Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
zaaknummers: 14/722 en 14/766
13950
uitspraak van de meervoudige kamer van 14 juli 2016 in de zaak tussen
Achmea Divisie Zorg & Gezondheid, te Leiden, en 8 andere zorgverzekeraars, appellanten
(gemachtigde: mr. B. Megens),
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigden: mr. J. Bootsma en mr. M.A.M. Verduijn).
Procesverloop
14/722
Met de tariefbeschikking DBC's en overige producten gespecialiseerde GGZ (TB/CU 5070) van 13 september 2013 heeft verweerster de prestaties en de tarieven voor de gespecialiseerde GGZ met ingang van 1 januari 2014 vastgesteld. De tariefbeschikking is op 19 november 2013 ingetrokken en vervangen door de tariefbeschikking DBC's en overige producten gespecialiseerde GGZ (TB/CU-5070-2; hierna tariefbeschikking 2014).
Bij besluit van 1 oktober 2014 heeft verweerster de bezwaren van appellanten tegen de tariefbeschikking 2014 ongegrond verklaard.
Appellanten hebben tegen dit besluit beroep ingesteld.
14/766
Met de tariefbeschikking gespecialiseerde GGZ (TB/CU 5074-01) van 30 juni 2014 heeft verweerster de prestaties en de tarieven voor de gespecialiseerde GGZ met ingang van 1 januari 2015 vastgesteld.
Appellanten hebben tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
De tariefbeschikking is op 17 september 2014 ingetrokken en vervangen door de tariefbeschikking gespecialiseerde GGZ (TB/CU-5074-02; hierna tariefbeschikking 2015).
Appellanten hebben in het aanvullend bezwaarschrift dat zich mede tegen de tariefbeschikking van 17 september 2014 richt, verweerster verzocht op grond van artikel 7:1a van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in te stemmen met rechtstreeks beroep. Verweerster heeft hiermee ingestemd en het bezwaarschrift doorgezonden aan het College.
Verweerster heeft een verweerschrift voor beide zaken ingediend.
Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij meegedeeld dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Bij beslissing van 18 november 2015 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht. Appellanten hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 januari 2016. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Voorts zijn voor verweerster [naam 1] en [naam 2] verschenen. Voor appellanten is ook [naam 3] verschenen.
Overwegingen
1. De gespecialiseerde GGZ wordt bekostigd via de Zorgverzekeringswet (Zvw). Op de gespecialiseerde GGZ is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. Verweerster is op basis van de Wmg belast met tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Verweerster heeft de wijze waarop de tarieven voor de gespecialiseerde GGZ worden vastgesteld, vastgelegd in verschillende beleidsregels. Dit zijn voor zover hier van belang, de Beleidsregel Tariefprincipes tweedelijns curatieve zorg (BR/CU-5063, geldend van 1 juli 2012 tot en met 31 december 2012 en BR/CU-5082, geldend van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013), de Beleidsregel Tariefprincipes curatieve zorg (BR/CU-5097, geldend van 1 januari 2014 tot 1 januari 2015; en BR/CU-5127, geldend vanaf 1 januari 2015), de Beleidsregel Toetsingskader beoordeling productstructuur DBC-systematiek (BR/CU-5084, geldend van 1 januari 2013 tot 31 augustus 2015), de Beleidsregel Kostprijsberekening gespecialiseerde GGZ (BR/CU-5095, geldend vanaf 1 januari 2014), de Beleidsregel Prestaties en tarieven tweedelijns curatieve gezondheidszorg (BR/CU-5088 geldend van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013) en de Beleidsregel Prestaties en tarieven gespecialiseerde Geestelijke gezondheidszorg (BR/CU-5103, geldend van 1 januari 2014 tot en met 31 juli 2014)
In de Beleidsregel Tariefprincipes tweedelijns curatieve zorg (BR/CU-5063 en BR/CU-5082) luidt artikel 5:
"5. Tariefprincipe: Tariefgrondslag
5.1
De NZa hanteert als uitgangspunt dat tarieven, of onderdelen van tarieven, onderbouwd worden op basis van de werkelijke historische kosten uit het meest recente beschikbare boekjaar van een geselecteerde groep zorgaanbieders.
5.2
Bij het toepassen van 5.1 maakt de NZa in de uitwerking een keuze uit de volgende mogelijke referentiegroepen:
(a) de gewogen gemiddelde kosten van een groep zorgaanbieders aselect gekozen uit de gehele populatie;
(b) de gemiddelde historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) waarvan is vastgesteld dat deze een modaal kostenniveau hebben;
(c) de gemiddelde historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) met complexe patiënten;
(d) de historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) aangeduid als ‘best practice’;
5.3
Wanneer de werkelijke historische kosten van de referentiegroepen in artikel 5.2 niet voldoende betrouwbaar meetbaar blijken of historische kosten ontbreken, kan de NZa gebruik maken van volgende alternatieve aanpak of bronnen mits hierbij deze bronnen voldoende representatief, controleerbaar en valide zijn.
(a) elk van bovenstaande opties 5.2(a) – 5.2(d) waarbij niet de historische kosten maar te verwachten kosten worden gebruikt;
(b) een modelmatige beschrijving van de kostenopbouw van een prestatie waarin elementen (parameters) gekwantificeerd worden op basis van algemeen toegankelijke bronnen;
c) een expertmethodiek waarbij het tarief of een deel daarvan tot stand komt op basis van analogie met andere zorgprestaties, met aandacht voor waarborgen op juistheid van deze analogie.
5.4
Wanneer een of meer van de onderstaande situaties, aanwijzingen of risico´s zich voordoen, kan de NZa afwijken van 5.1 als uitgangspunt.
(a) De informatieafhankelijkheid van de NZa en de mogelijkheid tot manipuleren van informatie zijn naar verwachting of in de praktijk gebleken een groot risico voor het vaststellen van juiste tarieven.
(b) De efficiencyprikkel van kostenregulering is naar verwachting of in de praktijk gebleken onvoldoende.
(c) De administratieve of de uitvoeringslasten zijn te hoog.
