedingen tussen:
1. [verzoekers sub 1], wonend te [woonplaats],
2. [verzoekers sub 2], wonend te [woonplaats],
en
appellant.
1. Procesverloop
Bij besluit van 18 juli 2001 heeft appellant (hierna: de Minister) goedkeuring onthouden aan de op 18 juni 2001 door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) vastgestelde beleidsregels met betrekking tot het niveau van het inkomensbestanddeel in de tarieven voor de vrije beroepsbeoefenaren, voorzover het de door kaakchirurgen en medisch specialisten in rekening te brengen tarieven betreft.
Bij uitspraak van 28 juni 2002, verzonden op dezelfde dag, heeft de rechtbank te Utrecht (hierna: de rechtbank), voorzover hier van belang, de daartegen door de hierboven onder 1 en 2 genoemde (rechts)personen (hierna: de kaakchirurgen en de medisch specialisten) ingestelde beroepen gegrond verklaard en dat besluit vernietigd.
Tegen deze uitspraak heeft de Minister bij brief van 30 juli 2002, bij de Raad van State ingekomen op 31 juli 2002, hoger beroep ingesteld. Deze brief is aangehecht.
Bij brieven van 28 en 29 augustus 2002 hebben de kaakchirurgen en de medisch specialisten ieder een memorie van antwoord ingediend.
Bij brief van 30 september 2002 heeft het CTG een zienswijze ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 21 oktober 2002, waar de Minister, vertegenwoordigd door mr. G.R.J. de Groot, advocaat te Den Haag, de kaakchirurgen, vertegenwoordigd door mr. P.G. Gilhuis, advocaat te Dordrecht, en de medisch specialisten, vertegenwoordigd door mr. M.E. Gelpke, advocaat te Den Haag, zijn verschenen. Het CTG is niet ter zitting verschenen.
2. Overwegingen
2.1. Het hoger beroep richt zich tegen de uitspraak van de rechtbank, voorzover daarbij de beroepen van de kaakchirurgen en de medisch specialisten tegen het besluit van de Minister van 18 juli 2001 gegrond zijn verklaard. Voorzover daarbij tevens het beroep van de kaakchirurgen tegen een besluit van de Minister van 1 juni 2001 niet-ontvankelijk is verklaard, is dit in hoger beroep niet aan de orde.
2.2. Ingevolge artikel 8:1, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan een belanghebbende tegen een besluit beroep instellen bij de rechtbank.
Ingevolge artikel 8:1, derde lid, aanhef en onder a, van de Awb worden met een besluit gelijkgesteld: de schriftelijke beslissing, inhoudende de weigering van de goedkeuring van een besluit, inhoudende een algemeen verbindend voorschrift of een beleidsregel of de intrekking of de vaststelling van de inwerkingtreding van een algemeen verbindend voorschrift of een beleidsregel.
2.3. Ingevolge artikel 1:2, eerste lid, van de Awb wordt onder belanghebbende verstaan: degene wiens belang rechtstreeks bij een besluit is betrokken.
In het derde lid van dit artikel is bepaald dat ten aanzien van rechtspersonen als hun belangen mede worden beschouwd de algemene en collectieve belangen die zij krachtens hun doelstellingen en blijkens hun feitelijke werkzaamheden in het bijzonder behartigen.
2.4. Ingevolge artikel 11, eerste lid, van de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg), voorzover hier van belang, stelt het CTG beleidsregels vast omtrent de hoogte, de opbouw en de wijze van berekening van een tarief of van onderdelen van een tarief.
In artikel 12, eerste en tweede lid, van de Wtg is, voorzover hier van belang, bepaald:
1. Een beleidsregel als bedoeld in artikel 11, eerste lid, behoeft de goedkeuring van Onze Minister. Een zodanige beleidsregel wordt daartoe gezonden aan Onze Minister.
2. Goedkeuring kan slechts worden onthouden wegens strijd met het recht of het belang van de volksgezondheid.
Ingevolge artikel 17e van de Wtg zijn onder meer de artikelen 11 en 12 met betrekking tot een maximumtarief van overeenkomstige toepassing.
Ingevolge artikel 35 van de Wtg kan tegen een besluit van het CTG
a. op een verzoek tot goedkeuring of tot vaststelling van een tarief of maximumtarief,
b. tot ambtshalve vaststelling van een tarief of maximumtarief,
c. tot weigering van een verklaring als bedoeld in artikel 13, derde lid,
het orgaan voor gezondheidszorg of de representatieve organisatie van organen voor gezondheidszorg dan wel de ziektekostenverzekeraar of de representatieve organisatie van ziektekostenverzekeraars, die daardoor rechtstreeks in zijn belang is getroffen, beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (hierna: CBB).
