Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 05/409 en 05/427 28 juli 2006
13750
Uitspraak in de zaken van:
1) de Stichting Slotervaart Ziekenhuis, te Amsterdam, (hierna: Slotervaart),
gemachtigde: mr. J.D. Loorbach, advocaat te Rotterdam,
en
2) Agis Zorgverzekeringen u.a., te Amsterdam, Zorgverzekeraars Nederland en Kontaktcommissie Publiekrechtelijke Ziektekostenregelingen voor Ambtenaren, beide te Zeist, (hierna: de zorgverzekeraars).
gemachtigde: mr. W.B. Kweekel, advocaat te Amsterdam,
tegen
het College tarieven gezondheidszorg, te Utrecht, verweerder,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te ‘s-Gravenhage.
1. De procedure
Slotervaart heeft bij brief van 16 juni 2005, bij het College binnengekomen op
17 juni 2005, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerder van 11 mei 2005.
Dit beroep is bij het College geregistreerd onder nr. AWB 05/409.
De zorgverzekeraars hebben bij brief van 22 juni 2005, bij het College binnengekomen op
23 juni 2005, eveneens beroep ingesteld tegen evengenoemd besluit, welk beroep is geregistreerd onder nr. AWB 05/427.
Bij dit besluit heeft verweerder beslist op de bezwaren van de zorgverzekeraars tegen een tariefbeschikking van verweerder van 27 mei 2004 (010-1307-2004-3), alsmede op de bezwaren van Slotervaart en de zorgverzekeraars tegen tariefbeschikkingen van verweerder van 29 juli 2004 (010-1307-2004-4), 3 november 2004 (010-1307-2004-7) en
12 november 2004 (010-13-7-2004-8).
Bij brieven van onderscheidenlijk 18 en 26 juli 2006 hebben Slotervaart en de zorgverzekeraars de gronden van hun beroepen aangevuld.
Bij brief van 14 oktober 2005 heeft verweerder in beide zaken een verweerschrift ingediend.
Het College heeft de zaken gelet op het bepaalde in artikel 8:14 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) ter behandeling gevoegd en op 13 juni 2006 ter zitting onderzocht, waarbij de gemachtigden van partijen het woord hebben gevoerd.
Voorts is voor de zorgverzekeraars verschenen L.J.E.M. Schneemann, financieel economisch adviseur Zorg in dienst van Agis Zorgverzekeringen en voor verweerder
drs. H. de Wit, adjunct-directeur Cure in dienst van verweerder.
2. De grondslag van het geschil
2.1 In de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) is onder meer het volgende bepaald:
" Artikel 4
1. Indien een orgaan voor gezondheidszorg met een ziektekostenverzekeraar een tarief is overeengekomen, kunnen zij het College verzoeken dat tarief goed te keuren.
(…)
Artikel 8
(…)
2. Op verzoek van een orgaan voor gezondheidszorg, van een ziektekostenverzekeraar of van een organisatie die voor een van beide representatief is, wordt voorts een tarief door het College vastgesteld, indien een overeenkomst als bedoeld in artikel 4 niet Pro tot stand komt (…).
Daarbij wordt bepaald in welke gevallen het vastgestelde tarief geldt."
De op 1 januari 2003 in werking getreden Beleidsregel productieafspraken (I-583) luidt onder meer als volgt:
" 2. Definities
2.1 Onder productieafspraken wordt verstaan: de aantallen parameters voor de productiegebonden kosten die in het lokaal overleg voor het jaar t worden overeengekomen en waarvoor de in onderdeel 2.2 van deze beleidsregel genoemde organen voor gezondheidszorg beleidsregels zijn vastgesteld voor het jaar t. Hierin zijn voorzover van toepassing ook de aantallen in verband met de zogenaamde eerstelijnsproductie begrepen.
2.2 De beleidsregels en beleidsregelbedragen, die in 2.1 worden bedoeld, zijn voor organen als vermeld in artikel 1, onder A,
nummer 1 (algemene ziekenhuizen en categorale ziekenhuizen)
- beleidsregel functiegerichte budgettering algemene ziekenhuizen
(…)
alsmede de beleidsregel aanpassingen aanvaardbare kosten (t).
(…)
3. Inhoud van de beleidsregel
3.1 Bij de goedkeuring en/of vaststelling van de aanvaardbare kosten voor het jaar t worden de productieafspraken in aanmerking genomen met inachtneming van de bepalingen in de overige onderdelen van deze beleidsregel, voorzover van toepassing voor de in onderdeel 1 genoemde organen voor gezondheidszorg."
In de Beleidsregel functiegerichte budgettering algemene ziekenhuizen (I-611), die gold voor de periode 1 januari 2003 t/m 31 december 2004, is onder meer bepaald:
" 2. Definities
(…)
Bij de budgetbepaling wordt uitgegaan van het gewogen aantal zogenaamde poortspecialisten. (…)
Voor de bepaling van het aantal specialisteneenheden en assistent-geneeskundigen in opleiding is de beleidsregel capaciteitswijzigingen van toepassing.
(…)
Bij de vaststelling van het budget van de instelling wordt gebruik gemaakt van de gewogen specialisteneenheid. Het aantal poortspecialisten vermenigvuldigd met de in bovenstaande tabel genoemde wegingsfactoren geeft het aantal specialisteneenheden.
(…)
Assistent-geneeskundigen in opleiding tellen voor de berekening van het budget mee voor 44% van het gewicht van het desbetreffende poortspecialisme."
In de op 1 januari 2002 in werking getreden Beleidsregel aanvaardbare kosten (I-562) is onder meer bepaald:
" 3. Uitgangspunten en algemene bepalingen
3.1 Bepalen van de aanvaardbare kosten
De aanvaardbare kosten voor het jaar (t) worden berekend op basis van de goedgekeurde of vastgestelde kosten voor het jaar (t-1). Wijziging van de aanvaardbare kosten kan plaatsvinden met inachtneming van de vigerende beleidsregels voor de bepaling van kosten en met inachtneming van de in deze beleidsregel genoemde voorwaarden en bepalingen."
In de Beleidsregels capaciteitswijzigingen (I-423 voor het jaar 2000 en I-513 voor het jaar 2001) is onder meer bepaald:
" 3. Aanpassing van de aanvaardbare kosten
(…)
3.2 Indien tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars in het lokaal overleg overeenstemming bestaat over een wijziging ten opzichte van de in 2.2.2 en 2.2.3 bedoelde aantallen capaciteitseenheden kunnen de aanvaardbare kosten in verband met deze wijziging worden aangepast, indien aan de in 3.3 en 3.4 genoemde voorwaarden is voldaan. Indien een dergelijke overeenkomst niet tot stand komt en één of meerdere partijen uit het lokaal overleg bij het CTG een verzoek tot aanpassing van het aantal capaciteitseenheden indienen, zal het CTG de beoordeling van een dergelijk verzoek aanhouden tot een door de betreffende representatieve organisaties van zorgaanbieders respectievelijk zorgverzekeraars aangewezen arbitragecommissie een uitspraak heeft gedaan over het geschil tussen lokale partijen."
