Uitspraak
Bij deze uitspraak is een persbericht uitgebracht.
201506364/1/A2.
Datum uitspraak: 1 juni 2016
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak op het hoger beroep van:
[appellante], wonend te Tuitjenhorn, gemeente Schagen, in haar hoedanigheid van erfgenaam van [overledene] en eigenaresse van Huisartsenpraktijk Tuitjenhorn (hierna: de huisartsenpraktijk),
tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 2 juli 2015 in zaak nr. 14/1328 in het geding tussen:
[appellante]
en
de inspecteur voor de volksgezondheid.
Procesverloop
Bij besluit van 2 oktober 2013 heeft de inspecteur aan de huisartsenpraktijk het bevel gegeven dat de in de huisartsenpraktijk werkzame huisarts [overledene] met ingang van 2 oktober 2013 om 14.00 uur voor de duur van zeven dagen geen zorg meer in de huisartsenpraktijk verleent en niet anderszins betrokken is bij (de organisatie van) de individuele gezondheidzorg in de huisartsenpraktijk, tot het moment dat de door [overledene] te verlenen zorg en diens betrokkenheid bij (de organisatie van) de individuele gezondheidzorg in de huisartsenpraktijk naar het oordeel van de inspecteur aantoonbaar voldoet aan de voorwaarden van verantwoorde zorgverlening, als omschreven in de Kwaliteitswet zorginstellingen.
Bij besluit van 26 mei 2014 heeft de inspecteur het besluit van 2 oktober 2013 herroepen.
Bij uitspraak van 2 juli 2015 heeft de rechtbank het door [appellante] daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard. Deze uitspraak is aangehecht.
Tegen deze uitspraak heeft [appellante] hoger beroep ingesteld.
De inspecteur heeft een verweerschrift ingediend.
[appellante] heeft een nader stuk ingediend.
De Afdeling heeft de zaak ter zitting behandeld op 7 april 2016, waar [appellante], bijgestaan door mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle, en de inspecteur, vertegenwoordigd door mr. M.F. van der Mersch en mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen, beiden advocaat te Den Haag, vergezeld door drs. J. Haeck, drs. J.F. de Vries en dr. P.J. Zwieterink, zijn verschenen. Voorts is dr. T.C. Besse van de zijde van [appellante] als deskundige verschenen.
Overwegingen
inleiding
1. In deze procedure is in geschil of de inspecteur zich in het besluit van 26 mei 2014 terecht op het standpunt heeft gesteld dat het bevel, gelet op de feiten en omstandigheden ten tijde van het nemen van het besluit van 2 oktober 2013, terecht is gegeven. Het besluit van 2 oktober 2013 is weliswaar herroepen, maar de inspecteur heeft de onrechtmatigheid ervan niet erkend. De Afdeling zal beoordelen of de inspecteur dat besluit wegens aan hem te wijten onrechtmatigheid had behoren te herroepen.
[appellante] heeft belang bij een oordeel van de bestuursrechter over de rechtmatigheid van dat besluit. Indien het bevel ten onrechte is gegeven, kan het oordeel van de bestuursrechter immers, in een andere procedure, tot vergoeding van materiële en/of immateriële schade leiden. Het voorgaande brengt met zich dat de Afdeling zich zal beperken tot het beantwoorden van de vraag of het bevel al dan niet terecht is gegeven. De Afdeling houdt daarbij geen rekening met gebeurtenissen na het besluit van 2 oktober 2013, zoals het overlijden van [overledene], de publiciteit naar aanleiding daarvan en het maatschappelijk debat over de grenzen van terminale en palliatieve zorg. In deze procedure wordt niet getoetst of [overledene] bij het verlenen van terminale en palliatieve zorg in strijd met strafrechtelijke of tuchtrechtelijke normen heeft gehandeld.
2. In de overwegingen van deze uitspraak schetst de Afdeling eerst de voorgeschiedenis van de zaak en geeft zij samenvattingen van het standpunt van de inspecteur, van de aangevallen uitspraak en van de hogerberoepsgronden. Vervolgens schetst zij het toepasselijke wettelijke kader en beoordeelt zij de hogerberoepsgronden. Zij zal de overwegingen van deze uitspraak afsluiten met een conclusie en een slotopmerking. Daarna volgt de beslissing op het hoger beroep.
