Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 11/1120 en 12/132 7 november 2012
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaken van:
1. A, te Amstelveen (hierna: A; AWB 11/1120), en
2. B, te Bilthoven (hierna: B; AWB 12/132),
appellanten,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. A. Zelle.
1. De procedures
AWB 11/1120
A heeft bij brief, bij het College binnengekomen op 14 december 2011, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 8 december 2011. Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van A ongegrond verklaard.
Bij brief van 19 januari 2012 heeft A de gronden van zijn beroep aangevuld.
Bij brief van 22 februari 2012 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en de op de zaak van A betrekking hebbende stukken overgelegd.
A heeft zich bij brief van 24 juli 2012 verzocht verweerster te gelasten de prestatiebeschrijvingen en tarieven 2011, aangevuld met inflatiecorrectie, te hanteren.
AWB 12/132
B heeft bij brief, bij het College binnengekomen op 25 januari 2012, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 21 december 2011. Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van B ongegrond verklaard.
Bij brief van 21 februari heeft B de gronden van zijn beroep aangevuld.
Bij brief van 19 april 2012 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en de op de zaak van B betrekking hebbende stukken overgelegd.
B heeft bij brief van 28 augustus 2012 gereageerd op het verweerschrift van verweerster.
Op 12 september 2012 heeft in beide zaken het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij appellanten, in persoon, en verweerster, vertegenwoordigd door haar gemachtigde, zijn verschenen. Verweerster heeft verder C, algemeen praktiserend tandarts te Raalte, als deskundige meegebracht naar de zitting.
2. Toetsingskader en wijze van behandeling
Bepalingen uit de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg), de tekst van de door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de Minister) aan verweerster gegeven aanwijzing die strekt tot invoering van een experiment met vrije tarieven in de mondzorg (Stcrt. 2011, nr. 13947; hierna: de aanwijzing) alsmede de beleidsregel Experiment vrije prijsvorming mondzorg (BR/CU-7033 nadien vervangen door BR/CU-7044; hierna: de beleidsregel), voor zover relevant voor de beoordeling van de geschillen, zijn opgenomen in de bijlage die aan deze uitspraak is gehecht.
De beroepsgronden van A en B stellen verschillende onderwerpen aan de orde die elkaar deels overlappen. Het College zal de beroepsgronden daarom onderwerpsgewijs behandelen.
3. De beoordeling van de geschillen
Ontvankelijkheid en omvang van de geschillen
3.1 Bij het bestreden besluit van 21 december 2011 heeft verweerster de bezwaren van B ongegrond verklaard. De bezwaren van B richtten zich tegen de prestatiebeschrijvingbeschikking van 8 september 2011 met betrekking tot tandheelkundige verrichtingen voor 2012. Hangende het bezwaar van B heeft verweerster deze prestatiebeschrijvingbeschikking vervangen door een prestatiebeschrijvingbeschikking van 13 december 2011. De prestatiebeschrijving-beschikking van 13 december 2011 heeft eenzelfde strekking als de prestatiebeschrijving-beschikking van 8 september 2011 met dien verstande dat daaraan onder meer een abonnementtarief is toegevoegd. Het College begrijpt het bestreden besluit van 21 december 2011 aldus dat de daarin opgenomen ongegrondverklaring tevens betrekking heeft op de bezwaren van B voor zover die ingevolge artikel 6:19, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) worden geacht mede te zijn gericht tegen de prestatiebeschrijvingbeschikking van 13 december 2011.
Bij het bestreden besluit van 8 december 2011 heeft verweerster de bezwaren van A ongegrond verklaard. Het beroep van A wordt ingevolge artikel 6:19, eerste lid, Awb mede geacht te zijn gericht tegen de prestatiebeschrijvingbeschikking van 13 december 2011.
De prestatiebeschrijvingbeschikkingen van 8 september 2011 en 13 december 2011 worden hierna tezamen in enkelvoud aangeduid als de prestatiebeschrijvingbeschikking.
3.2 Verweerster heeft ter zitting gesteld dat appellanten geen procesbelang meer hebben, aangezien het experiment met de vrije tarieven in de mondzorg zal worden beëindigd.
3.2.1 De Minister heeft verweerster op 12 juli 2012 een aanwijzing (Stcrt. 2012, nr. 14943) gegeven die strekt tot beëindiging van het experiment met de vrije tarieven in de mondzorg per 1 januari 2013. Verweerster zal met ingang van 1 januari 2013 maximumtarieven vaststellen. Tot die datum geldt echter de bestreden prestatiebeschrijvingbeschikking. Reeds hierom hebben appellanten een belang bij een beoordeling van hun beroepen tegen de bestreden besluiten waarbij de prestatiebeschrijvingbeschikking is gehandhaafd.
