Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
zaaknummer: 16/584
13950
uitspraak van de meervoudige kamer van 11 oktober 2017 in de zaak tussen
[Stichting] , te [plaats] , appellante
(gemachtigden: [naam 1] en [naam 2] ),
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigde: mr. L. Cats, K. Versteeg-Boden MSc. en J. Lamers MSc.).
Procesverloop
Bij besluit van 19 november 2015 (het primaire besluit) heeft verweerster het opbrengstverschil inzake de Correcties 2012 vastgesteld op een bedrag van € -381.047,-.
Bij besluit van 11 mei 2016 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van appellante deels niet-ontvankelijk en deels ongegrond verklaard.
Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 juni 2017. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden.
Overwegingen
1.1.
Appellante is een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (ggz) die alle soorten psychische hulp biedt, waaronder basis ggz en specialistische ggz, gezamenlijk ook de curatieve ggz genoemd. Met ingang van 2013 is binnen de curatieve ggz de prestatiebekostiging ingevoerd. Vanaf dat moment bekostigen zorgaanbieders de zorg volledig op basis van gedeclareerde diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) en niet meer op basis van budgetparameters. De periode van 2008 tot en met 2012 vormde daarbij een overgangsperiode. In die periode werden zorgaanbieders nog bekostigd op basis van jaarlijks vastgestelde aanvaardbare kosten (het budget). Het budget werd berekend op basis van tussen de zorgaanbieder en de representerende zorgverzekeraars overeengekomen productieafspraken waarbij voor de dekking van dit budget de dbc-declaraties dienden. Aan het einde van het jaar werden de budgetafspraken en de gefactureerde dbc’s bij nacalculatie met elkaar vergeleken. Het verschil vormde de eenmalige opbrengstverrekening. Indien de zorgaanbieder minder inkomsten uit dbc’s behaalde dan het vastgestelde budget ontving de zorgaanbieder het resterende bedrag van de zorgverzekeraars en indien de zorgaanbieder meer inkomsten uit dbc’s ontving dan het vastgestelde budget moest de zorgaanbieder het meerdere aan de zorgverzekeraars terugbetalen. Na de opbrengstverrekening kon de door de zorgaanbieder bij de opbrengstverrekening opgevoerde dbc-omzet echter nog aanzienlijk wijzigen. Dit had tot gevolg dat de zorgaanbieder het door verweerster toegekende budget niet volledig gedekt kreeg of dat er een overdekking ontstond. Om die reden is voorzien in de mogelijkheid om correcties door te voeren op de dbc-omzet uit de budgettering die reeds in een eerdere opbrengstverrekening is verantwoord. De vastgestelde correcties kunnen positief of negatief zijn en zijn van belang voor de finale opbrengstverrekening.
1.2.
Op 30 september 2015 heeft appellante met gebruik van het formulier ‘Opgave correcties GGZ Zvw 2008-2012’ bij verweerster opgave gedaan van de Correcties GGZ Zvw 2008-2012. Bij deze opgave heeft appellante een rapport van bevindingen van haar accountant gevoegd. Op 6 oktober 2015 heeft appellante haar opgave gecomplementeerd. Bij de toelichting ten aanzien van de correctie 2012 heeft appellante onder meer te kennen gegeven dat de correcties bestaan uit de materiële controles welke zijn overeengekomen met de zorgverzekeraar die nog verwerkt gaan worden (dit saldo bedraagt € -135.841). Verder heeft appellante te kennen gegeven dat:
“De reden dat deze materiële controles verwerkt gaan worden in de financiële administratie is dat we over de uitkomst en het bedrag van deze materiële controles pas overeenstemming hebben na 1 september 2015. Deze materiële controles konden daarom niet tijdig en volledig verwerkt worden in de financiële administratie voor de deadline (1 oktober 2015) van het aanleveren van het formulier “Opgave correcties GGZ Zvw 2008-2012” ”.
1.3.
