Uitspraak
201303741/1/A2.
Datum uitspraak: 2 juli 2014
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak in het geding tussen:
1. de onderlinge waarborgmaatschappij CZ Groep Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te Tilburg (hierna: CZ),
2. de naamloze vennootschap Delta Lloyd Zorgverzekering, gevestigd te Tilburg (hierna: Delta Lloyd),
3. de naamloze vennootschap OHRA Zorgverzekeringen, gevestigd te Tilburg (hierna: OHRA Zorgverzekeringen),
4. de naamloze vennootschap OHRA Ziektekostenverzekeringen, gevestigd te Tilburg (hierna: OHRA Ziektekostenverzekeringen),
appellanten (hierna ook tezamen: de zorgverzekeraars),
en
het College voor zorgverzekeringen (thans: Zorginstituut Nederland; hierna: het college),
verweerder.
Procesverloop
Bij onderscheiden besluiten van 15 oktober 2012 heeft het college de zorgverzekeraars een ex ante vereveningsbijdrage over het jaar 2013 toegekend. De hoogte van de toegekende bijdrage is voor CZ bepaald op € 3.250.480.306,00, voor Delta Lloyd op € 213.133.573,00, voor OHRA Zorgverzekeringen op € 258.990.141,00 en voor OHRA Ziektekostenverzekeringen op € 404.548.701,00.
Bij onderscheiden besluiten van 12 maart 2013 heeft het college het door de zorgverzekeraars hiertegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen deze besluiten hebben de zorgverzekeraars beroep ingesteld.
Het college heeft een verweerschrift ingediend.
De zorgverzekeraars en het college hebben nadere stukken ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 24 april 2014, waar de zorgverzekeraars, vertegenwoordigd door K.T.K. Staffhorst, werkzaam bij CZ, bijgestaan door F.G.M. Schalkwijk, en het college, vertegenwoordigd door mr. F. van Woerden-Poppe, werkzaam bij het college, bijgestaan door dr. F.M. Bakker, zijn verschenen.
Overwegingen
1. Ingevolge artikel 17 van Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels (hierna: de Verordening) hebben een verzekerde en zijn gezinsleden die in een andere lidstaat dan de bevoegde lidstaat wonen, in de lidstaat van hun woonplaats recht op verstrekkingen die voor rekening van het bevoegde orgaan worden verleend door het orgaan van de woonplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof zij krachtens die wetgeving verzekerd waren.
Ingevolge artikel 32, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) kent het college een zorgverzekeraar die voldaan heeft aan zijn verplichtingen, bedoeld in artikel 25 van die wet, voor ieder kalenderjaar waarin hij zorgverzekeringen aanbiedt en uitvoert een bijdrage (hierna ook: de vereveningsbijdrage) toe.
Ingevolge het tweede lid worden bij algemene maatregel van bestuur regels omtrent de berekening van de bijdragen gesteld.
Ingevolge het derde lid bepalen de regels, bedoeld in het tweede lid, ten minste dat de hoogte van de bijdrage wordt berekend op basis van bij die maatregel te bepalen, voor alle zorgverzekeraars gelijke criteria, waaronder in ieder geval het aantal verzekerden bij een zorgverzekeraar en een aantal verzekerdenkenmerken.
Het vierde lid bepaalt dat bij ministeriële regeling:
a. voor 1 oktober van ieder jaar bepaald wordt welk bedrag in totaal voor het daaropvolgende kalenderjaar aan de zorgverzekeraars kan worden toegekend;
b. kan worden bepaald dat in aanvulling op de criteria, bedoeld in het derde lid, voor de berekening van de hoogte van de bijdragen eenmalig rekening wordt gehouden met een bij die regeling te bepalen, voor alle zorgverzekeraars gelijk criterium;
c. statistisch onderbouwd aan elk criterium als bedoeld in het derde lid of aan een criterium als bedoeld in onderdeel b een bijdrage wordt gekoppeld;
d. nadere regels omtrent de berekening van de bijdragen worden gesteld en wordt geregeld hoe de op grond van het eerste lid toegekende bedragen door het college worden betaald.