(d) De transparantie of de stabiliteit van de tarieven die tot stand komen met kostenregulering als tariefgrondslag is beperkt.
5.5
Indien 5.1 niet wordt toegepast zijn afwijkende grondslagen mogelijk voor de onderbouwing van tarieven of onderdelen van tarieven:
(a) De referentiegroep en/of de bron waarop een tarief(element) wordt gebaseerd komt tot stand op basis van beleidsmatige keuzes, waarmee de tariefgrondslag een normerend karakter krijgt.
(b) Een bepaald macrokostenbedrag vormt het uitgangspunt voor de tariefgrondslag waarbij tarieven tot stand komen door deze rond te rekenen op dit macrokostenbedrag.”
In de Beleidsregel Tariefprincipes curatieve zorg (BR/CU-5097 en BR/CU-5127) luidt artikel 5, tweede lid:
“5.2 Bij het toepassen van 5.1 maakt de NZa in de uitwerking een keuze uit de volgende mogelijke referentiegroepen:
(a) de gewogen gemiddelde kosten van een groep zorgaanbieders aselect gekozen uit de gehele populatie;
(b) de gemiddelde historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) waarvan is vastgesteld dat deze een modaal kostenniveau hebben;
(c) de gemiddelde historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) met complexe patiënten;
(d) de historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) aangeduid als ‘best practice’;
(e) de middelste waarneming uit een reeks gemeten historische kosten (mediaan);”
De Beleidsregel Toetsingskader beoordeling productstructuur DBC-systematiek (BR/CU-5084, geldend van 1 januari 2013 tot 31 augustus 2015) luidt, voor zover hier van belang:
"1.1 Inhoudelijke criteria productstructuur
1. Hanteerbaarheid (aantal zorgproducten)
Onder hanteerbaarheid wordt het aantal zorgproducten verstaan binnen een productstructuur. Binnen de productstructuur dient een beperkt en overzichtelijk aantal zorgproducten aanwezig te zijn dat gedeclareerd en geregistreerd wordt en waarover onderhandeld kan worden tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het aantal huidige zorgproducten binnen een productstructuur dient niet substantieel te stijgen.
2. Herkenbaarheid (medisch)
Onder herkenbaarheid wordt verstaan dat de zorgproducten vanuit een geneeskundig perspectief identificeerbaar zijn. Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten voldoende medisch herkenbaar te zijn en de geleverde zorg dient zodanig omschreven te zijn dat deze bruikbaar is voor de onderhandelingen en als omschrijving voor ‘lekendeclaratie’.
3. Homogeniteit (kosten)
Bij kostenhomogeniteit van zorgproducten wordt gekeken naar de spreiding van kosten van zorgproducten gemeten middels de coëfficiënt van de variantie (CV–waarde). Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten kostenhomogeen te zijn.
4. Volledigheid
Bij volledigheid wordt gekeken of redelijkerwijs alle zorg in de zin van de Wmg declarabel is. Binnen de productstructuur dient alle zorg, zowel verzekerde zorg als onverzekerde zorg, opgenomen en bij voorkeur zoveel als mogelijk onderscheidbaar te zijn.
5. Stabiliteit
Bij stabiliteit van de productstructuur wordt gekeken in hoeverre de productstructuur uniform toepasbaar is ten opzichte van voorgaande jaren en welke financiële effecten als gevolg van eventuele wijzigingen hebben plaatsgevonden. Binnen de productstructuur dienen de doorgevoerde wijzigingen en de financiële effecten (impactanalyses) op de productstructuur transparant en verklaarbaar te zijn.
6. Administratieve lasten
Onder de administratieve lasten worden verstaan de lasten die gepaard gaan met het werken en onderhandelen over zorgproducten alsmede de administratieve inspanning die nodig is om het systeem van registratie en declaratie van zorgproducten up–to–date te houden en om relevante kosteninformatie te verzamelen. De administratieve lasten dienen zoveel als mogelijk beperkt te worden. Hierbij wordt gekeken naar de mate waarin op lange termijn de administratieve lasten structureel verminderd worden. Een structurele vermindering op lange termijn leidt tot een positieve beoordeling.
7. Handhaafbaarheid
Onder handhaafbaarheid wordt verstaan de mate waarin de productstructuur en de zorgproducten die daarin beschreven zijn herkenbaar zijn en voor één uitleg vatbaar zijn. Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten voor één uitleg vatbaar te zijn, zodat de regelgeving effectief kan worden gehandhaafd en zorgverzekeraars op effectieve wijze (materiële en formele) controles kunnen uitvoeren op de declaraties van zorgaanbieders.”
De bijlage bij de Beleidsregel Toetsingskader beoordeling productstructuur DBC-systematiek (BR/CU-5084, geldend van 1 januari 2013 tot 31 augustus 2015) luidt, voor zover hier van belang:
"3.1 De gebruikte productiedata is data die wordt aangeleverd aan het DIS, waarbij een selectie wordt gemaakt van DBC-trajecten (met onderliggende diagnoses en activiteiten) van hetzelfde jaar als gebruikt voor de kostprijsdata."
De Beleidsregel Prestaties en tarieven tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg (BR/CU-5088) geldend van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013 luidt, voor zover hier van belang:
"6. Vaststelling van de hoogte van het tarief
Bij de vaststelling van de hoogte van een op aanvraag dan wel ambtshalve vast te stellen tarief hanteert de NZa de navolgende werkwijze.
6.1
Tariefopbouw
De bedragen van de productstructuur worden waar mogelijk opgebouwd uit de kostprijzen van de onderliggende activiteiten en verrichtingen. De kostprijs per activiteit en product wordt vastgesteld op basis van de principes zoals deze zijn opgenomen in het voor de GGZ van toepassing zijnde kostprijsmodel zoals dat door de NZa in de beleidsregel 'Kostprijsberekening curatieve GGZ' is vastgesteld. In de beleidsregel 'Tariefprincipes tweedelijns zorg' staat een beschrijving van de uitgangspunten die de NZa hanteert bij de totstandkoming van tarieven.