voorgeschiedenis
3. [overledene] was tot zijn overlijden op 8 oktober 2013 huisarts in de huisartsenpraktijk. In de praktijk was verder onder meer een eerstejaars huisarts in opleiding werkzaam en daarnaast liep een co-assistente stage. [overledene] was als huisartsenopleider verantwoordelijk voor de supervisie van de huisarts in opleiding en de door de huisarts in opleiding te verlenen zorg binnen de praktijk aan een ernstig zieke patiënt. Op 6 augustus 2013 is die patiënt in het ziekenhuis opgenomen. In overleg is besloten tot een kortdurend verblijf om de patiënt in een redelijke conditie met terminale thuiszorg terug naar huis te laten gaan. Voorts is besloten tot palliatief beleid en tot het afzien van verdere levensverlengende behandeling. Na ontslag uit het ziekenhuis op 9 augustus 2013 heeft de huisarts in opleiding de zorg voor de patiënt in de thuissituatie voortgezet. Daarbij is het palliatieve beleid niet nader vormgegeven. Op 12 augustus 2013 heeft de patiënt tijdens een huisbezoek van de huisarts in opleiding te kennen gegeven dat hij een keuze heeft gemaakt voor een traject van palliatieve sedatie en niet voor een euthanasietraject. Als pijnmedicatie heeft de patiënt onder meer pleisters met fentanyl gekregen. Op 15 augustus 2013 heeft de huisarts in opleiding opnieuw een huisbezoek afgelegd. Tijdens dat bezoek is nog niet met palliatieve sedatie gestart. Volgens de huisarts in opleiding lag het in de lijn der verwachtingen dat dat de dagen daarna wel nodig zou zijn. Verder heeft zij tegen de patiënt en diens echtgenote gezegd dat [overledene] op 19 augustus 2013 een huisbezoek zal afleggen om het palliatieve beleid te bespreken. In het weekend van 17 en 18 augustus 2013 zijn twee dienstdoende huisartsen van de huisartsenpost bij de patiënt langsgekomen. Op 19 augustus 2013 rond 14.00 uur heeft [overledene], in gezelschap van de co-assistente, een huisbezoek aan de patiënt gebracht. Na het halen van medicatie heeft hij rond 14.30 uur de patiënt 1.000 mg morfine en 350 mg midazolam toegediend. De patiënt is rond 15.00 uur overleden. [overledene] heeft vervolgens een verklaring van overlijden afgegeven en daarbij verklaard dat de patiënt een natuurlijke dood is gestorven.
De co-assistente heeft nog diezelfde week een studiebegeleider van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam ingelicht over de gang van zaken rond het overlijden van de patiënt. De studiebegeleider heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg geraadpleegd. Op 23 augustus 2013 heeft de co-assistente haar verslag naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg gestuurd die de zaak vervolgens aan het Openbaar Ministerie heeft overgedragen. Het Openbaar Ministerie heeft op 26 augustus 2013 een strafrechtelijk onderzoek naar het handelen van [overledene] ingesteld. Om dat onderzoek niet te doorkruisen, heeft de inspecteur zelf geen onderzoek gedaan, maar de uitkomst van het onderzoek van het Openbaar Ministerie afgewacht. [overledene] heeft zich op 27 augustus 2013 ziek gemeld en zich op 5 september 2013 vrijwillig in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg te Den Helder laten opnemen. Bij brief van 13 september 2013 heeft de inspecteur [overledene] gevraagd om het de Inspectie voor de Gezondheidszorg te laten weten als hij die instelling verlaat en als hij zijn werkzaamheden als huisarts wil hervatten. In het kader van het strafrechtelijk onderzoek is [overledene] op 13 en 15 september 2013 gehoord. Ook andere betrokkenen, zoals de huisarts in opleiding en de co-assistente, zijn gehoord. Op 24 september 2013 heeft de inspecteur het dossier van het Openbaar Ministerie ontvangen. Op 27 september 2013 heeft de inspecteur aan de huisartsenpraktijk het voornemen bekendgemaakt om [overledene] een bevel te geven op grond van artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Op diezelfde dag heeft een gesprek plaatsgevonden tussen [overledene], zijn advocaat en de inspecteur, waarbij het voornemen het onderwerp van bespreking was. Op 30 september 2013 heeft de advocaat van [overledene] een schriftelijke zienswijze over het voorgenomen bevel ingediend. Op 2 oktober 2013 is het bevel gegeven. Op 4 oktober 2013 is het bevel op de website van de Inspectie voor de Gezondheidszorg bekendgemaakt. Bij brief van 4 oktober 2013 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister) medegedeeld te overwegen de geldigheidsduur van het bevel te verlengen. Naar aanleiding van een vordering van de officier van justitie tot inbewaringstelling heeft de rechter-commissaris op 7 oktober 2013 [overledene] gehoord, het bevel tot bewaring verleend en dat direct geschorst, onder meer onder de voorwaarde dat [overledene] zich onthoudt van behandelingen in het kader van palliatieve zorg en/of euthanasie. Bij brief van 7 oktober 2013 hebben de huisartsenpraktijk en [overledene] bezwaar gemaakt tegen het besluit van 2 oktober 2013. Op 8 oktober 2013 is [overledene] door zelfdoding om het leven gekomen.