Bij het primaire besluit heeft verweerster de correcties en opbrengstverschillen over de jaren 2008 tot en met 2012 berekend en vastgesteld. Verweerster heeft het opbrengstverschil inzake de correcties voor het jaar 2012 vastgesteld op een bedrag van € -381.047,-. Verweerster heeft over de opbrengstverschillen voor de jaren 2008-2011 geen officiële beschikking kunnen afgeven, omdat zij daartoe niet bevoegd is. De van toepassing zijnde bedragen over die jaren heeft verweerster wel meegenomen bij de definitieve opbrengstverrekening over 2012. Aangezien appellante bij de opgave een bedrag had opgegeven dat voor 1 september 2015 nog niet was gecrediteerd en/of gefactureerd heeft verweerster een correctie toegepast op de door appellante voor het jaar 2012 opgegeven correcties.
1.4.
Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen het primaire besluit. Zij heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat bij de berekening en vaststelling van het opbrengstverschil voor de jaren 2010 tot en met 2012 ten onrechte niet alle bedragen van de opgegeven correcties zijn meegenomen.
2. Bij het bestreden besluit heeft verweerster het bezwaar van appellante tegen het primaire besluit niet-ontvankelijk verklaard voor zover het is gericht tegen de vastgestelde opbrengstverschillen voor de jaren 2010 en 2011. Hieraan heeft verweerster onder verwijzing naar een uitspraak van het College van 15 september 2011, ECLI:NL:CBB:2011:BT1518, ten grondslag gelegd dat zij niet bevoegd is om over die jaren besluiten te nemen over de opbrengstverschillen. De informatie over het opbrengstverschil van 2010 en 2011 kan appellante als informatief beschouwen. Verweerster heeft het bezwaar van appellante voor zover dat is gericht tegen het vastgestelde opbrengstverschil voor het jaar 2012 ongegrond verklaard. Hieraan heeft verweerster ten grondslag gelegd dat zij, omdat het vanwege problemen bij de zorgverzekeraars voor de zorgaanbieders niet mogelijk was om tijdig, conform het op dat moment geldende beleid, voor 1 juni 2015, opgave te doen van de correcties over de jaren 2008-2012, uitstel verleend heeft voor de indiening van de opgave, eerst tot 1 juli 2015. Echter, vanwege aanhoudende problemen bij de zorgverzekeraars bleek ook deze datum niet haalbaar. Naar aanleiding hiervan is verweerster met Zorgverzekeraars Nederland en GGZ Nederland in overleg getreden. Vanwege de impasse waarin partijen verkeerden hebben GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland op 3 augustus 2015 een convenant inzake de ‘Finale afwikkeling 2008-2012 GGZ’ (convenant) opgesteld. Hierin zijn partijen de voorwaarden voor de indiening van het formulier Opgave correcties GGZ Zvw 2008-2012 overeengekomen. Ingevolge het convenant dient de indiening door de zorgaanbieder te worden voorzien van een accountantsrapport, waarmee de accountant de aansluiting tussen de opgave en de administratie van de zorgaanbieder vaststelt. Verder is in het convenant de nieuwe uiterlijke indieningsdatum vastgesteld op 30 september 2015 en is de afgrendelingsdatum vastgesteld op 1 september 2015. Dit betekent dat de zorgaanbieders tot en met 31 augustus 2015 nog declaraties of correcties daarop konden indienen bij de zorgverzekeraar. Naar aanleiding van dit convenant heeft verweerster op 11 augustus 2015 de beleidsregel BR/CU-5137 vastgesteld. Verweerster heeft vervolgens bij circulaire ‘Opgave correcties GGZ 2008-2012’van 13 augustus 2015 het veld op de hoogte gesteld van dit nieuwe beleid. Ingevolge artikel 5.2 van beleidsregel BR/CU-5137 dient de zorgaanbieder voor 1 oktober 2015 met het formulier ‘opgave correcties 2008-2012’ opgave te doen van de correcties 2008-2012. Op grond van artikel 5.3 van deze beleidsregel moeten ingevulde bedragen worden toegelicht en moet de accountant een rapport van feitelijke bevindingen afgeven. Dit rapport dient volgens de toelichting bij artikel 4.2 van de Nadere regel NR/CU-563 “Informatieverstrekking gebudgetteerde zorgaanbieders van gespecialiseerde GGZ” (Nadere regel) te worden opgemaakt naar de situatie van de feitelijke bevindingen van uiterlijk 31 augustus. Verweerster heeft vastgesteld dat de korte termijn tussen de bekendmaking van het nieuwe beleid en de gehanteerde afgrendelingsdatum in de praktijk onevenredig uit kon werken. Een afgrendelingstermijn lopende tot 1 oktober 2015 in plaats van 1 september 2015 ligt meer in lijn met het doel dat met de beleidsregel diende te worden behaald; namelijk binnen een zo kort mogelijke termijn tot een zorgvuldige finale opbrengstverrekening komen. Daar komt bij dat in de circulaire van 13 augustus 2015 een afgrendelingstermijn tot 1 oktober 2015 is genoemd. Om deze redenen heeft verweerster besloten dat, indien correcties zijn gefactureerd/gecrediteerd voor 1 oktober 2015, deze correcties alsnog in bezwaar worden gehonoreerd. Nu de door appellante opgegeven correcties van zorgverzekeraars Menzis en CZ niet voor deze afgrendelingsdatum van
1 oktober 2015 zijn gefactureerd of gecrediteerd, kunnen ze niet worden betrokken bij de berekening en vaststelling van het opbrengstverschil voor 2012. Van bijzondere omstandigheden die ertoe zouden nopen om in verdergaande mate ten gunste van appellante van de beleidsregel BR/CU-5137 af te wijken en de opgegeven correcties alsnog volledig te honoreren is volgens verweerster geen sprake.