6.2
Jaarlijkse indexatie
De tarieven worden in beginsel jaarlijks geïndexeerd. Voor wat betreft de loonkosten wordt de index vastgesteld door het Ministerie van VWS. Deze index houdt verband met de CAO-afspraken. Voor wat betreft de materiële kosten wordt aangesloten bij de prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan (CEP) van het Centraal Planbureau (CPB). Het tarief wordt vastgesteld op basis van een voorcalculatie voor jaar t en de definitieve indices van jaar t-1. De op het tarief toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices waarbij wordt uitgegaan van een aandeel van 85% loonkosten en 15% materiële kosten.
6.3
Toetsingskader
Met het oog op de toekomstige tariefvaststelling kan de NZa besluiten tot het houden van een kostprijsonderzoek. De NZa heeft voor het beoordelen van kostprijsonderzoeken criteria vastgelegd in een afzonderlijke beleidsregel (beleidsregel Toetsingskader beoordeling productstructuur DBC-systematiek)."
De Beleidsregel Prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (BR/CU-5103) geldend van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014 luidt, voor zover hier van belang:
"9. Vaststelling van de hoogte van het tarief
Bij de vaststelling van de hoogte van een op aanvraag dan wel ambtshalve vast te stellen tarief hanteert de NZa de navolgende werkwijze.
9.1
Tariefopbouw
- De bedragen van de DBC-zorgproducten in de productstructuur worden waar mogelijk opgebouwd uit de kostprijzen van de onderliggende kostendragers. De kostprijs per kostendragers wordt vastgesteld op basis van de principes zoals deze zijn opgenomen in het voor de GGZ van toepassing zijnde kostprijsmodel zoals dat door de NZa in de beleidsregel 'Kostprijsberekening curatieve GGZ' is vastgesteld.
- Per zorgaanbieder worden de lokale productprijzen berekend. Lokale productprijzen zijn gebaseerd op aanbieders–eigen kostprijzen en aanbieders–eigen zorgproducten. Voor elke zorgaanbieder waarvoor productiedata én kostprijsgegevens beschikbaar zijn, worden de kostprijzen en productiedata gecombineerd tot zorgaanbiedereigen productprijzen.
- Uit een reeks lokale productprijzen per DBC wordt de middelste waarneming (mediaan) genomen om tot een landelijke productprijs per DBC te komen. De keuze voor een mediaan staat in de beleidsregel 'Tariefprincipes tweedelijns zorg.'
- De landelijke productprijs per DBC wordt voor behandeltarieven vermenigvuldigd met het kapitaallastenpercentage zoals beschreven in artikel 8.3 van deze beleidsregel. Op de zeven deelprestaties voor verblijf is de NHC, zoals beschreven in artikel 8.3 van deze beleidsregel, van toepassing.
Deze zelfde opbouw geldt voor de verrichtingen. Uitzondering hierop is de verrichting ambulante methadonverstrekking (AMW). Deze wordt niet gebaseerd op lokale productprijzen, maar op de historisch vastgestelde kostprijs. Tevens wordt hier niet vermenigvuldigd met een kapitaallastenpercentage.
Voor de overige producten geldt dat de tarieven zijn gebaseerd op historisch vastgestelde kostprijzen. De hoogte van de tarieven houdt verband met de gemiddelde tijdsduur van de te leveren zorg en de gemiddelde loonkosten. Het tarief voor de OVP niet-basispakketzorg consult is gebaseerd op het gemiddelde van drie zorgproducten van de Basis GGZ (licht, middel, zwaar). Het tarief voor de OVP niet-basispakketzorg verblijf is gebaseerd op het gemiddelde van de maximumtarieven van de verblijfscategorieën in de specialistische GGZ. In het kader van de overige producten vinden geen kostenonderzoeken plaats.
(…)"
2. Verweerster heeft de tarieven voor 2014 gebaseerd op een kostprijsonderzoek, waarop hierna nader wordt ingegaan, en vastgelegd in de tariefbeschikking 2014. De in deze tariefbeschikking weergegeven tarieven zijn maximumtarieven, met uitzondering van het tarief voor de prestatie "onderlinge dienstverlening", waarvoor een vrij tarief geldt. De tarieven voor de prestaties voor de verslavingszorg bestaan uit een basistarief dat slechts in schriftelijke overeenstemming met de zorgverzekeraar opgehoogd kan worden tot het maximumtarief. Zorgaanbieders die, gelet op hun zorgzwaarte, niet uitkomen met het maximumtarief kunnen na schriftelijke overeenstemming met de zorgverzekeraar, het maximumtarief met maximaal 10% verhogen. De tarieven voor de gespecialiseerde GGZ worden daarom ook wel max-max-tarieven genoemd, en de tarieven voor de verslavingszorg max-max-max-tarieven.
Verweerster heeft de tarieven voor 2015 geïndexeerd en voor het overige geen wijzigingen ten opzichte van de tarieven voor 2014 doorgevoerd.
Tussen partijen is in geschil of verweerster de tarieven heeft mogen baseren op het kostprijsonderzoek van DBC-onderhoud en meer specifiek op de mediane kostprijzen uit het kostprijsonderzoek.
3. Op verzoek van verweerster hebben DBC-onderhoud en onderzoeksbureau SEO in 2011 een voorstel gedaan voor de ontwikkeling van een nieuw kostprijsmodel voor de specialistische GGZ. DBC-onderhoud was bij aanvang van het onderzoek een private stichting. Inmiddels is DBC-onderhoud een onderdeel van verweerster. DBC-onderhoud is ook belast met het beheer van het DBC-informatiesysteem (DIS), dat wordt gevoed met gegevens van zorgaanbieders over door hen verleende zorg.
3.1
Verweerster heeft eerst op basis van het voorstel van onderzoeksbureau SEO een plan van aanpak opgesteld hoe modelmatig een nieuw kostprijsmodel kan worden ontwikkeld. Na overleg met brancheorganisaties van zorgaanbieders en Zorgverzekeraars Nederland heeft verweerster vervolgens op basis van het voorstel van DBC-onderhoud een plan van aanpak opgesteld voor een nieuw kostprijsmodel met historische werkelijke kosten van een geselecteerde groep zorgaanbieders als uitgangspunt.