standpunt van de inspecteur
4. Aan het besluit van 2 oktober 2013 heeft de inspecteur ten grondslag gelegd dat [overledene] op meerdere competenties van de verschillende taakgebieden van een huisarts in ernstige mate is tekortgeschoten en daardoor strijdig heeft gehandeld met de verantwoorde zorg die hij jegens de patiënt had behoren te betrachten. In dit besluit heeft de inspecteur voorts vermeld dat hij op basis van zijn bevindingen niet het vertrouwen heeft dat de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de door [overledene] te leveren zorg in afdoende mate zijn gewaarborgd, dat hij zich, gezien de aard van de constateringen, genoodzaakt ziet maatregelen te nemen, dat het risico voor de patiëntveiligheid acuut, ernstig en omvangrijk is en dat hij geen andere mogelijkheid ziet om de patiëntenzorg voldoende te waarborgen dan door het in het besluit omschreven bevel te geven.
5. In een bijlage bij het besluit van 26 mei 2014 heeft de inspecteur nader toegelicht waarom hij van oordeel is dat [overledene] op meerdere essentiële huisartsgeneeskundige competenties en op verschillende momenten in ernstige mate is tekortgeschoten. Volgens de inspecteur voldeden zowel de zorgverlening als de door [overledene] ingerichte organisatie van zorgverlening in zijn huisartsenpraktijk niet aan de normen van verantwoorde zorg. Bij de zorgverlening is onderscheid gemaakt tussen de supervisie op de zorgverlening aan de patiënt door de huisarts in opleiding in de weken voorafgaand aan het overlijden, het gebrek aan overdracht van de patiënt aan de huisartsenpost ten behoeve van zorgverlening in het weekend en het impulsieve handelen en de attitude van [overledene] op de dag van het overlijden van de patiënt.
Hoewel [overledene] verantwoordelijk was voor de zorgverlening aan de patiënt, heeft hij onvoldoende supervisie gegeven aan de huisarts in opleiding, vanaf het moment dat de huisarts in opleiding die zorgverlening feitelijk op zich had genomen. Zo heeft hij er niet voor gezorgd dat een anticiperend beleid is bepaald en met de patiënt en de betrokken zorgverleners is afgestemd. Daardoor was de continuïteit in de zorgverlening niet voldoende gewaarborgd en heeft de patiënt niet steeds de zorg gekregen die hij nodig had.
Op 15 augustus 2013 heeft [overledene] de zorg voor de patiënt van de huisarts in opleiding overgenomen zonder voor het daaropvolgende weekend een anticiperend beleid vast te stellen en zonder de continuïteit van de zorgverlening aan de patiënt te waarborgen door de patiënt over te dragen aan de huisartsenpost.
Op de dag van het overlijden van de patiënt heeft [overledene] zich, voorafgaand aan de toediening van 1.000 mg morfine en 350 mg midazolam, niet op de hoogte gesteld van de resultaten van de behandeling met furosemide en midazolam die in het weekend had plaatsgevonden. Hij was bovendien niet goed op de hoogte van het tijdstip waarop de laatste medicatie die ochtend aan de patiënt was toegediend. Bij het vaststellen van het behandelbeleid op die dag is derhalve op geen enkele wijze het (effect van het) in het weekend gehanteerde beleid betrokken. [overledene] heeft voor de toediening van de hoge doseringen medicatie geen lichamelijk onderzoek verricht, geen (hetero)amnese afgenomen en geen onderzoek naar refractaire symptomen gedaan, maar meteen te kennen gegeven dat hij iets gaat doen. [overledene] heeft de patiënt en diens echtgenote niet geïnformeerd over het voorgenomen beleid in afwijking van het op 12 augustus 2013 afgesproken traject van palliatieve sedatie. Hij heeft voor de zeer ingrijpende behandeling geen toestemming gevraagd aan de patiënt of diens echtgenote. De patiënt en diens echtgenote zijn door [overledene] niet ingelicht over de gevolgen en het mogelijke beloop van de behandeling. Zij hebben daardoor onvoldoende gelegenheid gekregen van elkaar afscheid te nemen. Ook heeft [overledene] de behandeling en het vervolgtraject niet besproken en afgestemd met de verpleegkundige van de thuiszorg.