3. Appellante heeft in beroep aangevoerd dat verweerster ten onrechte een bedrag van
€ 108.039,- van de ingediende correcties niet heeft betrokken bij de vaststelling van het opbrengstverschil voor 2012. Zij heeft erop gewezen dat er een landelijke discussie gaande was tussen zorgverzekeraars, het ministerie van VWS en verweerster over het feit dat instellingen soms patiënten de maximale 365 dagen zorg verleenden zonder te weten dat die patiënt elders reeds soortgelijke zorg genoten had, zodat daarvoor op grond van de Zorgverzekeringswet geen vergoeding betaald kon worden, de zogeheten 365-dagen problematiek. Om hierover met verweerster in gesprek te kunnen blijven was het naar de mening van appellante gewenst om bij verweerster een zaak aanhangig te houden. Daarom heeft zij de materiële controles niet voor 1 september 2015 dan wel voor 1 oktober 2015 afgerond. De discussie heeft uiteindelijk geleid tot een aanpassing in de regelgeving. Appellante heeft verweerster per 1 oktober 2015 wel geïnformeerd over het bedrag dat nog betrokken diende te worden bij de correcties 2008-2012. Appellante heeft al het mogelijke gedaan om de juiste bedragen tijdig aan te leveren. Nadat appellante het formulier Correctie opgave GGZ Zvw 2008-2012 heeft ingediend heeft geen wijziging in de verschillende opgegeven bedragen plaatsgevonden en is het opbrengstverschil voor 2012 ook niet gewijzigd. Vanwege deze bijzondere omstandigheden had verweerster het bedrag van
€ 108.039,- alsnog dienen te betrekken bij de vaststelling van het opbrengstverschil voor 2012.
4. Verweerster heeft, kort samengevat, aangevoerd dat indien appellante reeds voor
1 oktober 2015 overeenstemming met de zorgverzekeraars had bereikt over de hoogte van de correcties er niets aan in de weg stond om een creditnota aan de zorgverzekeraar te versturen. Verder heeft verweerster er op gewezen dat tussen GGZ Nederland, namens de aangesloten zorgaanbieders, waaronder appellante, en Zorgverzekeraars Nederland een convenant is gesloten met daarin een zelfgekozen tijdpad voor de opgave van de correcties 2008-2012. Appellante is daarom in de gelegenheid geweest om te anticiperen op het daarop aansluitende beleid van verweerster. Verweerster heeft de zorgaanbieders bovendien nog een maand extra de tijd gegeven voor het administratief afronden van de correcties. De gestelde termijnen zijn niet onredelijk. Verder verlengen van de termijnen was niet haalbaar, omdat de verschillende bij het convenant betrokken partijen tot spoedige afronding van de finale opbrengstverrekening wilden komen. Appellante is de enige zorgaanbieder die er niet in is geslaagd om tijdig en op juiste wijze opgave te doen van de correcties. Appellante heeft verder tot op heden ook geen bewijs geleverd van de correcties in de vorm van facturen. Volgens verweerster doen zich voorts geen bijzondere omstandigheden voor op grond waarvan zij in verdergaande mate had dienen af te wijken van haar beleidsregels.