3.3 A betoogt dat het College de gelegenheid te baat zou moeten nemen de tandheelkunde te beschermen tegen een aantal ontwikkelingen die in zijn optiek ongewenst zijn. Hij verzoekt het College bij zijn oordeel te betrekken dat de voorzieningenrechter in zijn uitspraak van 22 december 2011 (AWB 11/1022, LJN: BU9081) door verweerster op het verkeerde been is gezet en dat verweerster het experiment met de vrije tarieven per 1 januari 2013 zal beëindigen. Hij heeft verzocht verweerster te gelasten de prestatiebeschrijvingen en tarieven 2011, aangevuld met inflatiecorrectie, te hanteren. Verder voert A bezwaren aan tegen de verplichting van tandartsen om hun tarieven op internet te publiceren.
B betoogt dat het slagen van het experiment van de vrije tarieven in de mondzorg met de bestreden prestatiebeschrijvingbeschikking niet is vast te stellen.
3.3.1 Voor het College staat uitsluitend ter beoordeling of verweerster bij de bestreden besluiten de prestatiebeschrijvingbeschikking op goede gronden heeft gehandhaafd. Dit brengt met zich dat stellingen, feiten en omstandigheden die niet onlosmakelijk samenhangen met de prestatiebeschrijvingsbeschikking of die dateren van na het nemen van de bestreden besluiten, buiten het kader van de onderhavige beroepsprocedures vallen. Gelet hierop komt het College niet toe aan een beoordeling van de onder 3.3 vermelde stellingen en verzoeken van appellanten.
Procedurele gronden
3.4 A voert aan dat de lijst met conceptprestatiebeschrijvingen ten onrechte in vakantietijd is gepubliceerd en dat aan de definitieve prestatiebeschrijvingbeschikking ten onrechte weinig ruchtbaarheid is gegeven.
3.4.1 Verweerster heeft blijkens de stukken op 5 juli 2011 een conceptprestatielijst op internet gepubliceerd. Aangezien hiertoe geen verplichting bestond, kan hetgeen A over het tijdstip van bekendmaking van deze lijst heeft aangevoerd niet leiden tot vernietiging van het bestreden besluit van 8 december 2011. Hetgeen A heeft aangevoerd over de prestatiebeschrijvingbeschikking geeft verder geen aanknopingspunt voor het oordeel dat deze niet op de voorgeschreven wijze zou zijn bekendgemaakt.
3.5 A voert aan dat verweerster de brief van de Minister van 29 april 2010 aan de Tweede Kamer (Kamerstukken II, 2009-2010, 32 123 XVI, nr. 132) ten onrechte niet in de bezwaarfase heeft overgelegd.
3.5.1 Verweerster heeft in de bezwaarfase stukken aan A toegezonden. De brief van de Minister van 29 april 2010, waarin deze meedeelde dat hij invoering van vrije prijsvorming per 2011 onverantwoord achtte, was niet bij deze stukken gevoegd.
Het College overweegt dat weliswaar in de rede had gelegen dat verweerder deze brief in de bezwaarfase als op de zaak betrekking hebbend stuk aan het dossier had toegevoegd, maar verbindt hieraan geen consequenties, nu niet is gebleken dat appellant hierdoor in zijn belangen is geschaad. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat appellant zijn visie op deze brief in de beroepsfase uiteen heeft gezet.
3.6 B voert aan dat verweerster heeft verzuimd in te gaan op de punten 8b2 en 8b3 van zijn bezwaarschrift.
3.6.1 In het bestreden besluit van 21 december 2011 heeft verweerster uiteengezet waarom de bezwaren van B in haar optiek geen doel treffen. Dit besluit is aldus voorzien van een motivering. Artikel 7:12, eerste lid, Awb verzet zich er niet tegen dat in deze motivering niet op alle (sub)argumenten van B ter ondersteuning van zijn bezwaren is ingegaan.
3.7 A voert aan dat verweerster ten onrechte tijd heeft gerekt bij het nemen van het bestreden besluit van 8 december 2011, zodat de invoeringsdatum van 1 januari 2012 van de prestatiebeschrijvingbeschikking naderde. Hij acht dit procedureel onzorgvuldig.
3.7.1 Het College stelt met A vast dat de bestreden beslissing op bezwaar van 8 december 2011 kort voor de inwerkingtreding van de prestatiebeschrijvingbeschikking is genomen. Er is echter geen rechtsregel die zich hiertegen verzet. Daarbij geldt dat ingevolge artikel 6:16 Awb Pro, voor zover hier van belang, het maken van bezwaar de werking van het besluit waartegen het is gericht, in dit geval de prestatiebeschrijvingsbeschikking van 8 september 2011, niet schorst.
Materiële gronden
3.8 A en B stellen zich op het standpunt dat het in de mondzorg geïntroduceerde experiment met vrije prijsvorming onwenselijk is.
