Uitspraak
96/11055 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
A, wonende te B, appellante,
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij besluit van 19 april 1995 heeft gedaagde op grond van het bij en krachtens het bepaalde in de Ziekenfondswet (ZFW) geweigerd een bij appellante uit te voeren buikhuidplastiek ten laste van de ziekenfondsverzekering te brengen.
De Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft bij advies van 14 november 1995 dit besluit juist geacht.
De Arrondissementsrechtbank te Maastricht heeft bij uitspraak van 24 oktober 1996 het daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard.
Namens appellante heeft mr A.M.B.J. Derks-Höppener, advocaat te Sittard, op bij aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden tegen deze uitspraak hoger beroep ingesteld.
Gedaagde heeft bij schrijven van 16 januari 1997 van verweer gediend.
Appellante heeft bij brief van 8 december 1997 een haar betreffend rapport van de psycholoog A. Kapteyn te Echt ingezonden, waarop gedaagde bij brief van 15 april 1998 heeft gereageerd.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 15 mei 1998, waar appellante niet is verschenen en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door zijn juridisch medewerker mr E.P.H. Verdeuzeldonk.
Na heropening van het onderzoek heeft appellante een verklaring van 10 mei 1997 van haar huisarts A. van den Berg ingezonden. Voorts heeft, door de Raad desverzocht, M.J. Bruna, psychiater te Leidschendam, bij op 28 januari 1999 ingezonden rapport van verslag en advies gediend.
Het geding is opnieuw behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 26 maart 1999, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door mr Derks-Höppener, voornoemd, en waar gedaagde is verschenen als ter zitting van 15 mei 1998.
II. MOTIVERING
Partijen houdt in hoger beroep in het bijzonder verdeeld of appellante op grond van het bepaalde in artikel 2, zesde lid, onder f, van het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (het Besluit) jegens gedaagde aanspraak heeft op een plastisch-chirurgische operatie in de vorm van een buikhuidplastiek. Die vraag beantwoordt de Raad bevestigend. Daartoe is als volgt overwogen.
In artikel 2, zesde lid, aanhef en onder f, van het Besluit is bepaald, dat aanspraak op plastisch-chirurgische behandeling en het daarmee verband houdende verblijf in een ziekenhuis slechts bestaat, indien de behandeling strekt tot correctie van afwijkingen in het uiterlijk, welke de oorzaak vormen van een zodanig psychisch lijden, dat de verzekerde daardoor blijvend ernstig in zijn geestelijke gezondheid wordt geschaad en mits aannemelijk is dat correctie van de afwijking afdoende is om dat psychisch lijden op te heffen.
De Raad verstaat deze bepaling allereerst aldus dat niet elk psychisch lijden bij de verzekerde door de ingreep behoeft te worden opgeheven, maar alleen psychisch lijden voor zover dat veroorzaakt wordt door de afwijking(en) in het uiterlijk.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak als haar oordeel gegeven dat, hoewel geen sprake was van een louter door esthetische wensen van appellante ingegeven verzoek tot de gevraagde plastisch-chirurgische verrichting, geen psychisch lijden als hier bedoeld aanwezig was te achten, omdat bij appellante reeds langer sprake was van psychische klachten, echter veroorzaakt door andere gebeurtenissen en ervaringen dan de klachten in verband met de buikwand. Gelet op het zojuist overwogene heeft de rechtbank daarbij miskend dat die klachten niet behoeven uit te sluiten dat sprake is van psychisch lijden als gevolg van afwijking(en) in het uiterlijk. Reeds op deze grond komt de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking.
Voorts overweegt de Raad dat, mede gelet op de ontstaansgeschiedenis van deze bepaling, een de geestelijke gezondheid blijvend ernstige schade toebrengend psychisch lijden binnen de omgrenzing van artikel 2, zesde lid aanhef en onder f, van het Besluit bij een betrokkene in beginsel slechts dan aannemelijk is te achten als sprake is van een reeds ingezette uit objectief medisch oogpunt noodzakelijke behandeling van psychische klachten als gevolg van de afwijking(en) in het uiterlijk, dan wel als sprake is van een door de afwijking(en) veroorzaakte psychische toestand die bij voortduren, zonder de gewenste plastisch-chirurgische ingreep, onvermijdelijk tot een behandeling vergende psychiatrische ziekte en/of stoornis zal leiden.
Aanspraak op deze ingreep uit hoofde van de hier van toepassing zijnde regelgeving bestaat alsdan, mits tenminste aannemelijk is dat (verdere) behandeling van de betreffende psychische klachten na de ingreep uit medische oogpunt niet noodzakelijk is.
Met inachtneming van het hiervoor overwogene is de Raad op grond van de in rubriek I genoemde -goeddeels met elkaar strokende- rapportages tot de conclusie gekomen dat appellante voldoet aan het bepaalde in artikel 2, zesde lid, aanhef en onder f van het Besluit nu bij haar sprake is van een psychisch lijden als vorenomschreven waarvan aannemelijk is dat dat na de gevraagde plastisch-chirurgische ingreep geen verdere behandeling vraagt.
Het hiervoor overwogene leidt ertoe dat het bestreden besluit alsmede de aangevallen uitspraak waarbij dit besluit in stand is gelaten, voor vernietiging in aanmerking komen.
De Raad acht termen aanwezig om op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht gedaagde te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden in beroep begroot op f 21,50 aan reiskosten en in hoger beroep op f 1.420,-- voor verleende rechtsbijstand, f 881,25 ter zake van het door de psycholoog Kapteyn uitgebrachte rapport en f 226,50 aan reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Vernietigt het bestreden besluit;
Verstaat dat gedaagde een nieuw besluit neemt op de aanvraag van appellante met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten in eerste aanleg tot een bedrag groot f 21,50 aan reiskosten in hoger beroep tot een bedrag groot f 1.420,-- aan verleende rechtsbijstand en 226,50 aan reiskosten, te betalen aan de griffier van de Raad;
Verstaat dat gedaagde aan appellante het gestorte recht van f 200,- vergoedt.
Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter en
mr D.J. van der Vos en mr Th.M. Schelfhout als leden, in tegenwoordigheid van mr S.A.M. Schoenmaker-Zehenpfenning als griffier en uitgesproken in het openbaar op 23 april 1999.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) S.A.M. Schoenmaker- Zehenpfenning.