5. Het College komt tot de volgende beoordeling.
5.1.
Het beroep van appellante richt zich tegen de door verweerster bij het bestreden besluit gehanteerde afgrendelingsdatum, waarop de bedragen van de opgegeven correcties uiterlijk moeten zijn gefactureerd of gecrediteerd. Uit beleidsregel BR/CU-5137 en de Nadere regel volgt dat deze datum is vastgesteld op 1 september 2015, zodat de zorgaanbieders tot en met 31 augustus 2015 nog declaraties of correcties konden indienen bij de zorgverzekeraars. Vervolgens heeft verweerster deze datum vanuit een oogpunt van zorgvuldigheid nog een maand uitgesteld tot 1 oktober 2015.
5.2.
Voor het oordeel dat de bij beleidsregel BR/CU-5137 en de Nadere regel vastgestelde afgrendelingsdatum van 1 september 2015 onredelijk is ziet het College geen grond. Daarbij is van belang dat die datum in overleg met Zorgverzekeraars Nederland en GGZ Nederland, waarvan appellante lid is, is vastgesteld en is neergelegd in het convenant. Uit het convenant blijkt dat na de laatste reguliere nacalculatie met betrekking tot 2012 met bijbehorende opbrengstverrekening bij zorgaanbieders nog mutaties konden plaatsvinden die betrekking hadden op de dbc-omzet. Het ging hierbij om de afwikkeling van declaraties en de (materiele) controle daarop. Om één en ander adequaat te verwerken zou de periode 2008-2012 voor de laatste keer worden afgerekend (finale afrekening). Zorgverzekeraars Nederland en GGZ Nederland hebben verweerster verzocht om deze afrekening uit te voeren en hebben nadrukkelijk waarde gehecht aan de finale afwikkeling van het budgetsysteem. Het convenant heeft de overeengekomen aangepaste procedure en het aangepaste tijdpad hiervoor bekrachtigd en de convenantafspraken zijn vervolgens neergelegd in beleidsregel BR/CU-5137. Het is het College niet gebleken dat appellante, voordat het convenant gesloten werd of ten tijde van het sluiten daarvan, aan de daarbij betrokken partijen en/of verweerster te kennen heeft gegeven dat het voor haar niet mogelijk zou zijn om de op te geven correcties van zorgverzekeraars Menzis en CZ voor de afgrendelingsdatum van 1 september 2015 administratief af te ronden. Deze beroepsgrond van appellante slaagt reeds daarom niet.
5.3.
Voor het oordeel dat verweerster bij het bestreden besluit in verdergaande mate van de beleidsregel had moeten afwijken bestaat evenmin voldoende grond. In de door appellante aangevoerde omstandigheden ziet het College geen bijzondere omstandigheden op grond waarvan verweerster voor appellante een afgrendelingsdatum had dienen te hanteren die was gelegen na 1 oktober 2015. Dat appellante bij de hoorzitting in bezwaar aan verweerster te kennen heeft gegeven dat de controles van Menzis en CZ bewust nog niet zijn verwerkt om de 365-dagen problematiek duidelijk onder de aandacht te kunnen brengen van verweerster, omdat er alleen dan sprake zou zijn van een zaak waar verweerster voldoende aandacht aan zou besteden, leidt niet tot een ander oordeel. Uit het verslag van deze hoorzitting blijkt immers ook dat er reeds in april 2015 bij verweerster een bijeenkomst over deze problematiek heeft plaatsgevonden waarbij verweerster heeft toegezegd om de problematiek onder de aandacht van het ministerie van VWS te brengen. Appellante heeft, mede gelet hierop, naar het oordeel van het College onvoldoende duidelijk gemaakt dat het door haar aanhouden van de afronding van de op te geven correcties noodzakelijk was om de discussie over de 365-dagen problematiek te kunnen blijven voeren. Deze beroepsgrond van appellante slaagt daarom evenmin.
5.4.
Uit 5.2 en 5.3 volgt dat het beroep van appellante ongegrond zal worden verklaard. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, mr. H.S.J. Albers en mr. B. Verwayen, in aanwezigheid van mr. S.M. van Ditmarsch, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 11 oktober 2017.
w.g. W.E. Doolaard w.g. S.M. van Ditmarsch