In de KNMG Richtlijn is vermeld dat morfine alleen mag worden gegeven ter bestrijding van pijn en/of dyspnoe en dat de dosering getitreerd dient te worden op de veronderstelde mate van pijn en/of dyspnoe. Op grond van deze richtlijn is de hoge dosering morfine in het kader van palliatieve sedatie te beschouwen als een kunstfout. [overledene] heeft verder geen rekening gehouden met de KNMG Richtlijn palliatieve sedatie en de Sedatiekaart, waarin het advies is gegeven bij een korte levensverwachting van één of twee dagen een bolus van 10 mg midazolam toe te dienen, gevolgd door 5 mg per twee uur. [overledene] heeft geen adequate verklaring gegeven voor de afwijking van de richtlijnen.
De hoge dosering medicatie kan niet als palliatieve sedatie worden aangemerkt. De patiënt had echter samen met zijn echtgenote gekozen voor een traject van palliatieve sedatie. [overledene] heeft die wens genegeerd zonder de patiënt of zijn echtgenote daarbij te betrekken. Dat klemt te meer nu [overledene] een keuze had en niet met zijn rug tegen de muur stond. [overledene] had voldoende medicatie in zijn dokterstas om de palliatieve sedatie op te starten. Dat hij impulsief, maar niettemin bewust en op opeenvolgende momenten steeds opnieuw een andere afweging heeft gemaakt, is laakbaar. [overledene] heeft zich op de dag van het overlijden van de patiënt niet professioneel gedragen en zich niet toetsbaar opgesteld. Hij heeft signalen van de co-assistente en de verpleegkundige over zijn voorgenomen handelwijze genegeerd. Hij heeft aan de verpleegkundige onwaarheden verteld over de dosis van de toegediende medicijnen.
[overledene] heeft op grond van artikel 7 van Pro de Wet op de lijkbezorging een verklaring van natuurlijke dood afgegeven, ondanks het korte tijdsbestek tussen het toedienen van de medicatie en het overlijden van de patiënt, zodat geen sprake kon zijn van de overtuiging van een natuurlijke dood, als bedoeld in die bepaling. Verder had [overledene] in de huisartsenpraktijk een verboden hoeveelheid morfine en midazolam.
Omdat [overledene] te weinig supervisie heeft gegeven, heeft de - onervaren - huisarts in opleiding geen adequaat beleid vastgesteld, afgestemd en toegepast, zodat niet tijdig kon worden ingespeeld op een onverwachte achteruitgang met bijbehorende klachten. Ook overigens liet de organisatie van zorg rondom de patiënt te wensen over. Het gaat daarbij om de ontbrekende overdracht van de patiënt aan de huisartsenpost ten behoeve van het weekend, het te laat bezoeken van de patiënt op 19 augustus 2013 en het op die dag niet op de hoogte zijn van de klinische situatie van de patiënt tijdens het weekend.
Uit het vorenstaande heeft de inspecteur de conclusie getrokken dat [overledene] in ernstige mate heeft gehandeld in strijd met de normen van verantwoorde zorg ten aanzien van meerdere essentiële huisartsgeneeskundige competenties. Daarbij valt volgens de inspecteur in het bijzonder de grote mate van impulsiviteit op en de niet-ontvankelijke houding van [overledene] voor de terechte vragen en opmerkingen van de co-assistente en de verpleegkundige van de thuiszorg over zijn handelen in een situatie, waarin een huisarts met voldoende professionele distantie beslissingen dient te nemen, met inachtneming van de normen die daarvoor binnen de beroepsgroep gelden.
6. In het besluit van 26 mei 2014 heeft de inspecteur toegelicht waarom hij van oordeel is dat, gelet op de feiten en omstandigheden ten tijde van het geven van het bevel van 2 oktober 2013, het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de patiëntveiligheid redelijkerwijs geen uitstel kon lijden en het bevel van 2 oktober 2013 noodzakelijk was om het ernstige en acute gevaar voor de patiëntveiligheid af te wenden. Gezien de conclusie dat [overledene] in ernstige mate heeft gehandeld in strijd met essentiële huisartsgeneeskundige competenties, was er een risico dat hij, bij volgende patiëntcontacten, opnieuw in strijd met die competenties zou handelen. Daardoor was er een acuut gevaar voor de patiëntveiligheid. Op dat moment was immers niet duidelijk wat de oorzaak van de handelwijze van [overledene] was. [overledene] was nog steeds bevoegd aan patiënten morfine toe te dienen en hij kon, door middel van het uitschrijven van een recept, zijn morfinevoorraad aanvullen. Voorts was het mogelijk dat, binnen afzienbare tijd, andere patiënten van [overledene] in een terminaal stadium van hun ziekte zouden komen te verkeren en hij aan die patiënten zorg zou verlenen. De kans op recidive was dan ook aanwezig.