In de op 1 januari 2001 in werking getreden Beleidsregel medisch specialisten in dienstverband (I-492) is onder meer het volgende bepaald:
" 3. Beleidsregelbedragen
Ingeval van een volledig loondienstverband van specialisten kunnen de volgende bedragen in de aanvaardbare kosten worden ogpenomen:
- loonkosten, (…) per FTE medisch specialist ƒ 317.704,- (€ 144.168).
(…)
4. Invoeringstraject
(…)
4.2 Indien de ultimo 2000 in het budget opgenomen loonkosten medisch specialisten hoger zijn dan het aantal FTE in loondienst zoals bepaald in 4.1 vermenigvuldigd met het in 3 genoemde bedrag van ƒ 317.704,- (€ 144.168). vindt in 2001 geen aanpassing van de loonkosten plaats.
4.3 Indien de ultimo 2000 in het budget opgenomen loonkosten medisch specialisten lager zijn dan de uitkomst van de vermenigvuldiging van het aantal FTE zoals bepaald in 4.1 en het in 3. genoemde bedrag per FTE, kunnen de aanvaardbare kosten worden aangepast. (…) Het CTG stelt maximale budgetaanpassing vast."
In de tussen Slotervaart en de zorgverzekeraars voor de periode 1 januari 2001 tot en met 31 december 2002 gesloten overeenkomst is onder meer het volgende opgenomen:
" Artikel 1
In deze overeenkomst wordt verstaan onder
(…)
e. "geïntegreerde verstrekking":
medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege het ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp en farmaceutische hulp, bedoeld in artikel 8 van Pro de Ziekenfondswet, (…)
Artikel 4
1. Het ziekenhuis kan besluiten de geïntegreerde verstrekking niet te verlenen indien het verlenen of verder verlenen van die geïntegreerde verstrekking redelijkerwijs niet kan worden gevergd. Het verlenen (…) kan in ieder geval redelijkerwijs niet worden gevergd indien:
a. het verlenen (…) niet past binnen de grenzen van het voor de totale patiëntenzorg aan het ziekenhuis beschikbare budget (…)
4. Partijen zoeken in onderling overleg oplossingen voor gevaren voor de continuïteit van de zorg ten gevolge van budgettaire problemen van het ziekenhuis (…)
Artikel 15
1. In afwijking van artikel 14 leggen Pro partijen geschillen over budget- dan wel tariefaanpassingen aan de Landelijke Adviescommissie Lokaal Overleg [voor], volgens de regelen van het voor deze commissie vastgestelde reglement.
2. Het advies (…) draagt een zwaarwegend karakter. (…) Wenst één van beide partijen alsnog het College tarieven gezondheidszorg te verzoeken een van het advies afwijkend (…) budget of tarief vast te stellen, dan informeert deze partij, alvorens hiertoe over te gaan, de wederpartij hierover met vermelding van argumenten. Het advies van de commissie zal met het verzoek om vaststelling aan het College tarieven gezondheidszorg worden meegezonden."
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Bij brief van 6 juni 2003 hebben de zorgverzekeraars verweerder meegedeeld dat zij met Slotervaart geen overeenstemming kunnen bereiken over het budget en hebben zij eenzijdig om een verlaging van dat budget verzocht. Dit verzoek heeft betrekking op een structureel bedrag van € 3,804 miljoen, verdeeld over de posten productie-afspraken 2003, FB-vergoeding voor medisch specialisten, loonkostenvergoeding voor medisch specialisten met ingang van 2002 en de loonkostenvergoeding voor assistent-geneeskundigen in opleiding (hierna: agio’s) met ingang van 2001, alsmede een incidenteel bedrag van € 6,025 miljoen in verband met de verrekening van het budget van de Jan van Goyenkliniek over 1998 en de afwikkeling "artsenpot" 1997-2000. In het verzoek delen de zorgverzekeraars mee dat zij het verschil van mening met Slotervaart ter advisering willen voorleggen aan de Landelijke adviescommissie lokaal overleg (hierna: Lalo).
- Bij brief van 18 juli 2003 heeft Slotervaart op grond van artikel 8, tweede lid, Wtg een viertal eenzijdige verzoeken om tariefvaststelling aan verweerder gedaan met betrekking tot de productie-afspraken 2003, agio’s (aantal en loonkosten), verhoging aantal specialisteneenheden (inclusief de daarbij behorende vergoeding) en de definitieve vaststelling van de nacalculatie 1998 (inclusief het budget van de Jan van Goyenkliniek over dat jaar).
- Bij brief van 24 juli 2003 heeft Slotervaart het verschil van mening met de zorgverzekeraars over de hiervoor genoemde onderwerpen aan de Lalo voorgelegd, waarna de Lalo op 5 februari 2004 een zwaarwegend advies heeft uitgebracht.
- Bij brief van 23 maart 2004 hebben de zorgverzekeraars hun verzoek om verlaging van het budget van het Slotervaart herhaald en daarbij de omvang van het betwiste deel van het budget en de gevraagde verlaging aangepast aan het Lalo-advies.
- Bij brief van 14 april 2004 heeft Slotervaart verweerder bericht het Lalo-advies onaanvaardbaar te achten en verzocht om een uitspraak over de eenzijdige verzoeken van 18 juli 2003.
- Op 6 mei 2004 heeft verweerder appellanten gehoord over hun geschilpunten.
- Bij de tariefbeschikking van 27 mei 2004 heeft verweerder, vooruitlopend op zijn beslissing op de eenzijdige verzoeken van appellanten, een voorlopige mutatie in het budget van Slotervaart voor 2003 en 2004 doorgevoerd van € 6,8 miljoen door het verpleegtarief dat Slotervaart met ingang van 1 juni 2004 in rekening mag brengen met 30% te verlagen.
- Bij brief van 6 juli 2004 heeft verweerder appellanten geïnformeerd over zijn voornemen een tariefbeschikking te geven waarin het Lalo-advies wordt gevolgd voor wat betreft de onderwerpen lokale productiegebonden toeslag (onderdeel van productieafspraken 2003), loonkosten medisch specialisten en uitbreiding aantal agio-plaatsen. Ten aanzien van de geschilpunten nacalculatie 1998 en afschrijvingskosten dubieuze debiteuren (onderdeel geschilpunt productieafspraken 2003) verzoekt verweerder appellanten met inachtneming van het Lalo-advies een nieuw gezamenlijk verzoek op grond van artikel 4, eerste lid, Wtg in te dienen. Voorts deelt verweerder in deze brief mee dat hij na ontvangst van een nadere toelichting van de Lalo met betrekking tot de onderwerpen productieomvang 2003 en uitbreiding van het aantal medisch specialisten op korte termijn een besluit zal nemen.