A voert aan dat de invoering van vrije tarieven in de mondzorg onder onverantwoorde tijdsdruk tot stand is gekomen. Hij wijst in dit verband op de brief van de Minister van 29 april 2010. Het is volgens A verder voor discussie vatbaar of de koepelorganisaties van tandartsen zich achter de vrije tarieven hebben geschaard. A heeft de indruk dat de koepelorganisaties slechts met de vrije prijsvorming hebben ingestemd om een tariefskorting zoals bijvoorbeeld de orthodontisten die opgelegd hebben gekregen, te voorkomen.
A en B voeren verder aan dat de invoering van de vrije prijsvorming in de mondzorg aanzienlijke administratieve lasten voor tandartsen meebrengt. Zij zijn van mening dat hen meer tijd had moeten worden gegund om zich hierop voor te bereiden, dat een overgangsregeling had moeten worden getroffen dan wel dat de invoeringsdatum van 1 januari 2012 had moeten worden uitgesteld.
3.8.1 Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij binnen de grenzen van de rechtmatigheid uitvoering heeft gegeven aan de aanwijzing van de Minister. Ten aanzien van de tariefregulering is alleen de Minister bevoegd om beleidsmatige keuzes te maken. De keuze voor vrije tarieven moet volgens verweerster daarom als een gegeven worden aanvaard. Verweerster benadrukt dat het experiment met de vrije prijsvorming in de mondzorg een lange voorgeschiedenis kent en dat dit na veelvuldig overleg met verschillende marktpartijen tot stand is gekomen. Met de branches is ook overleg gevoerd over de ingangsdatum. De beslissing van de Minister om per 1 januari 2012 vrije tarieven in te voeren wordt volgens verweerster breed gedragen. Het totstandkomingsproces van het experiment heeft tandartsen volgens verweerster voldoende tijd geboden om daarop bedrijfsmatig in te spelen en geen onnodige kosten te maken. Verweerster ziet dan ook geen aanleiding een overgangsregeling te treffen, voor zover dit mogelijk zou zijn.
3.8.2 Het College stelt vast dat de prestatiebeschrijvingbeschikking is genomen met inachtneming van de beleidsregel, die op haar beurt is vastgesteld op grond van de aanwijzing van Minister. In deze beroepsprocedure kan niet alleen worden beoordeeld of de prestatiebeschrijvingbeschikking op zichzelf juist is en in overeenstemming met de beleidsregel, maar ook of de aanwijzing en de ter uitvoering daarvan vastgestelde beleidsregel verbindende kracht moet worden ontzegd omdat zij de toets van de rechtmatigheid niet kunnen doorstaan.
Het College overweegt dat het, gezien de bestuurlijke en politieke bevoegdheid van de Minister, uitsluitend aan de Minister is om beleidsmatige keuzes te maken met betrekking tot de (vrije) tarieven in de mondzorg. De Minister is in artikel 7 Wmg Pro de bevoegdheid toegekend tot het geven van een aanwijzing aan verweerster. De aanwijzing voldoet aan de wettelijke eis dat zij betrekking heeft op een onderwerp waarover verweerster ingevolge de wet beleidsregels kan vaststellen, namelijk op de vaststelling van (vrije) tarieven en prestatiebeschrijvingen. Artikel 58 Wmg Pro voorziet daarbij uitdrukkelijk in de bevoegdheid om dit bij wijze van experiment te doen.
Uit de stukken komt naar voren dat de Minister bij brief van 2 oktober 2006, kenmerk CZ/EZ-2710524, verweerster heeft verzocht om het tariefsysteem voor de mondzorg opnieuw te beschouwen in het licht van onder meer de toepasbaarheid van vrije prijsvorming voor daarvoor in aanmerking komende verrichtingen. Vervolgens heeft verweerster op 10 december 2007 twee consultatiedocumenten uitgebracht. Deze documenten bevatten een sterkte-zwakteanalyse van de destijds geldende bekostigingsstructuur en een analyse van de mogelijkheden om vrije prijsvorming in (deelmarkten van) de mondzorg in te voeren. Op de consultatiedocumenten is een groot aantal reacties ontvangen van marktpartijen, wetenschappelijke verenigingen, overheidsinstanties en individuele zorgaanbieders. Mede naar aanleiding van deze reacties heeft verweerster door bureau TNS Nipo onderzoek laten verrichten naar de door consumenten ervaren en gewenste transparantie in de mondzorg. De resultaten van dit onderzoek zijn neergelegd in een rapport van 9 december 2008. Verweerster heeft op basis van het voorgaande de Minister geadviseerd bij wijze van experiment de prijzen voor de totale mondzorg vrij te geven, indien aan bepaalde randvoorwaarden is voldaan. Dit advies is neergelegd in het Visiedocument Bekostingsstructuur mondzorg van maart 2009.