Hoewel de inspecteur van oordeel is dat er, gelet op het vorenstaande, reden was om het bevel voor de gehele zorgverlening op te leggen, heeft hij in de heroverweging van dat bevel naar aanleiding van het daartegen gemaakte bezwaar vastgesteld dat niet afdoende kan worden aangetoond dat [overledene] ook op andere gebieden dan palliatieve zorg niet aan de voorwaarden van verantwoorde zorg kon voldoen. In beginsel was er dus aanleiding om het besluit van 2 oktober 2013 gedeeltelijk te herroepen. In de bijzondere omstandigheid van het overlijden van [overledene] heeft de inspecteur echter aanleiding gezien dat besluit volledig te herroepen.
aangevallen uitspraak
7. Naar aanleiding van de tegen het besluit van 26 mei 2014 aangevoerde beroepsgronden heeft de rechtbank getoetst of de inspecteur in redelijkheid het bevel heeft kunnen geven.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft de inspecteur, toen hij het bevel gaf, zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat de zorgverlening en de door [overledene] ingerichte organisatie van zorgverlening rondom de laatste levensfase van de patiënt niet voldoen aan de normen van verantwoorde zorg. In dit verband heeft de rechtbank onderscheid gemaakt tussen de supervisie op de zorgverlening aan de patiënt in de weken voorafgaand aan zijn overlijden, de overdracht van de patiënt aan de huisartsenpost voor de zorgverlening in het weekend, het handelen van de huisarts op de dag van het overlijden van de patiënt en de organisatie van de zorgverlening. Volgens de rechtbank heeft de inspecteur zich ten tijde van het bevel in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat [overledene] in strijd met essentiële huisartsgeneeskundige competenties heeft gehandeld.
Omdat de inspecteur ten tijde van beoordeling van het procesdossier van het Openbaar Ministerie nog niet had kunnen onderzoeken of en zo ja, in hoeverre sprake was van onverantwoorde zorg buiten het gebied van de palliatieve zorg, mocht hij tot uitgangspunt nemen dat er in het algemeen een risico voor de patiëntveiligheid was. Gezien de ernst van de gebleken afwijking van de richtlijnen, de impulsieve en naderhand niet goed verklaarbare wijze van handelen van [overledene] en daarbij diens gebrek aan openstellen voor overleg, kritiek en reflectie, mocht de inspecteur zich op het standpunt stellen dat er een acuut gevaar voor de patiëntveiligheid was. Dat, naar in beroep is aangevoerd, [overledene] zich ziek had gemeld, neemt niet weg dat hij zelf kon besluiten zijn werk geheel of gedeeltelijk te hervatten. Gezien de zware verantwoordelijkheid van de inspecteur voor de volksgezondheid, mocht hij in dit geval aannemen dat er een zodanig acuut gevaar voor de volksgezondheid bestond, dat het geven van het bevel gerechtvaardigd was, aldus de rechtbank.
hogerberoepsgronden
8. [appellante] betoogt in de eerste plaats dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat de inspecteur zich ten tijde van het geven van het bevel in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat de zorgverlening en de door [overledene] ingerichte organisatie van zorgverlening rondom de laatste levensfase van de patiënt niet aan de normen van verantwoorde zorg voldoen en dat [overledene] in strijd met huisartsgeneeskundige competenties heeft gehandeld.
In verband met de gebeurtenissen voorafgaand aan de dag van het overlijden van de patiënt voert zij aan dat zij wel degelijk heeft betwist dat, naar de inspecteur heeft gesteld, [overledene] door het geven van onvoldoende supervisie aan de huisarts in opleiding geen zorg heeft gedragen voor een anticiperend palliatief beleid. Voorts voert zij aan dat de huisarts in opleiding op 15 augustus 2013 tijdens een visite aan de patiënt te kennen heeft gegeven dat [overledene] dat beleid zelf tijdens een visite van 19 augustus 2013 zal bespreken. Verder voert zij aan dat uit de berichtgeving van de dienstdoende weekendartsen niet blijkt van een spoedeisende situatie en dat niemand had verwacht dat dat beleid nog vóór de visite van [overledene] moest worden ingezet.