- Bij brief van 7 juli 2004 hebben de zorgverzekeraars bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 27 mei 2004 en zich gericht tegen onderdelen van de in de brief van 6 juli 2004 neergelegde voorgenomen besluitvorming alsmede tegen de rol van het Lalo-advies in die besluitvorming.
- Bij brief van 8 juli 2004 heeft verweerder de Lalo om een nadere toelichting van het zwaarwegend advies verzocht met betrekking tot de geschilpunten van appellanten over de productieomvang 2003 en uitbreiding medisch specialisten.
- Bij tariefbeschikking van 29 juli 2004 heeft verweerder de verpleegtarieven voor Slotervaart met ingang van 1 augustus 2004 aangepast.
- Bij brief van 5 augustus 2004 heeft de Lalo de door verweerder gevraagde toelichting verstrekt.
- Bij brief van 18 augustus 2004 heeft Slotervaart bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking van 29 juli 2004.
- Bij brief van 23 augustus 2004 hebben de zorgverzekeraars verweerder bericht dat hun bezwaar van 7 juli 2004 mede moet worden beschouwd als bezwaar tegen de tariefbeschikking van 29 juli 2004.
- Bij brief van 26 augustus 2004 heeft verweerder appellanten geïnformeerd voornemens te zijn het nader toegelichte advies van de Lalo omtrent de onderwerpen productieomvang 2003 en uitbreiding aantal medisch specialisten te volgen.
- Bij brief van 30 september 2004 heeft verweerder de zorgverzekeraars onder meer meegedeeld dat hun bezwaren geacht worden mede te zijn gericht tegen de nog te nemen tariefbeschikking inzake de productie-omvang 2003 en uitbreiding aantal medisch specialisten en heeft hij een termijn gegeven van drie weken na die nog te nemen tariefbeschikking om het bezwaar aan te vullen.
- Bij tariefbeschikking van 3 november 2004 heeft verweerder de verpleegtarieven van Slotervaart vanaf 1 november 2004 aangepast. Deze aanpassing is het resultaat van de verwerking van de in zijn brief van 26 augustus 2004 genoemde onderwerpen in het budget van Slotervaart over de jaren vanaf 2001.
- Bij tariefbeschikking van 12 november 2004 heeft verweerder wederom de verpleegtarieven vanaf 1 november 2004 aangepast. Deze aanpassing is het resultaat van een correctie van een foutieve verwerking van de in zijn brief van
26 augustus 2004 genoemde onderwerpen in de budgetten.
- Bij brief van 24 november 2004 hebben de zorgverzekeraars de gronden van bezwaar tegen de tariefbeschikkingen van verweerder van 27 mei 2004 en 29 juli 2004 aangevuld.
- Bij brief van 29 november 2004 heeft verweerder Slotervaart bericht het bezwaar van 18 augustus 2004 te beschouwen als mede te zijn gericht tegen de tariefbeschikking van 12 november 2004 en heeft verweerder een termijn van twee weken gesteld voor het indienen van de gronden van bezwaar.
- Bij brief van 10 december 2004 heeft Slotervaart de gronden van bezwaar ingediend.
- Op 16 februari 2005 heeft een hoorzitting plaatsgevonden waarbij appellanten hun standpunten hebben toegelicht.
- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerder - met uitzondering van het bezwaar van Slotervaart tegen een wegingsfactor voor alle agio’s interne geneeskunde van 22% - de bezwaren van appellanten ongegrond verklaard en daartoe het volgende overwogen.
3.1 Toetsingskader (tariefbeschikkingen 29 juli 2004, 3 en 12 november 2004)
Met betrekking tot de bezwaren van Slotervaart tegen het hanteren van het Lalo-advies als uitgangspunt voor de tariefbeschikkingen van 29 juli 2004, 3 november 2004 en
12 november 2004, stelt verweerder dat het betoog dat de gerealiseerde productie zonder meer bepalend moet zijn voor de bekostiging en ook in het voorliggende geschil het "boter bij de vis"-principe onverkort moet worden toegepast, niet kan worden gevolgd. Met een dergelijke benadering zouden de verzekeraars buiten spel worden gezet, terwijl het stelsel van de Wtg als uitgangspunt heeft dat bij de bepaling van tarieven rekening wordt gehouden met de belangen van zowel zorgaanbieders als ziektekostenverzekeraars.
In de voor ziekenhuizen geldende beleidsregels 2003 is uitgewerkt hoe de tarieven worden bepaald (aanvaardbaarheid van kosten) en welke rol beide partijen daarin hebben.
De beleidsregels laten beslissingen over het volume van de productie en de capaciteit (aantallen medisch specialisten en agio’s) binnen bepaalde randvoorwaarden over aan het lokaal overleg, waarbij overeenstemming tussen partijen uitgangspunt is. Hierin ligt de "regierol" van de zorgverzekeraars besloten, die anders dan Slotervaart stelt wel degelijk aan de orde is in de periode van functiegerichte budgettering.
De zorgplicht van ziekenfondsen op grond van de Ziekenfondswet brengt niet een onverkorte toepassing van het "boter bij de vis"- principe mee. Budget en zorgplicht staan in beginsel los van elkaar. Productie-afspraken in Wtg-verband zijn niet meer en niet minder dan een middel om tot een budget te komen.
De omstandigheid dat verweerder zoveel mogelijk gevolg heeft gegeven aan het Lalo-advies, komt voort uit zijn intentie en plicht zo zorgvuldig mogelijk te besluiten ter invulling van zijn wettelijke taak tarieven vast te stellen. Met betrekking tot productievolume en capaciteit voorzien de beleidsregels niet in een inhoudelijk toetsingskadern en verweerder heeft mede om die reden de Lalo op onderdelen van het advies om een nadere toelichting verzocht.
3.2 Productie-omvang 2003 (tariefbeschikkingen 3 en 12 november 2004)
Het advies van de Lalo houdt in dat voor 2003 voor de productie wordt uitgegaan van een groei van 1% ten opzichte van de geëxtrapoleerde productie 2002. Verweerder acht dit advies niet onredelijk en heeft het dan ook in de primaire besluiten gevolgd. Het hiertegen gerichte bezwaar van Slotervaart geeft verweerder geen aanleiding hierop terug te komen. Het Lalo-advies doet zowel recht aan de bijzondere omstandigheden van Slotervaart als aan de regierol van de zorgverzekeraars. Voor de door Slotervaart naar voren gebrachte stelling dat de erkende specialistenformatie zou meebrengen dat een met die middelen samenhangende productie geleverd moet kunnen worden, bieden de beleidsregels geen enkele grond. Beide componenten zijn vrij afspreekbaar en er is geen één-op-één relatie.