2.5. Het CTG heeft per groep vrije beroepsbeoefenaren, waaronder kaakchirurgen en medisch specialisten, een beleidsregel met betrekking tot het niveau van het inkomensbestanddeel in de tarieven gewijzigd vastgesteld met ingang van 1 juli 2001 in verband met de herijking van de werkgeverslasten invaliditeitsvoorzieningen en interimuitkering ziektekosten.
Bij het bestreden besluit heeft de Minister aan die beleidsregels, voorzover het de door kaakchirurgen en medisch specialisten in rekening te brengen tarieven betreft, goedkeuring onthouden, om reden dat hun tarieven niet adequaat zijn onderbouwd en hierdoor niet helder is of de huidige tarieven voor deze beroepsgroepen voldoende zijn om de premies voor arbeidsongeschiktheid en interim ziektekosten te kunnen betalen.
2.6. Gelet op het vorenweergegeven artikel 8:1, derde lid, aanhef en onder a, van de Awb en op de parlementaire geschiedenis van dat artikellid, is de rechtbank omtrent haar bevoegdheid tot kennisneming van de beroepen van de kaakchirurgen en de medisch specialisten tot een juist oordeel gekomen. Terecht heeft zij overwogen dat artikel 35 van de Wtg niet aan haar bevoegdheid in de weg staat, nu het bestreden besluit geen besluit is in de zin van dat artikel en evenmin een besluit is dat naar wettelijke grondslag, onderwerp en strekking zodanige overeenkomst met de wel onder de letter van deze bepaling vallende besluiten vertoont dat van een onbedoeld hiaat in de beroepsbepaling sprake is.
2.7. Anders dan het geval is bij een besluit tot goedkeuring van een CTG-beleidsregel, werkt een besluit tot weigering daarvan niet door middel van een toepassing van de desbetreffende beleidsregel door in een concrete tariefbeslissing die het inkomen van de betrokken beroepsbeoefenaren rechtstreeks raakt en tegen welke beslissing beroep open staat bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven. De weigering van goedkeuring heeft daarentegen tot gevolg dat het CTG de door hem gewenste wijziging in de inkomens van die specialisten niet in concrete tariefbeslissingen kan en mag realiseren. In zoverre zijn de belangen van de kaakchirurgen en de medisch specialisten in spiegelbeeldige zin rechtstreeks bij het besluit van de Minister betrokken.
2.8. De rechtbank heeft verder overwogen, samengevat weergegeven, dat onder de gegeven omstandigheden, gelet op het totnutoe gevoerde beleid en nu de Minister de beleidsregels ten aanzien van de overige medisch beroepsbeoefenaren bij besluit van 19 juni 2001 heeft goedgekeurd, het gelijkheidsbeginsel in principe met zich brengt dat er geen grond is om aan aanpassing van de tarieven van de kaakchirurgen en de medisch specialisten in verband met een algemene kostenstijging goedkeuring te onthouden. Deze grond kan in ieder geval niet zijn gelegen in het niet adequaat onderbouwd zijn van de tarieven van de kaakchirurgen en de medisch specialisten, nu dat in het verleden geen argument was om een indexering van de tarieven te weigeren. Voorts is het naar het oordeel van de rechtbank onredelijk te verlangen dat de kaakchirurgen en de medisch specialisten hun tarieven alsnog onderbouwen op een wijze die - vanwege het streven om op korte termijn tot vaststelling van het tarief op basis van zogenoemde diagnose behandeling combinaties (dbc) te komen - in de nabije toekomst achterhaald zal zijn, terwijl de tariefsonderbouwing in het verleden wel door de Minister werd geaccepteerd. Voorzover de Minister heeft gesteld dat het hier het vooruitlopen op de herijking betreft en niet kan worden vastgesteld in hoeverre de kaakchirurgen en de medisch specialisten door de kostenstijging worden getroffen omdat het inkomensbestanddeel in hun tarieven niet vaststaat, verwerpt de rechtbank dat argument, aangezien het niet gaat om kosten die per groep verschillen en de Minister niet aannemelijk heeft gemaakt dat de kaakchirurgen en de medisch specialisten door de algemene kostenstijging van premies arbeidsongeschiktheids-verzekering en interim ziektekosten, die tot het vaststellen van de beleidsregels aanleiding heeft gegeven niet of minder worden getroffen dan andere zorgverleners.