In verband met de gebeurtenissen op de dag van het overlijden van de patiënt voert zij aan dat de laatste fase van palliatieve sedatie normaliter uit een infuus en stapsgewijze verhoging van de doses over een langere periode bestaat, dat in overleg met de wijkverpleegkundige is vastgesteld dat daarvoor in dit geval geen tijd meer resteerde, dat direct handelen geboden was en dat niet is gebleken dat de door [overledene] toegediende hoeveelheid morfine niet gepast was voor acute palliatieve sedatie. Voorts voert zij aan dat [overledene] zich heeft zich laten leiden door de prioriteit van een snelle bestrijding van de pijn en benauwdheid van de patiënt en dat hij zich daarbij stellig naar anderen niet in alle opzichten zorgvuldig heeft gedragen door discussies in een moeilijke situatie uit de weg te gaan, maar dat dat nog niet betekent dat hij impulsief en onberekenbaar heeft gehandeld, zoals de inspecteur heeft gesuggereerd. Ook voert zij aan dat [overledene] een adequate verklaring voor de dosis morfine en midazolam heeft gegeven en dat die doses niet uitzonderlijk en niet zonder meer dodelijk zijn. Verder voert zij aan dat de rechtbank geen acht heeft geslagen op de verklaringen van [overledene] en zich ten onrechte voornamelijk heeft gebaseerd op de lezing van de co-assistente die overstuur was en zich bij de handelwijze van [overledene] niet thuis voelde.
9. [appellante] betoogt in de tweede plaats dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat de inspecteur zich op het standpunt mocht stellen dat er ten tijde van het besluit van 2 oktober 2013 een zodanig gevaar voor de patiëntveiligheid en de volksgezondheid was, dat het geven van het bevel gerechtvaardigd was. Daartoe voert zij aan dat [overledene] een voortreffelijk huisarts met een goede staat van dienst was. Voorts voert zij aan dat [overledene] in een persoonlijke en psychische crisis was geraakt en zichzelf ziek had gemeld, dat zijn advocaat met de inspecteur had afgesproken dat hij het zou melden als hij voornemens was weer aan het werk te gaan en dat het, gelet op het ziektebeeld, volstrekt duidelijk was dat hij niet binnen de geldigheidsduur van het bevel weer aan het werk zou gaan en dat werkhervatting nog maanden zou kunnen duren. Verder voert zij aan dat er geen direct gevaar voor de veiligheid of de gezondheid was, omdat [overledene] in zijn zienswijze duidelijk had laten blijken dat hij inzag dat hij bij de behandeling van de patiënt onverstandig had gehandeld en zijn handelwijze had verklaard door naar een dramatische ervaring in het verleden te verwijzen.
wettelijk kader
10. Ingevolge artikel 1, eerste lid, aanhef en onder c, van de Kwaliteitswet zorginstellingen, zoals deze wet tot 1 januari 2016 luidde, wordt in deze wet en de daarop berustende bepalingen verstaan onder zorgaanbieder:
1. de natuurlijke persoon of de rechtspersoon, die een instelling in stand houdt;
2. de natuurlijke personen of rechtspersonen, die gezamenlijk een instelling vormen.
Ingevolge artikel 2 biedt Pro de zorgaanbieder verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt.
Ingevolge artikel 7, eerste lid, zijn met het toezicht op de naleving van de bij of krachtens de artikelen 2 gestelde eisen en een krachtens artikel 8 gegeven Pro aanwijzing of bevel belast de ambtenaren van het Staatstoezicht op de volksgezondheid.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, kan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, indien hij van oordeel is dat artikel 2 niet Pro of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze wordt nageleefd, de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing geven.
Ingevolge het tweede lid geeft de minister in de aanwijzing met redenen omkleed aan welke maatregelen de zorgaanbieder moet nemen met het oog op de naleving van artikel 2.
Ingevolge het derde lid bevat de aanwijzing de termijn waarbinnen de zorgaanbieder eraan moet voldoen.
Ingevolge het vierde lid kan de ingevolge artikel 7 met Pro het toezicht belaste ambtenaar, indien het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden, een schriftelijk bevel geven. Het bevel heeft een geldigheidsduur van zeven dagen, welke door de minister kan worden verlengd.