3.3 Aantal medisch specialisten: toepassing benchmark (tariefbeschikkingen 3 en 12 november 2004)
Voor de bekostiging van Slotervaart voor de jaren 2001 tot en met 2003 wordt uitgegaan van de aanwezige aantallen medisch specialisten. Naar de opvatting van verweerder is het in beginsel gerechtvaardigd om met ingang van 2004 hierop de door de zorgverzekeraars ontwikkelde benchmark toe te passen en dienen Slotervaart en de zorgverzekeraars daarover afspraken te maken. Toepassing van de benchmark vanaf 1 juli 2002, zoals de zorgverzekeraars in afwijking van het Lalo-advies hebben betoogd, acht verweerder niet redelijk. In 2003 heeft hierover tussen partijen geen overeenstemming plaatsgevonden, terwijl inwilliging van de wens van de zorgverzekeraars zou leiden tot een aanzienlijke neerwaartse bijstelling van het budget, zonder dat Slotervaart de mogelijkheid heeft om de capaciteit met terugwerkende kracht tot dat niveau terug te brengen. Verweerder volgt om die reden dan ook het advies van de Lalo om voor 2003 nog uit te gaan van de daadwerkelijk aanwezige aantallen medisch specialisten en stelt dat geen sprake is van strijd met het gelijkheidsbeginsel, zoals door de zorgverzekeraars betoogd. Dat sommige Amsterdamse ziekenhuizen door toepassing van de benchmark te maken hebben gehad met een verlaging van de capaciteit en dus met een teruggang van het budget, maakt niet dat die ziekenhuizen in een met Slotervaart gelijke situatie verkeerden. Dat honorering van het aanwezig aantal specialisten neerkomt op verhoging van de capaciteit waar Slotervaart niet om heeft gevraagd, maakt de tariefbeschikkingen van 3 en 11 november 2004 niet onrechtmatig. De bezwaren van Slotervaart tegen toepassing van de benchmark in 2004 zijn ongegrond aangezien de tariefbeschikkingen slechts betrekking hebben op de jaren 2001-2003.
3.4 Loonkosten medisch specialisten (tariefbeschikking 29 juli 2004)
In de periode 1998-2000 gold een beleidsregel op grond waarvan per ziekenhuis een individueel loonkostenbudget - gebaseerd op een bedrag per medisch specialist - beschikbaar was. In aanvulling daarop heeft verweerder in het verleden op basis van gezamenlijke verzoeken van appellanten extra kosten in het budget van Slotervaart aanvaard op basis van een zogenoemde alternatieve arts-out berekening. Appellanten hebben afgesproken dat deze constructie zou vervallen op het moment dat de loonkosten per fte medisch specialist landelijk zouden worden genormeerd. Vanaf dat moment zou maximaal de normvergoeding aanvaardbaar zijn. Gebleken is dat de door Slotervaart verkregen extra gelden (de "artsenpot") niet volledig zijn bestemd voor loonkosten, maar ook voor zorgvernieuwing. Voor zover daarover overeenstemming bestaat tussen de zorgverzekeraars en Slotervaart heeft verweerder die kosten als zorgvernieuwing aanvaard. Het deel waarover overeenstemming ontbreekt, is door verweerder gekort op het extra loonkostenbedrag. De door Slotervaart overgelegde accountantsverklaring terzake van, onder meer, de besteding van de extra gelden kan niet tot een andere conclusie leiden.
Vanaf 1 januari 2001 worden de loonkosten medisch specialisten beheerst door beleidsregel I-492, waarin is bepaald dat per fte medisch specialist maximaal een bedrag van €144.168,- in de aanvaardbare kosten kan worden opgenomen en dat in 2001 geen budgetverlaging van de loonkosten plaatsvindt, indien de ultimo 2000 in het budget opgenomen loonkosten per fte medisch specialisten hoger zijn dan het normbudget.
Het verschil tussen normbudget en (hoger) budget loonkosten ultimo 2000 mag een ziekenhuis behouden. Voor de jaren daarna bepaalt de beleidsregel niets, maar het was de praktijk dat ziekenhuizen in 2002 en 2003 ook het meerdere mochten behouden. Het deel van de aan Slotervaart toegekende extra gelden dat is gebruikt voor zorgvernieuwing en derhalve niet kan worden behouden onder de noemer loonkosten medisch specialisten (en waarmee het loonkostenbudget dus is gekort), betreft een hoger bedrag dan het verschil tussen het normbudget en het budget loonkosten medisch specialisten ultimo 2000. Het loonkostenbudget dient derhalve gesteld te worden op het normbudget. Naar de opvatting van verweerder is niet relevant of er vanaf 2001 overeenstemming bestond met de zorgverzekeraars over de aanwending van een deel van de artsenpot voor zorgvernieuwing, omdat de loonkostencomponent niet voor zorgvernieuwing is bedoeld en appellanten bovendien waren overeengekomen dat de (alternatieve arts-out) constructie zou eindigen op het moment dat een normbudget zou worden geïntroduceerd.
3.5 Nacalculatie 1998: Jan van Goyen-kliniek
Bij brief van 6 juli 2003 heeft verweerder appellanten verzocht om het nacalculatie-formulier over 1998 opnieuw in te dienen en daarbij het budget van de Jan van Goyen-kliniek over dat jaar buiten beschouwing te laten. Appellanten hebben dit nog niet gedaan en er is derhalve nog geen besluit terzake genomen. Reeds om die reden dienen de op dit onderwerp betrekking hebbende bezwaren ongegrond te worden verklaard.
Ook materieel acht verweerder de bezwaren ongegrond. In 1998 heeft de Jan van Goyen-kliniek feitelijk nog als privé-kliniek gefungeerd en niet als buitenpoli van (onder meer) Slotervaart. De helft van de in dat jaar door de kliniek gemaakte winst is reeds aan Slotervaart toegekomen en het is niet duidelijk wat daarmee is gebeurd. De door Slotervaart gewenste vergoeding van de kosten van de Jan van Goyen-kliniek over 1998 zou neerkomen op een dubbele vergoeding en dat kan niet aan de orde zijn. Dat de in 2001 verleende vergunning om de kliniek als buitenpoli te exploiteren met terugwerkende kracht tot 1 januari 1998 is verleend maakt dit niet anders. Dit geldt eveneens voor de omstandigheid dat de zorgverzekeraars in 1999 akkoord zijn gegaan met de omzetting, nog daargelaten dat de zij op dat moment, zoals ook de Lalo stelt, niet op de hoogte waren van het feit dat de kliniek nog als privékliniek functioneerde en winst maakte.
De stelling van de zorgverzekeraars dat het nieuwe verzoek om nacalculatie over 1998 er niet zal komen omdat Slotervaart daar niet aan zal meewerken en het voor de hand had gelegen als verweerder zonder zo’n verzoek tot budgetmutatie zou zijn overgegaan, kan niet als juist worden aanvaard. Voor een juist inzicht in de gevolgen van het afzonderen van het budget van de kliniek voor tal van kostenposten van het Slotervaart heeft verweerder de medewerking van Slotervaart nodig. Teneinde die medewerking te stimuleren, zal verweerder met een beroep op artikel 30 Wtg Pro en de Regeling algemene bepalingen informatieverstrekking Wtg, appellanten nogmaals verzoeken het nacalculatieformulier 1998, gezamenlijk danwel eenzijdig, in te dienen.