2.9. De Minister heeft ten betoge dat het oordeel van de rechtbank niet in stand kan blijven in hoger beroep onder meer aangevoerd dat hij op goede gronden tussen de verschillende categorieën vrije beroepsbeoefenaren heeft gedifferentieerd en dat de kaakchirurgen en de medisch specialisten niet met de overige vrije beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg gelijk zijn te stellen. In dit verband heeft hij onder meer uiteengezet dat de tarieven van de kaakchirurgen en de medisch specialisten enerzijds en de overige vrije beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg anderzijds een gescheiden ontwikkeling kennen en in verschillende krachtenvelden tot stand komen en dat daardoor de opbouw van het inkomen verschillend is. Ook is door de kaakchirurgen en de medisch specialisten, in tegenstelling tot andere vrije beroepsgroepen, niet expliciet in de richting van de Minister aangegeven dat de bestaande tarieven onvoldoende waren om de gestegen kosten te kunnen opvangen. Volgens de Minister is het verschil in financieringssytematiek en feitelijke inkomenspositie reden geweest om bij het verlenen of onthouden van goedkeuring aan de trendmatige aanpassing van de beleidsregels tussen beide categorieën onderscheid te maken, heeft nimmer tussen de ontwikkelingen voor die categorieën een automatische koppeling plaatsgevonden en is totnutoe ook nimmer een beroep op het gelijkheidsbeginsel gedaan.
De Minister heeft ten slotte ter zitting nader toegelicht dat de gemaakte keuze om alleen beroepsgroepen met normatief onderbouwde tarieven te compenseren, mede is ingegeven door de als gevolg van de uitkomsten van het voorjaarsoverleg 2001 beperkt beschikbare financiële middelen.
2.10. Artikel 12 van de Wtg, gelezen in samenhang met de memorie van toelichting behorende bij de wijziging van de Wtg in verband met herstel van een bij de aanpassing van die wet aan de derde tranche Awb ontstane omissie (herstel goedkeuringsgronden WTG) (Kamerstukken TK, 1997-1998, 26 062, nr. 3, pagina 1) strekt ertoe dat de Minister aan door het CTG vastgestelde beleidsregels goedkeuring kan onthouden wegens onder meer strijd met het beleid of het ontbreken van financiële dekking.
2.10.1. Blijkens de stukken, als toegelicht ter zitting, hebben de representatieve organisaties van de vrije beroepsbeoefenaren zich tot het CTG gewend vanwege een aanzienlijke stijging van de premies voor arbeidsongeschiktheids- en ziektekostenverzekeringen. In zijn reactie op het voornemen van het CTG tot herijking van deze kosten met ingang van 1 januari 2001 heeft de Minister aangegeven een integrale herijking van de norminkomens van de vrije beroepsbeoefenaren aangewezen te achten en onder meer om een plan van aanpak verzocht. Hij heeft tevens in overweging gegeven om vooruitlopend op de integrale inkomensherijking een tijdelijke beleidsregelwijziging vast te stellen.
Op 15 januari 2001 heeft het CTG per beroepsgroep een beleidsregel met betrekking tot het niveau van het inkomensbestanddeel gewijzigd vastgesteld per 1 januari 2001 in verband met de herijking van de werkgeverslasten invaliditeitsvoorziening en interim uitkering ziektekosten. Het CTG heeft daarbij aangegeven dat voor de kaakchirurgen en de medisch specialisten geen niveauonderbouwing voor het inkomensbestanddeel geldt.
Blijkens zijn besluit van 13 april 2001 en de daaraan voorafgaande brief aan het CTG van 27 februari 2001, heeft de Minister op dat moment aan die beleidsregels geen goedkeuring verleend, omdat de met de wijziging gemoeide financiële gevolgen betrokken moesten worden bij de besluitvorming van het kabinet in het voorjaarsoverleg.
Bij zijn brief van 1 juni 2001 heeft de Minister het CTG laten weten, mede in het licht van de kabinetsbesluitvorming, ermee in te kunnen stemmen dat de beleidsregels - voorzover deze betrekking hebben op die categorieën van vrije beroepsbeoefenaren waarvoor een adequate tariefonderbouwing aanwezig is - structureel, zonder inhaal, worden geconcretiseerd per 1 juli 2001, dat de kaakchirurgen en de medisch specialisten ook voor deze vergoeding in aanmerking komen zodra een adequate tariefonderbouwing beschikbaar is, alsmede dat hij - als al eerder aangegeven - een en ander als een voorschot op de inkomensherijking beschouwt.