Bij brief van 17 augustus 2009 hebben de Nederlandse Vereniging van Instellingen voor Jeugdtandzorg (NVIJ), de Samenwerkende regionale Instellingen voor Jeugdtandverzorging (SRI), de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT), het Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (COBIJT), de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) en de Organisatie van Nederlandse Tandprothetici (ONT) de Minister bericht dat zij voorstander zijn van het door verweerster voorgestelde experiment. Dat A de indruk heeft dat de steun van deze brancheorganisaties voor het experiment onder dreiging van een tariefskorting tot stand is gekomen, is onvoldoende om aan te nemen dat deze – in weerwil van de inhoud van voormelde brief – niet aanwezig zou zijn.
De Minister heeft bij eerdergenoemde brief van 29 april 2010 aangegeven dat hij invoering van een experiment met vrije prijsvorming in de mondzorg per 2011 onverantwoord acht en dat een nieuw kabinet een besluit zal nemen over het al dan niet invoeren van een experiment per 2012. Bij brief van 2 februari 2011 (Kamerstukken II, 2010-2011, 32 620, nr. 3) heeft de Minister bericht invoering van een experiment met vrije tarieven in de mondzorg per 2012 na te streven, mits voldaan is aan de noodzakelijke voorwaarden op het gebied van transparantie. Bij brief van 6 juni 2011 (Kamerstukken II, 2010-2011, 32 620, nr. 13) heeft de Minister de zakelijke inhoud van de voorgenomen aanwijzing medegedeeld aan de Eerste en Tweede Kamer. Daarna heeft de Minister de aanwijzing aan verweerster gegeven en heeft verweerster de beleidsregel vastgesteld.
Gelet op het hiervoor beschreven langdurige traject dat aan de invoering van het experiment met vrije prijsvorming in de mondzorg per 2012 is voorafgegaan en waarbij de brancheorganisaties zijn betrokken, ziet het College geen aanknopingspunt voor het oordeel dat dit experiment onder onverantwoorde tijdsdruk tot stand zou zijn gekomen of dat appellanten onvoldoende tijd zouden hebben gehad om zich hierop voor te bereiden. Het College overweegt in dit verband dat, anders dan A kennelijk veronderstelt, uit eerdergenoemde brief van 29 april 2010 niet volgt dat de Minister zijn beleidsmatige opvatting over de invoering van een experiment met vrije tarieven in de mondzorg (tussentijds) fundamenteel heeft gewijzigd. De Minister heeft in deze brief slechts aangegeven dat hij de invoering van een experiment met vrije prijsvorming in de mondzorg per 2011 onverantwoord acht en dat hij een besluit over de invoering van een experiment per 2012 overlaat aan een nieuw kabinet. Appellanten hebben verder niet aannemelijk gemaakt dat zij, ondanks voormelde voorbereidingstijd, met onredelijke hoge administratieve lasten vanwege de invoering van het experiment zijn geconfronteerd.
Gezien het vorenstaande is het College van oordeel dat hetgeen appellanten hebben aangevoerd geen aanknopingspunt biedt voor het oordeel dat de Minister, in het licht van de hem toekomende beleidsvrijheid, niet in redelijkheid heeft kunnen besluiten tot invoering van een experiment met vrije tarieven in de mondzorg per 2012.
3.9 A en B kunnen zich niet verenigen met de door verweerster vastgestelde prestatiebeschrijvingen.
A voert aan dat de noodzaak van clustering van prestaties door verweerster niet is aangetoond en niet uit de aanwijzing voorvloeit. Hij acht clustering in het geval dat niet alle (geclusterde) prestaties worden uitgevoerd en een korting aan een cliënt wordt gegeven, niet zinvol. De nieuwe omschrijving voor de prestatie ‘kroon’ bijvoorbeeld, geeft volgens A aanleiding voor verwarring, aangezien de techniekkosten voor deze prestatie sterk kunnen variëren.
B bestrijdt dat een ‘all-in’ prestatie transparanter zou zijn dan een gespecificeerde prestatie. Hij wijst in dit verband bijvoorbeeld op de prestatiebeschrijving voor een kunstgebit (G111 e.v.). In de optiek van B dient een patiënt te weten dat er kunstgebitten in soorten en maten zijn en dat het goed functioneren van een kunstgebit in belangrijke mate afhangt van persoonlijke omstandigheden.
De geclusterde prestatiebeschrijvingen nodigen volgens B niet uit tot kwaliteitsverbetering en innovatie. Hij wijst daarbij bijvoorbeeld op het gebruik van het preparaat HemCon en de mondfotografie. B wil de mogelijkheid hebben om deze handelingen onder omstandigheden gehonoreerd te krijgen. B wil verder maatwerk kunnen leveren en bij zijn prijsstelling bijvoorbeeld een onderscheid kunnen maken tussen jong en oud.
B acht de verschillende prestatiebeschrijvingen ten slotte niet consistent. Hij merkt in dit verband op dat bij de prestatiebeschrijvingen soms wel (C112, C114, C212, C214, J311, J315) en soms niet (E111, E112, E113, E114) is gekozen voor een tijds- of inspanningsindicatie.