3.6 Agio’s (tariefbeschikking 29 juli 2004)
Ten aanzien van de gehanteerde wegingsfactor voor agio’s heeft verweerder overwogen dat in de toepasselijke FB-beleidsregel een maximumwaarde is bepaald van 0,44 en dat ziekenhuis en zorgverzekeraars een lagere waarde overeen mogen komen. Bij gebreke aan overeenstemming moet gelet op de beleidsregel worden uitgegaan van de maximumwaarde. Appellanten zijn slechts overeengekomen dat voor nieuwe agio’s interne geneeskunde een wegingsfactor van 0,22 zal worden gehanteerd, zodat voor het overige van de wegingsfactor van 44% wordt uitgegaan.
Het bezwaar van Slotervaart is gegrond voor zover het zich richt tegen het hanteren van een wegingsfactor van 0,22 voor alle agio’s interne geneeskunde, derhalve ook die agio’s waarop de overeenstemming met de zorgverzekeraars geen betrekking had.
3.7 In het verweerschrift stelt verweerder dat hij bij het bestreden besluit ten onrechte voor de bekostiging voor het jaar 2001 is uitgegaan van het aantal aanwezige medisch specialisten, aangezien voor Slotervaart in 2001 een formatie van 61,78 fte is overeengekomen.
Ter zitting is hieraan toegevoegd dat verweerder onlangs een tariefbeschikking heeft genomen waarin deze correctie is verwerkt. Voorts heeft verweerder in het verweerschrift gesteld dat de zorgverzekeraars niet-ontvankelijk hadden moeten worden verklaard in hun bezwaren met betrekking tot de nacalculatie 1998/Jan van Goyenkliniek, aangezien dienaangaande nog geen besluit is genomen.
4. De standpunten van appellanten
Appellanten hebben met betrekking tot de onderscheiden geschilpunten in beroep het volgende aangevoerd.
Toetsingskader
Slotervaart stelt dat verweerder ten onrechte zowel haar belangen als die van de ziektekostenverzekeraars aan zijn besluitvorming ten grondslag heeft gelegd en dat het uitgangspunt voor verweerder het "boter bij de vis"- principe had moeten zijn. Dit vloeit voort uit de civielrechtelijke verhouding tussen de patiënten en hun zorgverzekeraars en die tussen appellanten. Slotervaart is slechts tot geneeskundige behandelingsovereenkomsten overgegaan nadat was gebleken dat de betrokken patiënten een gelegitimeerde (verwijzing door huisarts) en bij de verzekeraars gedekte zorgaanspraak hadden. Er is geen andere zorg geproduceerd dan de zorg waartoe zorgverzekeraars op grond van hun polisverplichting gehouden zijn. Patiënten komen vrijwel uitsluitend op verwijzing van de huisarts en voor Slotervaart bestaat vrijwel geen mogelijkheid om de vraag te sturen. Een bevoegdheid van de zorgverzekeraars tot beperking van vergoeding van de zorg is niet te rijmen met de aanspraken van verzekerden op grond van hun verzekeringsovereenkomst.
Als zorgaanbieders de zorg verlenen waarop patiënten op basis van hun verzekeringsovereenkomst aanspraak hebben en daarbij de met de zorgverzekeraars gemaakte volume-afspraken overschrijden, staan zij in het door verweerder aangehangen regiestelsel met lege handen. Zorgverzekeraars verrijken zich daarentegen in een dergelijk geval ongerechtvaardigd: niet de daadwerkelijk aan hun verzekerden verleende zorg, maar slechts het met de zorgverlener overeengekomen volume wordt vergoed. Aangezien verweerder afspraken over productievolume en capaciteit overlaat aan partijen, dienen in het geval geen overeenstemming wordt bereikt zowel volume als capaciteit van de zorg aan de hand van redelijkheid en billijkheid bepaald te worden.
De zorgverzekeraars stellen dat de Lalo slechts gerechtigd is tot het uitbrengen van zwaarwegend advies, dat desgewenst door zorgverlener en zorgverzekeraar aan een gemeenschappelijk tariefverzoek ten grondslag kan worden gelegd. Indien - één van - partijen zich niet kan/kunnen vinden in het advies, kan een eenzijdig vaststellingsverzoek aan verweerder worden gedaan. Dat is in dit geval ook gebeurd. Verweerder is op grond van artikel 8, tweede lid, Wtg gehouden een tarief vast te stellen en de Lalo is niet ingesteld om verweerder daarbij een toetsingskader te bieden. Verweerder dient dan ook zelf verantwoordelijkheid te dragen voor zijn besluitvoerming en heeft naar de mening van de zorgverzekeraars ten onrechte zonder toestemming van partijen aan de Lalo vragen gesteld om een - nadere - toelichting op het advies te krijgen. Om die reden zijn de aan het bestreden besluit ten grondslag liggende tariefbeschikkingen op onzorgvuldige wijze tot stand gekomen.
Productie-omvang 2003 en aantal medisch specialisten (benchmark).
Naar de opvatting van Slotervaart is het niet redelijk om de productie-omvang voor 2003 te baseren op die van het tweede halfjaar van 2002. Als gevolg van de bestuurlijke en financiële onzekerheid heeft Slotervaart in de jaren 2001 en 2002 minder geproduceerd dan met de zorgverzekeraars was overeengekomen en deze minderproductie is volledig nagecalculeerd. Gedurende het tweede halfjaar van 2002 was nog steeds geen sprake van een normale, bij de capaciteit behorende productie, maar van een in gang gezet herstelproces. Om die reden acht Slotervaart het "vastklikken" op het productieniveau van de tweede helft van 2002 niet redelijk. De herstelperiode en de regelmatige volumegroei hebben zich vanaf medio 2002 gelijkmatig voortgezet en zijn in de loop van 2004 gestabiliseerd. Slotervaart meent dat het redelijk zou zijn voor de productie-omvang uit te gaan van het gemiddelde productieniveau over 2003, welk niveau overigens nog steeds lager is dan het niveau dat volgens de benchmark hoort bij de met de zorgverzekeraars overeengekomen formatie van 61,78 fte. Slotervaart stelt dat verweerder in het bestreden besluit ten onrechte het standpunt van de zorgverzekeraars heeft gevolgd en dat het (eigen) benchmarkbeleid van de verzekeraars hier toch tegen hen zou moeten werken. Zij acht het niet meer dan redelijk als consequentie van het benchmarkbeleid van de verzekeraars te vergen dat het bij de capaciteit behorende volume mag worden geproduceerd. Vanaf 2004 kan dan volume + 1% als afspraak gelden. De door verweerder ingenomen stelling dat er geen één-op-één relatie is tussen formatie en productie lijkt geen rekening te houden met het benchmarkbeleid. Indien er geen afspraken zijn over de productie, behoren naar de mening van Slotervaart de redelijkheid en billijkheid mee te brengen dat een met de erkende formatie van 61,78 fte corresponderend productievolume mag worden gegenereerd.