Ingevolge het vijfde lid is de zorgaanbieder verplicht binnen de daarbij gestelde termijn aan de aanwijzing onderscheidenlijk onmiddellijk aan het bevel te voldoen.
beoordeling hogerberoepsgronden
11. In artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet zorginstellingen zijn twee cumulatieve vereisten vermeld voor het geven van een bevel. Ten eerste dat er gevaar voor de veiligheid of de gezondheid is en ten tweede dat het nemen van maatregelen redelijkerwijs geen uitstel kan lijden. Hoewel het debat tussen partijen vooral over het eerste vereiste gaat, in welk verband de vraag is gesteld of [overledene] verantwoorde zorg aan de op 19 augustus 2013 overleden patiënt heeft verleend, ziet de Afdeling aanleiding eerst te beoordelen of aan het tweede vereiste is voldaan. Ook al zou aangenomen worden dat [overledene] bij deze patiënt geen verantwoorde zorg heeft verleend, dan is voor het geven van een bevel aan de zorgaanbieder pas plaats, indien het nemen van zodanige maatregel geen uitstel kan lijden, dat wil zeggen dat een aanwijzing door de minister niet kan worden afgewacht. De Afdeling zal daarom toetsen of de rechtbank terecht heeft overwogen dat de inspecteur zich ten tijde van het geven van het bevel van 2 oktober 2013 in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat het nemen van maatregelen redelijkerwijs geen uitstel kon lijden.
12. [overledene] is meer dan twintig jaar als huisarts werkzaam geweest. Ter zitting van de Afdeling heeft de inspecteur medegedeeld dat, voorafgaand aan het besluit van 2 oktober 2013, het zogenoemde BIG-register is geraadpleegd en dat daaruit niet is gebleken dat in het verleden aan [overledene] tuchtrechtelijke maatregelen zijn opgelegd. Het in het besluit van 2 oktober 2013 neergelegde bevel is uitsluitend te herleiden tot de door de inspecteur gestelde tekortkomingen door [overledene] in de zorg voor de op 19 augustus 2013 overleden patiënt. In dit verband heeft de inspecteur in het besluit van 26 mei 2014 uiteengezet dat hij in het kader van de heroverweging van het bevel heeft vastgesteld dat niet afdoende kan worden aangetoond dat [overledene] op andere gebieden dan palliatieve zorg niet aan de voorwaarden van verantwoorde zorg kon voldoen. Aan het bevel is ook niet ten grondslag gelegd dat [overledene] in de periode van 19 augustus 2013 tot 2 oktober 2013 geen verantwoorde zorg heeft verleend.
[overledene] heeft tijdens zijn verblijf in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg te Den Helder vanaf 5 september 2013, door tussenkomst van zijn advocaat, met de inspecteur de afspraak gemaakt dat hij het de Inspectie voor de Gezondheidszorg zal laten weten als hij die instelling verlaat en als hij zijn werkzaamheden als huisarts wil hervatten. Dat [overledene], naar niet in geschil is, op 20 september 2013 uit die instelling is vertrokken zonder de inspecteur daarvan van te voren op de hoogte te stellen en hij zich derhalve niet aan het eerste onderdeel van die afspraak heeft gehouden, betekent niet dat ten tijde van het besluit van 2 oktober 2013 aannemelijk was dat [overledene] op korte termijn ook in strijd met het tweede onderdeel van die afspraak zou handelen. In dit verband is van belang dat in de zienswijze van 30 september 2013 is vermeld dat [overledene] inziet dat hij onverstandig heeft gehandeld en zich teveel heeft laten leiden door zijn primaire impuls om de patiënt zo snel mogelijk pijn- en benauwdheidsvrij te krijgen. In het licht van deze zienswijze kan niet staande worden gehouden dat, zoals in het besluit van 26 mei 2014 is gesteld, de reden van de handelwijze van [overledene] niet duidelijk was. In het verlengde daarvan heeft de inspecteur niet zonder nadere motivering kunnen oordelen dat niet kon worden uitgesloten dat de patiëntveiligheid bij volgende patiëntcontacten opnieuw in gevaar kon zijn, zodat hij geen andere mogelijkheid had, dan direct het bevel op te leggen.