Bij besluit van 18 juni 2001 heeft het CTG de beleidsregelswijziging opnieuw per 1 juli 2001 vastgesteld. De Minister heeft bij besluit van 19 juni 2001 de beleidsregels voor de overige beroepsgroepen goedgekeurd en aangegeven, onder verwijzing naar zijn brief van 1 juni, voornemens te zijn goedkeuring aan de gewijzigde beleidsregels voor de kaakchirurgen en de medisch specialisten te onthouden. Hieraan is bij het bestreden besluit gevolg gegeven.
2.10.2. In het licht van deze voorgeschiedenis en voorafgaande besluitvorming volgt uit het bestreden besluit dat daarbij wegens strijd met het belang van de volksgezondheid vanwege het ontbreken van financiële dekking goedkeuring aan de beleidsregels is onthouden. Gezien de beschikbare financiële middelen is ervoor gekozen om alleen de beroepsgroepen met normatief onderbouwde tarieven te compenseren. De Afdeling deelt niet het oordeel van de rechtbank dat de Minister hiermee het gelijkheidsbeginsel heeft geschonden. Door de wijze van totstandkoming en onderbouwing van de tarieven onderscheiden de kaakchirurgen en de medisch specialisten zich op zodanige wijze van de overige beroepsgroepen met name in die zin dat voor de overige beroepsgroepen sedert vele jaren definitieve norminkomens zijn vastgesteld, waartoe het voor de kaakchirurgen en de medisch specialisten nimmer is gekomen, dat, anders dan waarvan de rechtbank is uitgegaan, niet kan worden gesproken van gelijke gevallen.
Weliswaar zijn de tarieven van de kaakchirurgen en de medisch specialisten in het verleden regelmatig aan de inflatie aangepast tegelijk met die van de overige beroepsgroepen, maar in dit geval gaat het niet om de gebruikelijke trendmatige verhoging. Bovendien zijn, zoals de Minister onweersproken heeft gesteld, ook in het verleden ten aanzien van de jaarlijkse indexering aan de wijze van totstandkoming en de onderbouwing van de tarieven wel degelijk gevolgen verbonden, in dier voege dat, waar de indexeringspercentages voor de onderscheiden beroepsgroepen in hoogte verschilden, voor de kaakchirurgen en medisch specialisten is gekozen voor het laagste van die percentages.
In het onderhavige geval gaat het om het compenseren van één specifiek element van het inkomensbestanddeel. Dat was niet eerder aan de orde. Derhalve kan niet met vrucht worden gesteld dat de Minister in dit geval van bestendig beleid is afgeweken. Dat de Minister onder de gegeven omstandigheden als voorschot op de algehele herijking en in afwachting van de invoering van de zogenaamde “dbc-systematiek” ervoor heeft gekozen om alleen daar compensatie te bieden waar de noodzaak ervan was aangetoond, is niet in strijd met een consistente beleidsvoering. Hoewel alternatieve keuzen op zichzelf denkbaar zijn, valt de in dit geval gemaakte keuze niet als rechtens onaanvaardbaar aan te merken.
Het vorenoverwogene leidt tot de conclusie dat de rechtbank ten onrechte de beroepen gegrond heeft verklaard en het bestreden besluit heeft vernietigd.
2.11. Het hoger beroep is mitsdien gegrond. De aangevallen uitspraak dient, voorzover aangevallen, te worden vernietigd. De bij de rechtbank door de kaakchirurgen en de medisch specialisten tegen het besluit van de Minister van 18 juli 2001 ingestelde beroepen dienen alsnog ongegrond te worden verklaard.
2.12. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
3. Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State
Recht doende in naam der Koningin:
I. verklaart het hoger beroep gegrond;
II. vernietigt de uitspraak van de rechtbank te Utrecht van 28 juni 2002, reg.nrs. SBR 01/1312, 01/1635 en 01/1729, voorzover aangevallen;
III. verklaart de bij de rechtbank tegen het besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 18 juli 2001, Z/P-2198722, ingestelde beroepen ongegrond;
Aldus vastgesteld door mr. C. de Gooijer, Voorzitter, en mr. B. van Wagtendonk en mr. H.G. Lubberdink, Leden,
in tegenwoordigheid van mr. R.P. Hoogenboom, ambtenaar van Staat.
w.g. De Gooijer w.g. Hoogenboom
Voorzitter ambtenaar van Staat
Uitgesproken in het openbaar op 9 april 2003
119-420.