Naar aanleiding van verweerders aanvulling ter zitting met betrekking tot de formatie 2001, heeft Slotervaart verklaard geen nadere bezwaren te hebben tegen diens uitgangspunt terzake en ermee in te stemmen dat wordt uigegaan van het aantal aanwezige specialisten in 2002 en 2003.
De zorgverzekeraars stellen dat Slotervaart wel degelijk rekening heeft kunnen houden en ook daadwerkelijk heeft gehouden met een als gevolg van het benchmarkbeleid te realiseren reductie van het aantal medisch specialisten per 1 juli 2002, aangezien appellanten in 2001 gezamenlijk om een voorlopige budgetvermindering van 5 miljoen gulden hebbben verzocht, die budgetmutatie bedoeld was als reservering voor de budgettaire consequenties van de door verzekeraars beoogde capaciteitsreductie medisch specialisten met ingang van 2001. Bovendien hebben appellanten in de loop der jaren onderling uitvoerig gecorrespondeerd over de consequenties van toepassing van de benchmark voor Slotervaart. Voorts stellen de zorgverzekeraars dat verweerder hun beroep op het gelijkheidsbeginsel ten onrechte heeft verworpen. Het gaat niet om de vraag of Slotervaart in een in alle opzichten aan die van de overige ziekenhuizen in Amsterdam West vergelijkbare situatie verkeerde, maar om het feit dat Slotervaart - zoals ook de Lalo heeft geconstateerd - vanaf 1 juli 2002 in een genormaliseerde situatie verkeerde. Redenen die tot afwijking van het gebruikelijke benchmarkbeleid zouden nopen, zijn derhalve vanaf die datum komen te vervallen. Aangezien de andere ziekenhuizen in de regio door toepassing van dat beleid met een teruggang zijn geconfronteerd, is het niet juist voor Slotervaart nog langer een uitzondering te maken.
Loonkosten medisch specialisten (tariefbeschikking 29 juli 2004)
Slotervaart stelt dat zij met de zorgverzekeraars in 1997 tot een berekeningsgrondslag van de loonkosten op basis van de zogenoemde "alternatieve arts-out opbrengst" is gekomen en dat de zorgverzekeraars daarop later eenzijdig zijn teruggekomen, in die zin dat zij zich nog wel konden vinden in het overeengekomen bedrag, maar niet meer in de op dit punt gehanteerde titel. Daarom is in goed overleg tussen partijen overeengekomen de noodzakelijke extra dekking te vinden onder de noemer "zorgvernieuwing". In de periode van 1998 t/m 2000 is het overgrote deel van de extra gelden besteed aan loonkosten voor artsen, medisch specialisten, medisch secretariaten, agio's en agnio's. Vanaf 2001 is de situatie van de medisch specialisten in Slotervaart geformaliseerd volgens de zogenoemde AMS-voorwaarden en kwam als gevolg van verweerders beleid terzake jaarlijks onder de titel AMS-component € 600.000,- als complementaire salarisfinanciering beschikbaar.
De omvang van deze post en de daadwerkelijke besteding - voornamelijk financiering van een complement op de salarissen van eerder genoemd medisch personeel - is echter al die jaren onveranderd geweest en slechts een klein deel van de gelden is, steeds na overleg met en instemming van de zorgverzekeraars, gebruikt ter bestrijding van een aantal andere specifieke kostenposten. Slotervaart concludeert dat de besteding van de onderhavige gelden derhalve steeds rechtmatig is geweest, zodat de door verweerder terzake doorgevoerde korting ten onrechte heeft plaatsgevonden.
Nacalculatie 1998: Jan van Goyen-kliniek
Slotervaart wijst er op dat de erkenning van de Jan van Goyen-kliniek als buitenpoli van haar en het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis (OLVG) met terugwerkende kracht tot
1 januari 1998 heeft plaatsgevonden en dat de zorgverzekeraars reeds hebben erkend dat deze kliniek in ieder geval vanaf 1 januari 1999 moest worden beschouwd als een geïntegreerd onderdeel van Slotervaart en OLVG. Naar haar opvatting valt gelet op de ingangsdatum van de erkenning niet in te zien waarom de exploitatie van de kliniek niet ook voor het jaar 1998 in de begroting van Slotervaart, met inbegrip van het budget voor het verpleegtarief, zou moeten worden opgenomen.
Agio’s (tariefbeschikking 29 juli 2004)
De zorgverzekeraars stellen dat uit hun door verweerder erkende regierol en het feit dat ook verweerder stelt dat het mislukken van budgetonderhandelingen niet zonder meer betekent dat de gerealiseerde productie moet worden vergoed, tevens voortvloeit dat met betrekking tot de wegingsfactor voor agio’s niet kan worden uitgegaan van het in de beleidslijn neergelegde percentage van 44. Zij achten het bestreden besluit op dit punt in strijd met het ten algemene door verweerder gevoerde beleid dat het aan zorgverlener en zorgverzekeraars samen is om tot budgetbepaling en daarop gebaseerde tarieven te komen.
Het hanteren van het - hoge - percentage van 44 heeft een remmende werking op de bereidheid van ziekenhuizen over de wegingsfactor te onderhandelen, terwijl dat percentage ook inhoudelijk niet redelijk is, aldus de zorgverzekeraars. De wegingsfactor is afhankelijk van de mate waarin de agio bijdraagt aan de productie van de medisch specialist en de zorgverzekeraars zijn er in geslaagd met andere ziekenhuizen voor de extra opleidingsplaatsen een wegingsfactor van 0,22 overeen te komen. Hier houdt verweerder ten onrechte geen rekening mee. Bovendien is de wegingsfactor per 1 januari 2005 bepaald op een onderhandelbaar maximumpercentage van 33 teneinde onevenwichtigheid in de onderhandelingspositie in het lokaal overleg te ondervangen. Met de in het bestreden besluit gehanteerde 44% benadrukt verweerder de onevenwichtigheid juist weer.
5. De beoordeling
5.1 Het College neemt bij de gevoegde beoordeling van beide beroepen de onderwerpsgewijze benadering van het bestreden besluit tot uitgangspunt.
5.2 Met betrekking tot beide beroepen stelt het College voorop dat verweerder, gezien het ontbreken van overeenstemming tussen Slotervaart en de zorgverzekeraars, gehouden was met in achtneming van de toepasselijke beleidsregels een tarief voor Slotervaart vast te stellen. Ingevolge het bepaalde in 3.2 van de beleidsregels capaciteitswijziging
(I-423 en I-513) was verweerder hierbij gehouden de beoordeling van het tariefvaststellingsverzoek aan te houden tot de Lalo in het geschil tussen appellanten uitspraak had gedaan.