Daarbij acht de Afdeling van belang dat [appellante] op 12 september 2013 in een gesprek met de inspecteur heeft medegedeeld dat [overledene] in verband met zijn ziekte voorlopig niet in de huisartsenpraktijk werkzaam zal zijn en dat een waarneemschema voor de rest van het jaar is gemaakt, waarbij alle diensten van [overledene] in de periode van september tot en met december 2013 door collega-huisartsen zijn overgenomen. Gelet op deze mededeling van [appellante] als medepraktijkhoudster en gelet op de telefonische controle die de inspecteur heeft verricht om vast te stellen of in de waarneming van [overledene] was voorzien, hetgeen het geval bleek te zijn, had het in de rede gelegen dat in het besluit van 26 mei 2014 toereikend zou zijn gemotiveerd waarom acuut ingrijpen op 2 oktober 2013, dat wil zeggen ruim een maand na de melding bij de inspecteur, desondanks geboden was en een aanwijzing door de minister niet kon worden afgewacht. De enkele stelling in het besluit van 26 mei 2014 dat er een niet uit te sluiten risico was dat [overledene] opnieuw in strijd met huisartsgeneeskundige competenties zou handelen, waarmee volgens dat besluit sprake was van een acuut risico voor de patiëntveiligheid, is geen toereikende motivering, omdat enige onderbouwing van dit gestelde risico ontbreekt. Concrete aanwijzingen dat [overledene] voornemens was zijn werkzaamheden als huisarts op korte termijn te hervatten, daargelaten het antwoord op de vraag of daardoor een acuut risico voor de patiëntveiligheid bestond, waren er immers niet. Naar het oordeel van de Afdeling heeft de inspecteur niet aannemelijk gemaakt dat er een reëel risico bestond dat [overledene], ten tijde van het besluit van 2 oktober 2013, zijn werkzaamheden als huisarts binnen afzienbare tijd zou hervatten zonder dat de inspecteur daarvan van te voren op de hoogte zou worden gesteld en dat dit slechts door middel van het geven van het bevel was te voorkomen.
conclusie
13. Uit het vorenstaande volgt dat de rechtbank niet heeft onderkend dat de inspecteur, gelet op het tijdsverloop sinds de melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg op 23 augustus 2013 en op de feiten en omstandigheden ten tijde van het besluit van 2 oktober 2013, zich niet in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat het nemen van maatregelen redelijkerwijs geen uitstel kon lijden. Dat betekent dat de inspecteur reeds hierom het bevel ten onrechte heeft gegeven en dat hij, in het besluit van 26 mei 2014, ten onrechte heeft nagelaten het besluit van 2 oktober 2013 wegens aan hem te wijten onrechtmatigheid te herroepen.
Bij deze stand van zaken bestaat geen aanleiding om te beoordelen of, zoals de rechtbank heeft overwogen, maar [appellante] in hoger beroep heeft bestreden, de inspecteur zich ten tijde van het besluit van 2 oktober 2013 in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat [overledene] de op 19 augustus 2013 overleden patiënt verantwoorde zorg heeft onthouden en er op 2 oktober 2013 zodanig gevaar voor de veiligheid of de gezondheid van andere patiënten van [overledene] was, dat het geven van het bevel opportuun was.
14. Het hoger beroep is gegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Afdeling het door [appellante] tegen het besluit van 26 mei 2014 ingestelde beroep gegrond verklaren en dat besluit, wegens strijd met artikel 8, vierde lid, van de Kwaliteitswet zorginstellingen, vernietigen. De Afdeling ziet aanleiding het geschil definitief te beslechten door met toepassing van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht zelf in de zaak te voorzien. Daartoe zal de Afdeling het besluit van 2 oktober 2013 herroepen wegens aan de inspecteur te wijten onrechtmatigheid en bepalen dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit.
15. De inspecteur dient op na te melden wijze tot vergoeding van de proceskosten te worden veroordeeld.
tot slot
16. Met deze uitspraak is de procedure over het besluit van 2 oktober 2013 ten einde. Dat besluit is in strijd met de wet genomen en dus onrechtmatig. De vraag of dat besluit schade heeft veroorzaakt en zo ja, of er aanleiding is die schade te vergoeden, maakt geen onderdeel uit van deze procedure.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
I. verklaart het hoger beroep gegrond;
II. vernietigt de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 2 juli 2015 in zaak nr. 14/1328;
III. verklaart het door [appellante] bij de rechtbank in die zaak ingestelde beroep gegrond;
IV. vernietigt het besluit van de inspecteur voor de volksgezondheid van 26 mei 2014;
V. herroept het besluit van de inspecteur voor de volksgezondheid van 2 oktober 2013 wegens aan de inspecteur te wijten onrechtmatigheid;
VI. bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit;
VII. veroordeelt de inspecteur voor de volksgezondheid tot vergoeding van bij [appellante] in verband met de behandeling van het beroep en het hoger beroep opgekomen proceskosten tot een bedrag van € 1.984,00 (zegge: negentienhonderdvierentachtig euro), geheel toe te rekenen aan door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand;
VIII. gelast dat de inspecteur voor de volksgezondheid aan [appellante] het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 662,00 (zegge: zeshonderdtweeënzestig euro) voor de behandeling van het beroep en het hoger beroep vergoedt.
Aldus vastgesteld door mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, en mr. B.J. van Ettekoven en mr. J.A. Hagen, leden, in tegenwoordigheid van mr. R.J.R. Hazen, griffier.
w.g. Van Altena w.g. Hazen
voorzitter griffier
Uitgesproken in het openbaar op 1 juni 2016
452.