De gegevens voor dat kostprijsmodel zijn afkomstig van een kostprijsonderzoek dat door DBC-onderhoud is uitgevoerd. Daarbij is het onderzoek zo opgezet dat DBC-onderhoud met de gegevens van de geselecteerde groep zorgaanbieders een gemiddelde landelijke kostprijs per product heeft berekend. Deze steekproef van zorgaanbieders wordt ook referentiegroep genoemd.
Voor de bepaling van de omvang van de referentiegroep heeft DBC-onderhoud de GGZ-zorgaanbieders onderscheiden in vier strata: GGZ-instellingen, PAAZ/PUK-en, vrijgevestigde psychiaters en vrijgevestigde psychotherapeuten. Het aantal zorgaanbieders per stratum in de referentiegroep is zo gekozen dat er per stratum een kostprijs per product berekend kan worden. De geselecteerde zorgaanbieders zijn verplicht hun kostprijsgegevens te berekenen in een door DBC-onderhoud samengesteld format. De kwaliteit en de betrouwbaarheid van de kostprijsgegevens is door een door de zorgaanbieder aangestelde accountant gecontroleerd.
Uiteindelijk hebben 91 instellingen complete kostprijsinformatie aangeleverd.
1. GGZ-instellingen 38
2. PAAZ/PUK-en 19
3. Vrijgevestigde psychiaters 18
4. Vrijgevestigde psychotherapeuten. 16
Voor elk product volgens de nieuwe GGZ-productstructuur zijn lokale productprijzen per zorgaanbieder berekend aan de hand van lokale kostprijzen en lokale profielen, met de zogenoemde PPB-methode waarbij de kosten van een zorgaanbieder worden gerelateerd aan het DBC-volume van diezelfde zorgaanbieder, onder verwijzing naar de Beleidsregel BR/CU-5084. Conform de onderzoeksopzet is vervolgens een productprijs per stratum berekend door het gewogen gemiddelde te berekenen van de lokale productprijzen, waarbij gewogen is op basis van het aantal DBC's, het aantal verblijfsdagen of het aantal verrichtingen.
Conform de onderzoeksopzet en artikel 5.1 en 5.2 van de Beleidsregel Tariefprincipes tweedelijns curatieve zorg zoals die gold ten tijde van het nemen van de beslissingen over de onderzoeksopzet (BR/CU-5082), zijn daarna de landelijke productprijzen berekend aan de hand van het gewogen gemiddelde van de productprijzen per stratum. Daarbij is gewogen op basis van het aantal producten (het aantal DBC's, het aantal verblijfsdagen of het aantal verrichtingen) teneinde de scheve steekproef recht te trekken.
Op verzoek van verweerster heeft KPMG een audit op de onderzoeksresultaten uitgevoerd.
In het bestuurlijk akkoord geestelijke gezondheidszorg 2014-2017, gesloten tussen de minister van VWS, brancheorganisaties van zorgaanbieders en Zorgverzekeraars Nederland van 16 juli 2013 is voor 2014 een groeipercentage van 1,5% afgesproken voor het productievolume.
3.2
DBC-onderhoud heeft op 16 juli 2013 de uitkomsten van het onderzoek aangeboden aan verweerster. Vertaald naar tarieven en geschoond voor indexatie en kapitaallasten leverde het kostprijsonderzoek een stijging van de tarieven op van 18,9%. Deze uitkomsten van het onderzoek weken af van wat verweerster had verwacht. Verweerster had geen stijging maar een daling van de kostprijzen verwacht. Naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek heeft verweerster in een memo van 24 juli 2013 ten behoeve van het technisch overleg met de brancheorganisaties opgemerkt:
"Als de tarieven minder dan kostendekkend zijn vastgesteld, dan moet je dit terug zien in de financiële positie van aanbieders. De financiële positie moet dan verslechteren. Het kostprijsonderzoek laat een stijging zien van de kosten tussen 2009 en 2012. Ondanks de kostenstijgingen is de financiële positie van de sector alleen maar beter geworden.
(…) Veruit het grootste deel van de kosten bestaat uit loonkosten. De over de jaren 2009-2012 afgesloten cao's verklaren echter de kostenstijging niet: de stijging in de cao's is steeds minder dan de jaarlijkse indexatie."
Vervolgens heeft verweerster op 12 augustus 2013 in het technisch overleg met branchepartijen voorgesteld om de landelijke productprijzen niet vast te stellen aan de hand van een gewogen gemiddelde, maar aan de hand van de mediaan.
3.3
Teneinde de tariefstijging te beperken heeft verweerster besloten om de tarieven niet te berekenen op basis van het gewogen gemiddelde van de lokale kostprijzen, maar de tarieven, in afwijking van Beleidsregel BR/CU-5082, te baseren op de mediane kostprijzen uit het kostprijsonderzoek. Verweerster heeft over de bepaling van de mediaan opgemerkt dat bij de berekening van gemiddelde prijzen voor de GGZ stratumweging is toegepast om de scheve steekproef recht te trekken, en dat dit bij het bepalen van de mediaan buiten beschouwing is gelaten. Verweerster stelt dat de motivering van haar keuze voor de mediane kostprijs is te vinden in de beleidsregel Tariefprincipes tweedelijns curatieve zorg (BR/CU-5082).
Daarnaast heeft verweerster de tarieven met 5,55% gekort in verband met de zogenoemde Schipperskorting, een taakstelling die de minister voor het jaar 2012 met een aan verweerster gerichte aanwijzing van 30 augustus 2011 (MC-U-3078388) aan de gespecialiseerde GGZ had opgelegd.
Het toepassen van de mediane kostprijs en het korten van de tarieven met de Schipperskorting zou leiden tot een tariefstijging van 8,5% (8,6%). Vervolgens is gecorrigeerd voor de indexatie naar het prijspeil voor 2014, zodat in totaal gerekend is met een tariefstijging van 6,37%.