Ten aanzien van het door verweerder bij zijn besluitvorming gehanteerde toetsingskader, overweegt het College dat de Wtg noch enig ander wettelijk voorschrift zich ertegen verzet dat verweerder het Lalo-advies bij zijn besluitvorming betrekt. Veeleer moet het ervoor worden gehouden dat aan voormelde bepaling in de beleidsregels capaciteitswijziging het uitgangspunt ten grondslag ligt, dat verweerder bij zijn beslissing op een eenzijdig vaststellingsverzoek het in een geschil tussen verzekeraars en instelling gegeven zwaarwegend advies laat meewegen.
Daargelaten dat niet valt in te zien op welke grond verweerder in een situatie als de onderhavige niet gerechtigd zou zijn de Lalo in het kader van zijn besluitvorming om advies te vragen, zoals door de zorgverzekeraars betoogd, verweerders verzoek aan de Lalo om enige punten uit het advies nader toe te lichten, kan naar het oordeel van het College niet worden aangemerkt als een zelfstandig verzoek om advies van verweerder.
Naar het oordeel van het College heeft verweerder voldoende gemotiveerd op welke gronden en wijze hij het Lalo-advies in zijn besluitvorming heeft betrokken en is niet gebleken dat de aan het bestreden besluit ten grondslag liggende tariefbeschikkingen op onzorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen. Dit geldt temeer, nu het verweerder in de toepasselijke beleidsregels merendeels aan een inhoudelijk toetsingskader met betrekking tot de tussen appellanten bestaande geschilpunten ontbrak.
Het College overweegt voorts dat het door verweerder in navolging van het Lalo-advies gehanteerde uitgangspunt dat de tarieven op grond van de ter zake geldende beleidsregels dienen te worden vastgesteld met inachtneming van de bijzondere omstandigheden, in overeenstemming is met het in artikel 4:84 Awb Pro neergelegde beginsel.
Anders dan Slotervaart heeft betoogd, brengt dit echter niet mee dat verweerder wegens het ontbreken van overeenstemming tussen appellanten enerzijds en de daadwerkelijke productie in samenhang met het "boter bij de vis"-principe anderzijds, gehouden zou zijn de tarieven conform het eenzijdige verzoek vast te stellen. Naar het oordeel van het College stelt verweerder zich op goede gronden op het standpunt dat bij de beslissing op het tariefvaststellingsverzoek niet alleen de (civielrechtelijke) plicht tot zorgverlening van Slotervaart in ogenschouw moet worden genomen, maar dat deze moet worden bezien in samenhang met de regierol die in het kader van de Wtg aan de zorgverzekeraars toekomt. Het zonder meer in de tarieven vergoeden van de door Slotervaart zonder overeenstemming met de zorgverzekeraars geleverde productie, zou die wettelijke rol van de verzekeraars volledig miskennen en er - consequent doorgevoerd - toe kunnen leiden dat instellingen van gezondheidszorg niet meer in onderhandeling treden met de zorgverzekeraars, aangezien zij er vanuit zouden kunnen gaan dat de daadwerkelijk geleverde productie steeds zonder meer wordt vergoed.
Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de grieven van appellanten tegen het door verweerder gehanteerde toetsingskader als zodanig niet slagen. De wijze waarop verweerder invulling heeft gegeven aan dat toetsingskader en de betrokken belangen heeft afgewogen, komt in het navolgende aan de orde.
5.3 Ten aanzien van de voor vergoeding in aanmerking komende productie van Slotervaart in 2003, overweegt het College in navolging van het in 5.2 overwogene dat bij de vaststelling van de daarvoor geldende uitgangspunten centraal dient te staan de afweging van het belang van de zorgverzekeraars - het sturen van de vraag en zorginkoop door middel van onderhandeling over productie en capaciteit - tegen het belang van Slotervaart bij vergoeding van de door haar - in overeenstemming met de overeenkomst met de zorgverzekeraars - daadwerkelijk verleende zorg.
Naar het oordeel van het College hebben de zorgverzekeraars zich in de gegeven omstandigheden, in het bijzonder gezien het belang dat zij gelet op de door hen ontwikkelde benchmark hecht(t)en aan beperking van de productie, er geen blijk van gegeven zich in 2003 voldoende te hebben ingespannen om aan hun uit het Wtg-stelsel voortvloeiende regierol inhoud te geven en had in redelijkheid van verweerder mogen worden verlangd dat die omstandigheid bij zijn besluitvorming zou hebben betrokken.
Zo zouden de zorgverzekeraars de bij hen verzekerden er tijdig op hebben kunnen wijzen dat door Slotervaart geleverde zorg niet langer zou worden vergoed danwel Slotervaart ertoe hebben kunnen bewegen (desnoods door haar in rechte te betrekken) de verdere zorgverlening (productie) te staken.
Het College is voorts, anders dan verweerder, gelet op de reeds met betrekking tot voorafgaande budgetjaren tussen appellanten bestaande, talrijke meningsverschillen, van oordeel dat van Slotervaart niet in redelijkheid kon worden gevergd dat zij in 2003 aan de verzekeraars toestemming zou vragen voor de ten opzichte van de productie 2002 dreigende, en ook daadwerkelijk geleverde meerproductie.
Gelet op het vorenoverwogene, bezien tegen de achtergrond van het feit dat Slotervaart is geconfronteerd met volledige nacalculatie over de onderproductie in de jaren 2001 en 2002, die het gevolg was van de bestuurlijk en financiëel onzekere situatie in die jaren, en voorts de omstandigheid dat Slotervaart er in 2003 in is geslaagd de voordien overeengekomen formatie grotendeels in te vullen en daardoor navenant meer zorg kon leveren, ligt vergoeding op grond van de daadwerkelijke productie in de rede en heeft verweerder naar het oordeel van het College niet in redelijkheid kunnen beslissen de vergoeding voor de productie 2003 te beperken tot de geëxtrapoleerde productie 2002 (plus 1%). Het bestreden besluit komt derhalve voor vernietiging in aanmerking wegens strijd met artikel 3:4 Awb Pro. Het beroep van Slotervaart is derhalve gegrond.
Wellicht ten overvloede merkt het College in dit verband nog op met dit oordeel niet het standpunt van Slotervaart dat bij een erkende formatie zonder meer een te vergoeden productie hoort, wordt onderschreven. In de Wtg en de beleidsregels van verweerder kan voor een dergelijk direct verband tussen de parameters aantal specialisten en productie geen steun worden gevonden.
5.4 Gelet op de nadere standpunten van Slotervaart en verweerder ter zitting, is het geschilpunt met betrekking tot het aantal medisch specialisten thans nog beperkt tot de argumenten van de zorgverzekeraars tegen verweerders beslissing over de periode 2001 t/m 2003 nog geen toepassing te geven aan de benchmark. Naar het oordeel van het College heeft verweerder in redelijkheid kunnen besluiten zoveel mogelijk aan te sluiten bij de feitelijke situatie.