3.9.1 Verweerster wijst erop dat de prestatielijst is opgesteld door haar tandheelkundige adviseurs in overleg met marktpartijen, consumentenorganisaties, verzekeraars en wetenschappelijke verenigingen. In de lijst is zoveel mogelijk geprobeerd in de geclusterde naam van de prestatie al duidelijk te maken wat de patiënt kan verwachten. Dat maakt het voor patiënten helder wat zij krijgen en voor welke prijs.
Er is verder gekozen voor een ruime omschrijving van de prestaties, zodat zorgaanbieders binnen de prestaties de mogelijkheden hebben om in het aanbod te differentiëren. Zorgaanbieders krijgen hierdoor de ruimte om bijvoorbeeld op basis van kwaliteit met elkaar te concurreren. Tevens biedt dit de mogelijkheid om innovaties snel aan te bieden, zonder afhankelijk te zijn van het vaststellen van een nieuwe (gedetailleerde) prestatie door verweerster. Volgens verweerster staat het een zorgaanbieder vrij een korting te geven op de prijs, indien een bepaalde (deel)handeling niet wordt verricht. De verdoving die patiënten niet willen, hoeft niet doorberekend te worden. Juist in het oude systeem was volgens verweerster ondoorzichtig of sommige handelingen deel uitmaakten van de behandeling. Daarnaast wordt met de ruime prestatiebeschrijvingen volgens verweerster de mogelijkheid geboden om op basis van medische criteria, zoals de specifieke zorgzwaarte van de patiënt, in prijs te differentiëren ten opzichte van de standaardprijs. De voorschriften over prijsdifferentiatie die voor zorgaanbieders gelden, zijn opgenomen in de regeling.
3.9.2 Het College overweegt dat verweerster ingevolge artikel 3, eerste lid, van de aanwijzing gehouden was met ingang van 1 januari 2012 prestatiebeschrijvingen vast te stellen. In de de aanwijzing is niet nader bepaald op welke wijze verweerster deze prestatiebeschrijvingen dient vast te stellen.
Verweerster heeft de prestatiebeschrijvingen in onderdeel 5 van de beleidsregel opgenomen. Dit onderdeel van de beleidsregel heeft vervolgens zijn weerslag gevonden in de prestatielijst die bij de prestatiebeschrijvingbeschikking is gevoegd, in die zin dat de daarin vermelde prestatiebeschrijvingen overeenkomen met de prestatiebeschrijvingen van onderdeel 5 van de beleidsregel. In de prestatiebeschrijvingbeschikking is verder bepaald dat door zorgaanbieders de prestaties, zoals omschreven in de prestatielijst in rekening kunnen worden gebracht, mits voldaan is aan de beschreven voorwaarden.
Blijkens de stukken is verweerster in 2009 gestart om met hulp van haar tandheelkundige adviseurs een conceptprestatielijst op te stellen. Deze lijst is twee keer besproken met koepels, wetenschappelijke verenigingen, verzekeraars en consumentenorganisaties. Vanwege het uitblijven van besluitvorming door de Minister over de invoering van een experiment met vrije tarieven heeft dit proces in 2010 stilgelegen. Bij brief van 22 maart 2011, kenmerk CZ/EKZ-3056541, heeft de Minister verweerster verzocht (wederom) de activiteiten in gang te zetten die het mogelijk maken dat de tarieven in de mondzorg vrij worden. Op 5 april 2011 en 12 mei 2011 heeft een tweetal informele overleggen met de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), NVM, NVIJ, SRI en ONT plaatsgevonden. Tijdens het overleg op 5 april 2011 is op basis van een aantal casussen bekeken of de conceptprestatielijst werkbaar is. Op 12 mei 2011 is vervolgens een aangepaste conceptprestatielijst besproken. Op 26 mei 2011 heeft een technisch overleg met NMT, ZN, ANT, NVM, NVIJ, SRI en ONT plaatsgevonden waarbij de conceptprestatielijst nogmaals is doorgenomen en de conceptprestatiebeschrijvingen en toelichtingen zijn getoetst op praktische toepasbaarheid en technische houdbaarheid.
Verweerster heeft vervolgens bij memo van 1 juni 2011 een conceptbeleidsregel aan haar Adviescommissie Vrije Beroepsbeoefenaren voorgelegd. In dit memo worden de uitgangspunten beschreven die zijn gehanteerd bij het opstellen van de conceptprestatie-beschrijvingen en wordt een nadere toelichting gegeven op de belangrijkste keuzes die zijn gemaakt en de zaken waarover veel discussie met partijen was.