3.4
Bovendien zijn max-max tarieven geïntroduceerd waarbij het max-max tarief is gebaseerd op de bepaalde mediane kostprijs met toepassing van de Schipperskorting. Dit max-max tarief dat 10% hoger is dan het maximumtarief, mag een zorgaanbieder alleen in rekening brengen indien daarover overeenstemming is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Voor de verslavingszorg heeft verweerster in de tariefbeschikking van 19 november 2013 daarnaast nog een basistarief geïntroduceerd dat zorgaanbieders ook zonder contract met een zorgverzekeraar in rekening mogen brengen. Dit tarief kan slechts in schriftelijke overeenstemming met de zorgverzekeraar worden opgehoogd tot het maximumtarief.
4. Appellanten hebben – samengevat weergegeven – tegen de bestreden besluiten aangevoerd dat verweerster de tarieven niet op het kostprijsonderzoek had mogen baseren. Volgens appellanten had verweerster moeten concluderen dat het kostprijsonderzoek op grond van de historische kosten, de gehanteerde mediaanmethode en de daaraan ten grondslag liggende gegevens van onvoldoende kwaliteit is om als basis te dienen voor de tarieven. Nu verweerster de tarieven wel op het kostprijsonderzoek heeft gebaseerd zijn de bestreden besluiten onvoldoende gemotiveerd en onzorgvuldig tot stand gekomen.
Appellanten hebben bezwaren tegen de kostprijsberekening die zorgaanbieders in de referentiegroep conform de beleidsregel BR/CU-5078 hebben gemaakt. Appellanten wijzen onder meer op de vrijheid die de zorgaanbieders hadden om te bepalen of en hoe zij eenmalige of bijzondere kosten, zoals kapitaallasten, kosten in verband met brand en kosten voor sociale plannen, zouden uitsluiten. Ook hebben zij bezwaren tegen de wijze van toerekenen van de indirecte kosten, zoals de huisvestingskosten die alleen aan verblijfsdagen kunnen worden toegerekend en generieke indirecte kosten die aan de hand van het relatieve aantal fte's per kostendrager worden toegerekend. Dit heeft volgens appellanten een marktverstorend effect.
Daarnaast maken appellanten bezwaar tegen de gehanteerde productiviteitsnorm per behandelaar die gebaseerd is op de HHM-norm voor netto werkbare uren uit 2002. Volgens appellanten is deze norm achterhaald. Het aantal netto werkbare uren is gebaseerd op een ziekteverzuim van 6,9%, terwijl dat in werkelijkheid al meer dan vier jaar rond de 5% ligt. Volgens appellanten zijn voorts de productiviteitsnormen per werkbaar uur te oud, omdat instellingen actief hebben gestuurd op het verhogen van de productiviteit van 75% naar 80%. Appellanten betogen dat verweerster onvoldoende onderzoek heeft laten doen naar de productiviteitsnorm, mede omdat zorgaanbieders niet verplicht waren informatie aan te leveren.
Ook hebben appellanten bezwaren tegen de niet-inzichtelijke wijze waarop de zorgaanbieders voor de referentiegroep zijn geselecteerd.
Verder hebben appellanten bezwaren tegen de bepaling van de productprijzen vanwege de keuzes die DBC-onderhoud gemaakt heeft. Appellanten vragen zich af of de referentiegroep van 38 GGZ-instellingen wel representatief is, en wijzen op het verschil in omvang van instellingen binnen de steekproef. De invloed van een echt grote instelling op de kostprijs is potentieel zeer groot.
Voorts zien appellanten niet in waarom, als verweerster de productprijzen met behulp van een mediaan wil vaststellen, er dan niet gecorrigeerd hoeft te worden voor de scheve steekproef, zoals wel gebeurd is bij de berekening van de productprijzen op basis van een gewogen gemiddelde.
Appellanten betwisten verder de waarde van de audit door KPMG voor de onderbouwing van het kostprijsonderzoek. KPMG heeft slechts gecontroleerd of de vooraf door DBC-onderhoud in het kader van het kostprijsonderzoek gespecificeerde stappen ook daadwerkelijk zijn ondernomen. De audit heeft plaatsgevonden voordat de mediaanmethode is toegepast.
Daarnaast hebben appellanten bezwaren tegen de geselecteerde periode waarover de zorgaanbieders uit de referentiegroep gegevens hebben moeten aanleveren, nu DBC-onderhoud concludeert dat de aanlevering van DBC's uit 2012 niet volledig is. Appellanten wijzen erop dat in 2012 nog een systeem van budgetfinanciering gold, hetgeen op onderdelen lijnrecht ingaat tegen de met de DBC's beoogde efficiencyprikkels. Bovendien gaat verweerster, in strijd met het bepaalde in onderdeel 3.1 van de bijlage bij het Toetsingskader onderbouwing productprijzen DBC GGZ en DBC FZ, aan het onderscheid tussen geopende en gesloten DBC's voorbij. Dit is van belang voor het aantal DBC's, maar is ook van belang omdat de inhoud van de DBC's mogelijk is gewijzigd en de productmix is gewijzigd.
Verder maken appellanten bezwaar tegen de PPB-methode die lokale productprijzen berekent op basis van lokale kostprijzen en lokale profielen in plaats van zoals voorheen kostprijzen op basis van landelijke gemiddelde kostprijzen en landelijk gemiddelde profielen.
Voorts betogen appellanten dat zij, nu zij niet alle op de zaak betrekking hebbende stukken hebben gekregen, hun gronden tegen de bestreden besluiten niet volledig hebben kunnen onderbouwen.
5. Verweerster stelt dat zij bij de vaststelling van de tarieven zorgvuldig te werk is gegaan. Zij heeft het nieuwe kostprijsmodel in nauw overleg met de brancheorganisaties
ontwikkeld. Ook de keuze voor de mediaanmethode is zorgvuldig gemaakt en aan de brancheorganisaties toegelicht. De mediaanmethode is bovendien zorgvuldig toegepast. DBC-onderhoud heeft toegelicht hoe het de mediaanmethode heeft toegepast en hoe het de uitkomsten van de mediaanmethode heeft gecontroleerd. Er bestond voor verweerster geen aanleiding om het kostprijsonderzoek af te keuren.
Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij de tarieven wel degelijk mag baseren op een kostprijsmodel dat gebaseerd is op historische, werkelijke kosten. Er zijn meerdere kostprijsmodellen denkbaar op basis waarvan de tarieven op rechtmatige wijze kunnen worden vastgesteld. Verweerster heeft de knelpunten in het vorige kostprijsmodel op een rij gezet en onderzocht hoe dat vorige kostprijsmodel kon worden verbeterd en de knelpunten konden worden ondervangen. Daarom heeft verweerster, in overeenstemming met de beleidsregel Tariefprincipes curatieve zorg, opnieuw besloten een historisch kostprijsmodel te hanteren.
Verweerster stelt dat zij de PPB-methode heeft mogen gebruiken om de lokale productprijzen te bepalen. Dit leidt tot nauwkeuriger kostprijzen van zorgaanbieders in de referentiegroep dan bij de methode die voorheen gebruikt werd.
Verweerster stelt daarnaast dat zij de indirecte kosten zo heeft mogen toerekenen als zij gedaan heeft. De kostprijs van een DBC wordt niet alleen bepaald door de direct aan de betrokken DBC toe te rekenen kosten. Ook de indirecte kosten moeten aan de DBC's worden toegerekend. Appellanten hebben betoogd dat de toerekening van de huisvestingskosten tot te hoge tarieven voor zorg met verblijf leidt en de toerekening op basis van fte's zou ertoe leiden dat aan kostendragers met relatief veel goedkope fte's teveel indirecte kosten worden toegerekend. Verweerster voert hiertegen aan dat, buiten Zorgverzekeraars Nederland, geen van de partijen zich in deze punten van appellanten herkende. Bovendien, zo merkt verweerster op, worden alle kosten uitsluitend eenmaal toegerekend. Indirecte kosten die volgens appellanten tot te hoge tarieven leiden, zouden daardoor ten aanzien van andere kostenplaatsen tot te lage tarieven leiden.
Ten aanzien van de keuze voor het jaar 2012 als onderzoeksperiode voor de kostprijzen merkt verweerster op dat juist vanwege mogelijk bijzondere omstandigheden in 2012 verweerster opnieuw de Schipperskorting op de tarieven heeft toegepast. Verweerster betoogt dat zij in redelijkheid heeft kunnen kiezen voor DBC's die in 2012 zijn gesloten. Op het moment waarop kostprijsgegevens moesten worden aangeleverd, waren alleen gegevens over de DBC's die in de periode november 2011 t/m oktober 2012 zijn gesloten bekend, zodat verweerster het aantal DBC's dat in die periode is gesloten in de berekening heeft mogen betrekken. Volgens verweerster is er geen enkele aanleiding om aan te nemen dat de inhoud van de DBC's door de periodekeuze gewijzigd zou zijn of dat de tarieven daardoor mogelijk te hoog zouden zijn vastgesteld.
Verweerster betwist dat zij de HHM-norm niet had mogen gebruiken. Zij stelt dat de HHM-norm een methode is om het productievolume te bepalen. Verweerster heeft met brancheorganisaties overlegd of en hoe er onderzoek naar de HHM-norm zou worden gedaan. DBC-onderhoud zou onderzoeken of de HHM-norm zou moeten worden bijgesteld, aan de hand van een onderzoek naar de productiviteit. De respons bleek echter onvoldoende en niet bruikbaar.
Verder stelt verweerster dat zij alle stukken heeft overgelegd. Verweerster heeft niet meer stukken van DBC-onderhoud gekregen. Het enige dat appellanten niet hebben zijn de namen van de zorgaanbieders die hebben deelgenomen aan het onderzoek.
6. Het College overweegt als volgt.
6.1
De tarieven zijn bedoeld om dekking te geven aan redelijke kosten van Wmg-zorg. Verweerster kan dergelijke tarieven op verschillende manieren vaststellen – onder andere op basis van historische kosten – zolang het onderzoek waarop de tarieven zijn gebaseerd deugdelijk is en de toets der kritiek kan doorstaan.
6.2
Appellanten stellen dat verweerster de tarieven niet op het kostprijsonderzoek had mogen baseren. Volgens appellanten is de mediane kostprijs uit het kostprijsonderzoek niet bruikbaar ter bepaling van de landelijke productprijs nu verweerster geen stratumcorrectie op het onderzoek heeft toegepast. Deze beroepsgrond slaagt. Voor de beoordeling van de betrouwbaarheid van de uitkomsten van een onderzoek – ter onderbouwing van de GGZ-tarieven – naar de kostprijzen van DBC's en overige producten gespecialiseerde GGZ is onder meer van belang of er sprake is van representativiteit in die zin dat de in de steekproef opgenomen zorgaanbieders structureel vergelijkbaar zijn met de beroepsgroep als geheel of daarmee vergelijkbaar te maken. DBC-onderhoud heeft een onderzoek verricht op basis van een gestratificeerde steekproef onder GGZ-zorgaanbieders waarbij een onderscheid gemaakt is tussen GGZ-instellingen, PAAZ/PUK-en, vrijgevestigde psychiaters en vrijgevestigde psychotherapeuten. Het aantal zorgaanbieders per stratum in de referentiegroep is zo gekozen dat per stratum een kostprijs per product berekend kon worden. De landelijke productprijzen zouden – in lijn met artikel 5.1 en 5.2 van de Beleidsregel Tariefprincipes tweedelijns curatieve zorg zoals die gold ten tijde van het nemen van de beslissingen over de onderzoeksopzet (BR/CU-5082) – worden berekend aan de hand van een gewogen gemiddelde. Verweerster heeft de landelijke productprijzen evenwel in afwijking hiervan vastgesteld aan de hand van de mediaan.