Dat appellanten verweerder gezamenlijk met betrekking tot 2001 om verlaging van het budget hebben verzocht in verband met een reductie van de capaciteit en dat tussen appellanten uitvoerige correspondentie over de benchmark heeft plaatsgevonden, kan niet afdoen aan het feit dat het voor Slotervaart feitelijk onmogelijk is de capaciteit met terugwerkende kracht tot een lager niveau terug te brengen. Die omstandigheden brengen evenmin mee dat Slotervaart geacht zou kunnen worden op andere wijze toepassing van de benchmark over 2001 t/m 2003 op te vangen. Genoemde budgetverlaging zag slechts op het jaar 2001 en gesteld noch gebleken is, dat Slotervaart uit de correspondentie met de zorgverzekeraars had moeten begrijpen dat zij reeds voor het (herstel)jaar 2003 met (onverkorte) toepassing van de benchmark zou worden geconfronteerd. Dit laat overigens onverlet dat Slotervaart wel heeft kunnen voorzien dat zij niet voor altijd van toepassing van de benchmark zou worden gevrijwaard.
5.5 Ten aanzien van de loonkosten medisch specialisten onderschrijft het College het door verweerder gehanteerde uitgangspunt dat op grond van de beleidsregel loonkosten medisch specialisten in het budget voor Slotervaart vanaf 2001 slechts mag worden uitgaan van de loonkostencomponent voorzover deze daadwerkelijk de loonkosten van medisch specialisten omvat, en dat aanwendingen van de "artsenpot" voor een ander doel, namelijk zorgvernieuwing, in dit kader buiten beschouwing moeten blijven.
Verweerder stelt dat hem was gebleken dat een deel van de loonkostencomponent aan zorgvernieuwing is besteed en heeft daaruit de consequentie getrokken dat evengenoemd gedeelte, voorzover dat niet op door appellanten overeengekomen wijze aan zorgvernieuwing is besteed en onder die noemer kon worden vergoed, op grond van eerder genoemde beleidsregel buiten beschouwing moet blijven. Aangezien het, mede aan de hand van de door haar overgelegde accountantsverklaring, door Slotervaart ingenomen standpunt dat de met de zorgverzekeraars op 12 maart 1998 overeengekomen budgetverruiming tot en met 2000 nagenoeg volledig aan loonkosten is besteed, in het bestreden besluit niet
- voldoende gemotiveerd - is weerlegd, komt het College tot de slotsom dat in het bestreden besluit niet voldoende is gemotiveerd waarom gelet op het door verweerder terzake gevoerde beleid in dit geval voor de loonkosten zou moeten worden uitgegaan van het normbudget. Het beroep van Slotervaart is ook om die reden gegrond.
5.6 Ten aanzien van de exploitatiekosten van de Jan van Goyen-kliniek in de nacalculatie over het jaar 1998, heeft verweerder zich bij verweer en ter zitting terecht op het standpunt gesteld dat het bezwaar van de zorgverzekeraars niet - zoals in het bestreden besluit is overwogen - ongegrond, maar niet-ontvankelijk is, omdat terzake door verweerder nog geen voor bezwaar en beroep besluit is genomen. Het bestreden besluit komt ook om die reden voor vernietiging in aanmerking, maar het College ziet aanleiding in zoverre zelf in de zaak te voorzien.
Met betrekking tot het materiële geschilpunt overweegt het College overigens reeds thans dat het door verweerder in dit verband geformuleerde uitgangspunt dat uitgegaan moet worden van de feitelijke situatie in 1998, toen nog geen sprake was van het functioneren als buitenpoli van Slotervaart (en OLVG), hem niet kennelijk onredelijk voorkomt.
5.7 Ten aanzien van de wegingsfactor agio’s interne geneeskunde is het College van oordeel dat verweerder, bij gebreke aan (andersluidende) overeenstemming tussen appellanten, terecht toepassing heeft gegeven aan de ten tijde van belang geldende beleidsregelwaarde (0,44) en dat hetgeen door de zorgverzekeraars is aangevoerd geen grond kan vormen om van de beleidsregel af te wijken. De regierol van de verzekeraars is - anders dan zij
betogen - geen grond voor afwijking van de beleidsregel, terwijl de sedert 1 januari 2005 in verweerders beleid bepaalde onderhandelbare wegingsfactor van 0,33 ziet op de periode vanaf die datum en derhalve bij de beoordeling van de onderhavige beroepen niet aan de orde is.
5.8 Het vorenoverwogene leidt tot de conclusie dat het beroep van Slotervaart gegrond is en dat het bestreden besluit voor zover dit ziet op de vergoeding van de productie 2003 en de loonkosten medisch specialisten, moet worden vernietigd. Verweerder wordt opgedragen met betrekking tot deze geschilpunten opnieuw op de bezwaren van Slotervaart te beslissen, met inachtneming van het in deze uitspraak overwogene.
5.9 Het beroep van de zorgverzekeraars is voorts gegrond, voorzover hun bezwaar met betrekking tot de exploitatiekosten 1998 door verweerder ten onrechte ongegrond is verklaard. Dienaangaande ziet het College aanleiding met toepassing van artikel 19, eerste lid, Wet bestuursrechtspraak bedrijfsorganisatie juncto artikel 8:72, vierde lid, Awb zelf in die zaak te voorzien en het desbetreffende bezwaar alsnog niet-ontvankelijk te verklaren.
5.10 Het College acht termen aanwezig verweerder met toepassing van artikel 8:75 Awb Pro te veroordelen in de proceskosten aan de zijde van Slotervaart. Deze kosten worden op voet van het bepaalde in het Besluit proceskosten bestuursrecht vastgesteld op € 644,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een wegingsfactor van 1). Verweerder dient voorts aan appellanten het door hen betaalde griffierecht ad elk € 276,- te vergoeden.
6. De beslissing
Het College:
- verklaart het beroep van Slotervaart gegrond en vernietigt het bestreden besluit voor zover het betrekking heeft op de in
het budget van Slotervaart in aanmerking te nemen productie 2003 en de loonkosten medisch specialisten;
- draagt verweerder op met inachtneming van het in deze uitspraak overwogene in zoverre opnieuw op het bezwaar
van Slotervaart te beslissen;
- verklaart het beroep van de zorgverzekeraars gegrond en vernietigt het bestreden besluit, voorzover verweerder daarin
heeft beslist dat hun bezwaar met betrekking tot de nacalculatie over 1998 ongegrond is;
- verklaart de zorgverzekeraars alsnog niet-ontvankelijk in evengenoemd bezwaar;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van Slotervaart tot een bedrag van € 644, -
(zegge: zeshonderdvierenveertig euro), te betalen door verweerder;
- bepaalt dat verweerder aan appellanten elk het door hen betaalde griffierecht ten bedrage van € 267,- vergoedt;
- verklaart de beroepen van appellanten voor het overige ongegrond.
Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. M.A. van der Ham en mr. M. van Duuren, in tegenwoordigheid van mr. P.M. Beishuizen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 28 juli 2006.
w.g. B. Verwayen w.g. P.M. Beishuizen