In het memo is onder meer vermeld dat de prestaties transparant moeten zijn voor consumenten en dat deze waar mogelijk zijn geclusterd tot een voor de consument herkenbaar product. Voorts is gekozen voor minder gedetailleerde prestatiebeschrijvingen, waardoor er voor zorgaanbieders meer vrijheid ontstaat in zorginhoud (binnen de grenzen van de prestatiebeschrijving) en prijs. Binnen de grenzen van een prestatiebeschrijving heeft een zorgaanbieder de vrijheid een innovatie toe te passen. Hiervoor hoeft geen aparte prestatiebeschrijving te worden vastgesteld.
De beschreven prestaties omvatten in het algemeen ook de kosten van gebruiks- en verbruiksmaterialen. Alleen in die gevallen dat die kosten naar verhouding tot de te leveren prestatie zelf aanmerkelijk uiteen kunnen lopen is door middel van een * aangegeven dat deze kosten apart in rekening kunnen worden gebracht. Het gaat dan om kosten die per patiënt zeer kunnen variëren, zoals de kosten van tandtechniek of bepaalde materialen. Dit wordt gedaan vanuit een oogpunt van transparantie voor de consument. De standaardprijs van een zorgaanbieder zou vanwege deze variatie nooit een reële opgave van de definitieve prijs zijn waardoor patiënten vooraf misleid zouden kunnen worden. Bij enkele prestaties waarbij een grote variatie in het door zorgverleners gebruikte materiaal kan voorkomen, zoals vullingen en kronen, is er echter voor gekozen dat de materiaal/techniekkosten niet separaat in rekening mogen worden gebracht. De reden hiervoor is dat elke tandarts in het algemeen bewust zal kiezen voor het gebruik van een bepaald materiaal voor een bepaalde prestatie. Daarmee maakt het onderdeel uit van de kostprijsberekening voor die prestatie. Als in bijzondere gevallen het gebruik van ander materiaal leidt tot een afwijking van de standaardprijs voor de prestatie, zal de tandarts daarover met de patiënt overeenstemming dienen te bereiken.
In sommige gevallen past de levering van een bepaalde prestatie bij een bepaalde patiënt niet binnen de bandbreedte van tijdsbesteding en kosten van de betreffende praktijk, omdat sprake is van een andere zorgzwaarte. In dat geval dienen de patiënt en de zorgaanbieder een individuele prijs overeen te komen. Verweerster heeft er voor gekozen in de prestatiebeschrijvingen geen onderscheid te maken naar zorgzwaarte. Voor enkele prestaties is hierop een uitzondering gemaakt, omdat op voorhand duidelijk is dat hier grote variatie in bestaat (bijvoorbeeld bij gebitsreiniging). Hiermee ontstaat volgens verweerster eenduidigheid in de sector en worden misverstanden voor de patiënt voorkomen.
Het College stelt op grond van het vorenstaande vast dat verweerster de prestatiebeschrijvingen heeft gebaseerd op, vanuit het experiment met vrije prijsvorming, beredeneerde keuzes. De omstandigheid dat appellanten andere keuzes zouden maken, is op zichzelf onvoldoende om deze keuzes van verweerster onredelijk te achten. Over de formulering van de verschillende prestatiebeschrijvingen is naar de aard van de zaak (vak)inhoudelijke discussie mogelijk. Verweerster heeft zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat voor de prestatiebeschrijvingen in zekere mate draagvlak bestaat doordat bij de vaststelling brancheorganisaties van tandartsen, wetenschappelijke verenigingen, verzekeraars en consumentenorganisaties zijn betrokken. Voorts heeft verweerster zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat de prestatiebeschrijvingen transparanter voor patiënten zijn ten opzichte van de situatie zoals die gold vóór 1 januari 2012, waarin sprake was van een veel groter aantal gedetailleerdere prestatiebeschrijvingen en (deel)handelingen soms wel en soms niet deel uitmaakten van de behandeling. Overigens bestaat de mogelijkheid de prestatiebeschrijvingen aan te passen, indien in de praktijk (structurele) onvolkomenheden optreden.
Appellanten hebben ten slotte niet aannemelijk gemaakt dat zij door de prestatiebeschrijvingen, ten opzichte van de situatie zoals die gold vóór 1 januari 2012, worden belemmerd in hun praktijkvoering. De prestatiebeschrijvingen in samenhang bezien met de in de regeling geboden mogelijkheid om af te wijken van de vrij gekozen standaardprijzen, bieden zorgaanbieders immers ruimte om te differentiëren naar zorginhoud en prijs.
Hetgeen appellanten hebben aangevoerd geeft dan ook geen aanknopingspunt voor het oordeel dat verweerster bij de vaststelling van de prestatiebeschrijvingen buiten de grenzen van een redelijke beleidsbepaling is getreden.
3.10 Alles overziende is het College van oordeel dat verweerster bij de bestreden besluiten op goede gronden de prestatiebeschrijvingbeschikking heeft gehandhaafd. De beroepen dienen daarom ongegrond te worden verklaard.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
6. De beslissing
Het College verklaart de beroepen ongegrond.