Het College ziet niet, althans niet zonder nadere en deugdelijke motivering, hoe de middelste waarneming uit een gestratificeerde, scheve steekproef die niet representatief is voor de beroepsgroep als geheel, ten grondslag kan worden gelegd aan een tariefbeschikking. Noch in de bestreden besluiten, noch in het verweerschrift, noch ter zitting heeft verweerster een dergelijke motivering gegeven.
Het College heeft bij zijn oordeelsvorming betrokken dat de onderzoeksuitkomsten afweken van wat verweerster had verwacht en dat dit voor verweerster aanleiding had moeten zijn om na te gaan hoe enerzijds de onderzoeksresultaten een tariefstijging van 18,9 % kunnen aanwijzen als er anderzijds geen verslechtering in de financiële positie bij de instellingen is. Evenmin heeft verweerster inhoudelijk onderzocht wat de verklaring is voor de sterk uiteenlopende verschillen in stijging van kostprijs voor de verschillende productgroepen, bijvoorbeeld voor de verslavingszorg.
Daarbij komt dat de keuze voor de mediaan door verweerster pas gemaakt is na de bekendwording van de uitkomsten van het onderzoek en verweerster in het verweerschrift heeft opgemerkt dat de keuze voor een model voorafgaand aan een kostprijsonderzoek dient te worden gemaakt, en niet na afloop als de uitkomst van het onderzoek bekend is en die uitkomst mogelijk bepaalde partijen minder goed bevalt. Dat pas vanaf 1 januari 2014 in de Beleidsregel Tariefprincipes curatieve zorg (BR/CU-5097) en de Beleidsregel Prestaties en tarieven gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (BR/CU-5103) de mogelijkheid is opgenomen dat een tarief onderbouwd kan worden met een middelste waarneming uit een reeks gemeten historische kosten, is hierbij slechts zijdelings van belang. Ook als de beleidsregels de mogelijkheid van een mediane kostprijs als onderbouwing van het tarief bevatten, is vereist dat het onderzoek naar de kostprijzen representatief is voor de zorgaanbieders als geheel, of althans door een stratumcorrectie representatief gemaakt is.
Reeds hierom zijn de beroepen gegrond en dienen de bestreden besluiten te worden vernietigd wegens strijd met het zorgvuldigheids- en motiveringsbeginsel.
Reeds hierom zijn de beroepen gegrond en dienen de bestreden besluiten te worden vernietigd wegens strijd met het zorgvuldigheids- en motiveringsbeginsel.
7. In verband met de door verweerster te nemen nieuwe besluiten overweegt het College als volgt omtrent de beroepsgronden van appellanten die betrekking hebben op de vraag of verweerster had moeten afwijken van het uitgangspunt van de historische kostprijzen.
7.1
Ten aanzien van de periodeselectie overweegt het College als volgt. De kosten zijn gemeten over het jaar 2012. Deze zijn gerelateerd aan de DBC's die in de periode november 2011 tot en met oktober 2012 zijn gesloten. Het College overweegt dat, omdat zolang een DBC nog niet gesloten is niet met zekerheid kan worden bepaald wanneer die wordt gesloten, verweerster in redelijkheid heeft kunnen kiezen voor het bepalen van het productievolume aan de hand van gesloten DBC's. Dat hierdoor de daadwerkelijk gerealiseerde productie en de geregistreerde productie niet meer geheel op elkaar hoeven aan te sluiten is daarbij een onvermijdelijkheid.
Dit effect wordt echter vergroot doordat verweerster niet de in heel 2012 gesloten DBC's heeft meegerekend, maar de gesloten DBC's in de maanden november en december uit een eerder jaar. Naar het oordeel van het College had het op de weg van verweerster gelegen om nader te motiveren waarom naar haar overtuiging een berekening op basis van de maanden november en december 2011, in plaats van november en december 2012, niet tot verdergaande afwijkingen in de uitkomsten van het onderzoek leidt, zeker nu uit het verantwoordingsrapport van DBC-onderhoud blijkt dat het aantal gesloten DBC's in december 2011 twee keer zo hoog is als in december 2012. Zonder een dergelijke motivering kan voor de bepaling van het aantal DBC's niet zonder meer het aantal gesloten DBC's uit een andere periode dan de periode waarop de berekening van de kosten betrekking heeft worden gebruikt.
7.2
Ten aanzien van het uitsluiten van eenmalige kosten en de toerekening van de indirecte kosten overweegt het College dat appellanten vragen hebben opgeworpen die naar het oordeel van het College door verweerster niet afdoende zijn beantwoord, nu verweerster zich bij die beantwoording baseert op de mening van de brancheorganisaties en niet inhoudelijk ingaat op de door appellanten aangedragen punten.
7.3
Ten aanzien van de door verweerster gehanteerde HHM-norm om de productiviteit van behandelaren vast te stellen overweegt het College als volgt. De HHM-norm voor de productiviteit is gebaseerd op een onderzoek uit 2002. Appellanten hebben, behalve temporele, ook inhoudelijke argumenten aangedragen waarom deze norm niet meer actueel is, namelijk dat het ziekteverzuim is gedaald en dat zorgaanbieders actief gestuurd hebben op een verhoging van de productiviteit. DBC-onderhoud heeft in haar kostprijsonderzoek aanvullende vragen gesteld over de productiviteit. De respons op deze vragen bleek echter onvoldoende en onbruikbaar zodat hieruit geen conclusies waren te trekken. De beperkingen in de accountantsverklaringen met oordeelsbeperkingen hadden, zo blijkt uit het verantwoordingsdocument, voor een deel betrekking op de eigen productiviteitsnorm van de zorgaanbieders. Naar het oordeel van het College heeft verweerster voor het vaststellen van de productiviteitsnorm, gelet op de door appellanten aangevoerde argumenten, niet kunnen volstaan met dit onvolledige onderdeel uit het kostprijsonderzoek van DBC-onderhoud om te bezien of de HHM-norm nog wel voldoet.