Ingevolge het vijfde lid stelt het college jaarlijks voor 15 oktober beleidsregels vast waarin wordt aangegeven op welke wijze toepassing wordt gegeven aan de in het vierde lid bedoelde regels.
Het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) is de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 32, tweede lid, van de Zvw.
Ingevolge artikel 3.10, eerste lid, van het Bzv brengt het college op het normatieve bedrag, bedoeld in artikel 3.9, in mindering, de voor de zorgverzekeraar geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie en de voor de zorgverzekeraar geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico.
Ingevolge het tweede lid vindt de raming van de opbrengst van de nominale rekenpremie en van het verplicht eigen risico plaats op een bij ministeriële regeling te bepalen wijze.
Ingevolge artikel 3.21, tweede lid, is het college, indien het toepassen van historische gegevens tot onredelijke en niet-beoogde uitkomsten leidt, bevoegd om uit te gaan van een alternatieve basis.
De Regeling risicoverevening 2013 (hierna: Rrv 2013) is de ministeriële regeling, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Bzv.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Rrv 2013 raamt het college de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Bzv, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder, te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zvw, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.
2. De zorgverzekeraars betogen dat het college bij de toepassing van de Rrv 2013 ten onrechte ook bij verdragsverzekerden rekening heeft gehouden met het normatieve bedrag van te incasseren eigen risico. De zorgverzekeraars mogen geen eigen risico in rekening brengen bij verdragsverzekerden die zorg afnemen in hun woonland, zodat de zorgverzekeraars bij deze doelgroep een voorspelbaar verlies lijden. Het college is hier ten onrechte aan voorbij gegaan, nu ingevolge artikel 32, eerste lid, van de Zvw rekening moet worden gehouden met voorspelbare verliezen op niet door de zorgverzekeraars te beïnvloeden aspecten van een op voorhand te onderscheiden groep verzekerden. Nergens in de wet en regelgeving staat dat de verzekerdenkenmerken, waarmee bij het bepalen van de vereveningsbijdrage rekening kan worden gehouden, enkel het gezondheidsprofiel van de verzekerden moeten betreffen. Tot het risicoprofiel van de verzekerden behoren ook kenmerken die niet direct met de gezondheid te maken hebben. Nu de zorgverzekeraars het voorspelbare verlies dat zij bij de verdragsverzekerden lijden niet kunnen compenseren met doelmatig handelen, neemt het college met de beleidsregels onvoldoende verantwoordelijkheid voor dit onwenselijke effect, aldus de zorgverzekeraars.
Indien en voor zover het college vanwege de voorschriften in de Rrv 2013 niet bevoegd zou zijn rekening te houden met de bijzondere positie van verdragsverzekerden, beroepen de zorgverzekeraars zich op de exceptieve toetsing van de Rrv 2013.
2.1. Het college stelt zich op het standpunt dat het op juiste wijze uitvoering heeft gegeven aan het in het Bzv en de Rrv 2013 bepaalde. De Rrv 2013 is een ministeriële regeling waarvan niet kan worden afgeweken en die voor alle zorgverzekeraars gelijk moet worden toegepast. Het college heeft geen bevoegdheid om inhoudelijk beleid te voeren.
Het college betoogt verder dat de minister in redelijkheid tot deze regelingen heeft kunnen komen en dat de minister in deze regelingen geen uitzonderingsbepaling heeft hoeven opnemen voor verdragsverzekerden. Bovendien leiden deze regelingen niet tot een onredelijk resultaat. Het eigen risicomodel maakt deel uit van het meeromvattende vereveningsmodel, zodat nadelige effecten, mochten deze zich voordoen, elders in het model worden opgeheven. Het college heeft in dat verband gewezen op het kostenniveau van zorg, dat in het buitenland lager ligt dan in Nederland. Desondanks wordt bij de berekening van de vereveningsbijdrage rekening gehouden met het in Nederland geldende kostenniveau. Daarnaast is de hoogte van het eigen risico in Nederland het laagste van Europa, en betalen verdragsverzekerden in het buitenland het - hogere - eigen risico aan de zorgverlener op het moment dat zij zorg afnemen. De kosten voor in het woonland genoten zorg die voor rekening van de zorgverzekeraar komen, zijn daardoor in het algemeen lager dan de kosten van in Nederland genoten zorg waarover de zorgverzekeraar een eigen bijdrage kan innen, aldus het college.