Aldus gewezen door mrs. H.A.B. van Dorst-Tatomir, E. Dijt en E.M.H. Loozen in tegenwoordigheid van mr. B.S. Jansen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 7 november 2012.
w.g. H.A.B. van Dorst-Tatomir w.g. B.S. Jansen
Bijlage
Toetsingskader
De Wmg bepaalde, ten tijde en voor zover hier van belang:
? Artikel 57
1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot:
(…)
b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van de artikelen 50 en 52;
c. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van prestatiebeschrijvingen op grond van artikel 56.
(…)
3. De beleidsregels kunnen inhouden welke prestatiebeschrijving moet worden
gehanteerd bij het in rekening brengen van een tarief.
4. De beleidsregels kunnen inhouden dat met betrekking tot het in rekening te brengen tarief sprake is van:
(…)
c. een tarief waarop de artikelen 35, eerste lid, onder c en d, en 50 tot en met 55 niet van toepassing zijn.
Artikel 58
1. Indien de zorgautoriteit in een beleidsregel als bedoeld in artikel 57 de Pro mogelijkheid opneemt van een experiment, neemt zij de in dit artikel bedoelde bepalingen in acht.
(…)
5. Een beleidsregel als bedoeld in het eerste lid bepaalt de maximale duur van het experiment, die ten hoogste vijf jaren bedraagt. De zorgautoriteit kan besluiten de gevolgen van het experiment geheel of gedeeltelijk in stand te laten tot het einde van het boekjaar volgend op het boekjaar waarin het experiment is geëindigd.
6. De zorgautoriteit evalueert het experiment tijdig en tijdens zijn uitvoering.
7. De zorgautoriteit rapporteert over de uitslag van een experiment aan Onze Minister in ieder geval binnen drie maanden na afloop van het experiment."
In de aanwijzing van de Minister van 21 juli 2011 is vermeld, voor zover hier van belang:
" Artikel 2 uitvoering Pro van de aanwijzing
Ter uitvoering van deze aanwijzing stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (verder zorgautoriteit genoemd) waar nodig beleidsregels of regels vast.
Artikel 3 prestaties Pro en tariefsoort
1. De zorgautoriteit stelt met ingang van 1 januari 2012 prestatiebeschrijvingen vast
voor de in artikel 1 bedoelde Pro zorg.
2. Gedurende de periode 1 januari 2012 tot en met 31 december 2014 gelden voor de
zorg als bedoeld in artikel 2 vrije Pro tarieven als bedoeld in artikel 57, vierde lid, onder c, van de Wet marktordening gezondheidszorg.
3. Uiterlijk 1 juli 2014 besluit ik of de periode bedoeld in het tweede lid al dan niet
wordt verlengd.
Artikel 4 monitor Pro
De zorgautoriteit monitort systematisch de markteffecten van het vrijgeven van de tarieven voor mondzorg op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van die zorg en informeert de minister hierover op nader af te spreken wijze en tijdstippen. De zorgautoriteit meet in de monitor de veranderingen ten opzichte van 1 januari 2012."
In de beleidsregel is vermeld, voor zover hier van belang:
" 2. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is de vastlegging van het beleid met betrekking tot de
prestatiebeschrijvingen voor de mondzorg ten behoeve van een markt met vrije
prijzen. Voor de prestaties zoals vastgelegd in deze beleidsregel gelden vrije tarieven
zoals bedoeld in artikel 57, vierde lid, onder c van de Wmg.
Er is voor gekozen de prestaties ruim te omschrijven, zodat de zorgaanbieders binnen
de prestaties mogelijkheden hebben om in aanbod te differentiëren. Zorgaanbieders
krijgen hierdoor de ruimte om op basis van bijvoorbeeld productassortiment of prijs
met elkaar te concurreren. Dit komt tot uitdrukking in de standaardprijslijst die de
aanbieders voor de patiënten toegankelijk moeten maken. Tevens biedt dit aanbieders
de mogelijkheid om innovaties snel aan te bieden, zonder afhankelijk te zijn van het
vaststellen van een nieuwe (gedetailleerde) prestatie door de NZa.
Naast de differentiatie in aanbod tussen de verschillende aanbieders, wordt met ruime
prestatiebeschrijvingen ook de mogelijkheid geboden om op basis van medische
criteria, zoals de specifieke zorgzwaarte van de patiënt, in prijs te differentiëren ten
opzichte van de standaardprijs. Een andere zorgzwaarte kan te maken hebben met de
behandeling zelf (uitzonderlijk tijdrovende behandeling, uitzonderlijke hoge kosten)
of de patiënt bij wie de behandeling wordt uitgevoerd (kleine mondopening, extreme
angst; lichamelijke en/of verstandelijke beperking). Ten behoeve van de transparantie
over prijsdifferentiatie gelden voorschriften voor zorgaanbieders die zijn uitgewerkt
in de ‘Regeling mondzorg’.