7.4
Het College volgt appellanten niet in hun stelling dat de PPB-methode op zichzelf beschouwd ondeugdelijk zou zijn, aangezien deze niet nader is onderbouwd.
7.5
Ten aanzien van de door KPMG uitgevoerde beoordeling van het onderzoek door DBC-onderhoud overweegt het College als volgt. KPMG heeft de resultaten van het onderzoek beoordeeld vóórdat verweerster had besloten dat zij de tarieven zou baseren op de mediane productprijzen. Verder heeft KPMG opgemerkt dat KPMG de uitkomsten van de productprijsberekening niet getoetst heeft. KPMG heeft daarom geadviseerd de stijgingspercentages in de kostprijzen bij met name de forensische zorg nader te analyseren en waar mogelijk te verklaren, alvorens de tarieven definitief vast te stellen. Gelet hierop is het College van oordeel dat de audit van KPMG een beperkte betekenis heeft voor de onderbouwing van de tarieven, nu die tarieven op de mediane productprijzen zijn gebaseerd en de stijging van de kostprijzen niet nader onderzocht is.
7.6
Ten aanzien van de volledigheid van de stukken overweegt het College als volgt. Ter zitting heeft verweerster verklaard dat zij over niet meer stukken beschikt dan die zij nu heeft overgelegd. DBC-onderhoud heeft gegevens gecontroleerd en bewerkt en daarover verantwoording afgelegd in het verantwoordingsdocument. In een later stadium heeft verweerster nog meer ruwe data van DBC-onderhoud ontvangen. Appellanten hebben onder meer aangevoerd dat uit de ruwe data niet te herleiden is op welke wijze de indirecte kosten zijn toegerekend. Daarnaast zijn er volgens appellanten onverklaarde grote verschillen in de kosten van behandelaren die niet zijn terug te voeren op een CAO.
Het College stelt vast dat de door verweerster overgelegde stukken niet de berekeningen bevatten waarop het verantwoordingsdocument is gebaseerd. Ook bevatten de stukken geen informatie over de wijze waarop verweerster de steekproef heeft getrokken en hoe de referentiegroep per stratum is samengesteld in vergelijking met alle zorgaanbieders uit dat stratum. Verder heeft verweerster de individuele accountantsverklaringen van de zorgaanbieders over de aangeleverde kostprijzen niet overgelegd: noch de goedkeurende verklaringen, noch de verklaringen met oordeelbeperkingen. Verweerster heeft verklaard dat zij alle stukken die zij van DBC-onderhoud heeft ontvangen, heeft overgelegd. Van verweerster had verwacht mogen worden dat zij de accountantsverklaringen bij DBC-onderhoud zou opvragen, teneinde zich te vergewissen van de inhoud van de accountantsverklaringen en de aard van de oordeelbeperking, bij gebreke waarvan een deugdelijk oordeel over de betrouwbaarheid van het onderzoek van DBC-onderhoud niet kan worden gevormd. Ook had verweerster deze accountantsverklaringen, eventueel met een beroep op artikel 8:29 van Pro de Awb, dienen over te leggen als zijnde op de zaak betrekking hebbende stukken.
Gelet hierop is het College van oordeel dat appellanten mogelijk niet alle gronden tegen de bestreden besluiten hebben kunnen aanvoeren en dat zij daardoor in hun procesbelang zijn geschaad.
8. De beroepen zijn gegrond. De beslissing op bezwaar van 1 oktober 2014 en de tariefbeschikkingen van 30 juni 2014 en 17 september 2014 zullen worden vernietigd wegens strijd met de artikelen 3:2, 3:4, eerste lid, 3:46 en 7:12, eerste lid van de Awb.
9. Het College ziet geen mogelijkheid zelf in de zaak te voorzien. Verweerster zal gelet op de gebreken die de besluitvorming aankleven, de tarieven opnieuw moeten vaststellen. Verweerster dient daarom (opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen met inachtneming van deze uitspraak. Het College stelt hiervoor een termijn van vier maanden.
10. Ten overvloede overweegt het College dat verweerster ten onrechte een splitsing in de behandeling van en besluitvorming op de bezwaren tegen de tariefbeschikkingen heeft aangebracht. Behalve van de zijde van de zorgverzekeraars was namelijk ook van de zijde van enkele zorgaanbieders bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikkingen. Verweerster heeft op de bezwaren van de zorgverzekeraars beslist op 1 oktober 2014. Op de bezwaren van GGZ-Nederland en Verslavingszorg Noord-Nederland heeft verweerster op 19 november 2014 beslist. Door de vanuit twee verschillende invalshoeken geformuleerde bezwaren niet in één behandelings- en besluitvormingsproces te betrekken is, is sprake van strijd met artikel 7:11 van Pro de Awb. Het College gaat ervan uit dat verweerster, bij de nieuw te nemen besluiten, betrokken partijen in een gezamenlijke hoorzitting zal horen over hun bezwaren en daarover per jaar in één samenhangend besluit zal besluiten.
11. Het College veroordeelt verweerster in de door appellanten gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt het College op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 3.720 (1 punt voor het bijwonen van de hoorzitting in bezwaar, 1 punt voor het indienen van het beroepschrift in zaak 14/722, 1 punt voor het indienen van het bezwaarschrift tegen de tariefbeschikking van 30 juni 2014 en 1 punt voor het rechtsreeks beroepschrift in zaak 14/766, 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 496 en een wegingsfactor 1,5).
Beslissing
Het College:
- verklaart de beroepen gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit van 1 oktober 2014 en de tariefbeschikkingen van 30 juni 2014 en 17 september 2014;
- draagt verweerster op binnen vier maanden na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op de bezwaren met inachtneming van deze uitspraak;
- draagt verweerster op het betaalde griffierecht van € 656 aan appellanten te vergoeden;
- veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellanten tot een bedrag van € 3.720.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. J.A.M. van den Berk en mr. J.L. Verbeek, in aanwezigheid van mr. F.E. Mulder, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 14 juli 2016.
w.g. W.E. Doolaard
(de griffier is buiten staat de uitspraak te ondertekenen)