2.2. Het college kan worden gevolgd in het standpunt dat het bij het ramen van de opbrengst van het verplicht eigen risico gehouden is aan het in de Rrv 2013 bepaalde. Uit artikel 8 van de Rrv 2013 volgt dat bij die raming geen rekening wordt gehouden met de verdragsverzekerde status van de verzekerden. Het stond het college dan ook niet vrij rekening te houden met het niet te incasseren eigen risico van verdragsverzekerden.
2.3. De Rrv 2013 is een algemeen verbindend voorschrift, niet zijnde een wet in formele zin. Het is aan het regelgevend bevoegd gezag - in dit geval de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport - om alle verschillende belangen die betrokken zijn bij de vaststelling van een algemeen verbindend voorschrift tegen elkaar af te wegen. De rechter kan tot het oordeel komen dat een bestuursorgaan - in dit geval het college - gehouden was dat voorschrift buiten toepassing te laten, omdat toepassing in een bijzonder geval kennelijk onredelijk is. De rechter heeft bij de toetsing daarvan niet tot taak om de waarde of het maatschappelijk gewicht dat aan de betrokken belangen moet worden toegekend naar eigen inzicht vast te stellen en heeft ook overigens daarbij terughoudendheid te betrachten (vergelijk ook het arrest van de Hoge Raad van 16 mei 1987; NJ 1987, 251).
2.4. Ter zitting hebben de zorgverzekeraars niet weersproken dat het eigen risicomodel, waar de berekening van het normatieve bedrag van te incasseren eigen risico toe behoort, deel uitmaakt van het grotere vereveningssysteem. Enkel indien toepassing van dit vereveningssysteem tot een kennelijk onredelijk resultaat leidt, kan het college gehouden zijn artikel 8 van het Rrv 2013 buiten toepassing te laten. Voor dat oordeel bestaat geen grond. Ook indien de stelling van de zorgverzekeraars, dat zich enig voorspelbaar negatief resultaat voordoet in het eigen risicomodel, zou worden gevolgd, volgt daaruit niet dat het resultaat van het vereveningssysteem als geheel kennelijk onredelijk is. Daartoe is in aanmerking genomen dat de zorgverzekeraars niet hebben weersproken dat verdragsverzekerden in het buitenland in de regel te maken hebben met lagere zorgkosten en met een door de verdragsverzekerde te betalen bijdrage. Voorts hebben de zorgverzekeraars de stelling dat zij ook met inachtneming van dit voordeel een voorspelbaar verlies lijden bij verdragsverzekerden, niet onderbouwd.
2.5. Het betoog faalt.
3. Ter zitting hebben de zorgverzekeraars desgevraagd te kennen gegeven dat zij het betoog dat het college op grond van artikel 3.21 van het Bzv gebruik dient te maken van andere dan historische gegevens, omdat de uitkomsten van het eigen risicomodel onredelijk en niet beoogd zijn, niet langer handhaven.
4. De beroepen zijn ongegrond.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
verklaart de beroepen ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. D.A.C. Slump, voorzitter, en mr. A. Hammerstein en mr. C.M. Wissels, leden, in tegenwoordigheid van mr. B. van Dokkum, ambtenaar van staat.
w.g. Slump w.g. Van Dokkum
voorzitter ambtenaar van staat
Uitgesproken in het openbaar op 2 juli 2014
480-799.