In het kader van de transparantie is bij het beschrijven van de prestaties al voorzien in de volgende prijsdifferentiaties in praktijk:
– Bij een aantal prestaties is beschreven dat de kosten voor materiaal/techniek geen
onderdeel uitmaken van de door de aanbieder vastgestelde standaardprijs per
prestatie, maar afzonderlijk in rekening worden gebracht. Deze kosten variëren per
patiënt. Deze prestaties zijn gekenmerkt door de toevoeging van een sterretje (*).
– Bij enkele prestaties is al onderscheid gemaakt naar zorgzwaarte, omdat op
voorhand duidelijk is dat hier in de praktijk grote variatie in bestaat (bijvoorbeeld
bij gebitsreiniging, extracties, het onderscheid in vlakken per vulling en de
moeilijkheidsgraad bij een wortelkanaalbehandeling). Hiermee ontstaat
eenduidigheid in de sector.
3. Experimentstatus
3.1 Door middel van deze beleidsregel wordt uit hoofde van een experiment op grond van artikel 58 Wmg Pro vrije prijsvorming ingevoerd per 1 januari 2012.
3.2 Voor de duur van drie jaar gelden vrije tarieven als bedoeld in artikel 57, vierde lid, onder c Wmg met de mogelijkheid tot een verlenging.
3.3 Gedurende de periode, zoals genoemd bij 3.2, voert de NZa een monitor uit naar de markteffecten van het vrijgeven van de tarieven voor mondzorg op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van die zorg. De NZa informeert de minister hierover op nader af te spreken wijze en tijdstippen. De NZa meet in de monitor de veranderingen ten opzichte van 1 januari 2012.
3.4 Indien tijdens dit experiment uit de monitor van de NZa blijkt dat zich ontoelaatbare effecten voordoen op de eerder genoemde gebieden waardoor de zorg aan de consument in gevaar komt, kan de minister onderhavig experiment voortijdig beëindigen.
3.5 Na afloop van de periode, zoals genoemd bij 3.2, en tijdens zo vaak daar grondslag toe bestaat adviseert de NZa aan de minister van VWS over het wel of niet structureel invoeren van de vrije prijsvorming.
(…)
5. Prestatiebeschrijvingen
In het kader van deze beleidsregel zijn hieronder (artikel 5.1 tot en met 5.13) de prestaties opgenomen.
(…)
6. Algemene bepalingen bij de prestaties mondzorg
Indien van toepassing behoren onderstaande handelingen standaard tot de prestatie. Deze handelingen mogen niet afzonderlijk in rekening worden gebracht.
– het geven van plaatselijke verdoving (lokale anesthesie);
– het maken van hechtingen;
– het gebruik van een rubberen lapje (cofferdam);
– Indien een sterretje bij de prestatie is weergegeven
maken de materiaal/techniekkosten geen onderdeel uit van de door de aanbieder
vastgestelde standaardprijs, maar worden deze afzonderlijk in rekening gebracht;
– het maken van gips en digitale (gebits)modellen; inclusief eventueel ingipsen in
een middenwaarde articulator. Uitzondering hierop vormen de modellen die
worden gemaakt op verzoek van de patiënt, zorgverzekeraar of ten behoeve van
een juridische procedure (daarvoor is de prestatie met code X411 beschreven).
Een andere uitzondering vormen de modellen die worden gemaakt voor de
behandeling van complexe orthodontie (schisiszorg en behandelingen ten behoeve
van cranio-faciale afwijkingen);
– het gebruik van licht, (digitale) beelden en dia’s. Uitzondering hierop vormen de
röntgenfoto’s (daarvoor zijn de prestaties met code A311, A321, A324 en A327
beschreven);
– het beantwoorden van telefonische vragen;
– het voorschrijven van medicatie;
– het bespreken van het (reguliere-, vervolg- of alternatieve-) behandelplan en de
prognose met de patiënt;
– het bespreken van (onderzoeks)resultaten met de patiënt;
– het verwijzen naar en rapporteren aan andere zorgaanbieders of verwijzers;
– het overleggen met, dan wel informatie inwinnen van andere zorgaanbieders. Uitzondering hierop vormt het multidisciplinair consult (daarvoor is de prestatie met code A261 beschreven);
– het vastleggen van bevindingen in het patiëntendossier.
In onderstaande artikelen 6.1 tot en met 6.13 is opgenomen welke handelingen de
prestaties kunnen omvatten. Het kan voorkomen dat niet alle beschreven handelingen binnen één prestatie noodzakelijk zijn en worden uitgevoerd, of dat juist extra handelingen worden uitgevoerd. In de communicatie tussen zorgaanbieder en patiënt dient de zorgaanbieder helder te maken waarom bepaalde handelingen wel/niet worden uitgevoerd en wat de financiële consequenties hiervan zijn voor de patiënt.
Een deelprestatie kan alleen in rekening worden gebracht in combinatie met een andere prestatie."