Uitspraak
01/3880 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij het bestreden besluit van 19 juni 2000 is het bezwaar van appellante tegen een besluit van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds (hierna: de Stichting) d.d. 17 november 1999 ongegrond verklaard.
De rechtbank Maastricht heeft het beroep tegen dat besluit bij de aangevallen uitspraak van 6 juni 2001 ongegrond verklaard.
Namens appellante is mr. J.J.M. Goltstein, advocaat te Kerkrade, op bij beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
Het geding is opnieuw behandeld ter zitting van de Raad van 6 november 2002. Appellante is daar in persoon verschenen, bijgestaan door mr. J.J.M. Goltsstein, advocaat te Kerkrade. Gedaagde heeft zich daar laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. van Alebeek-Staffhorst, werkzaam bij CZ Groep Zorgverzekeringen.
De Raad is tot de bevinding gekomen dat het onderzoek niet volledig is geweest in verband waarmee besloten is het onderzoek te heropenen.
De Stichting heeft bij brief van 25 november 2002 nadere inlichtingen verstrekt waarop vanwege appellante bij brief van
23 januari 2003 is gereageerd. De Stichting heeft bij brief van 11 februari 2003 een reactie ingezonden.
Het geding is opnieuw ter behandeling aan de orde gesteld ter zitting van de Raad van 26 maart 2003. Partijen zijn daar
- gedaagde met kennisgeving - niet verschenen.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellante, geboren in 1953, is chirurgisch behandeld in verband met morbide obesitas. In 1988 is haar maag verkleind. In 1998 heeft zij een gastric-bypass-operatie ondergaan. Ten gevolge van deze behandelingen is zij ruim 30 kilo afgevallen. Zij ondervindt veel last van haar overtollige huid.
In verband daarmee heeft A. Damen, plastisch chirurg te Maastricht, namens appellante bij brief van 2 november 1999 een aanvraag ingediend voor vergoeding - op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (Zfw) - van de kosten van een plastisch chirurgische behandeling in de vorm van een abdominoplastiek.
De Stichting heeft die aanvraag bij besluit van 17 november 1999 afgewezen.
De Commissie Verstrekkingengeschillen van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft bij brief van 15 juni 2000 aangegeven zich met deze afwijzing te kunnen verenigen.
Gedaagde heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 17 november 1999 bij het bestreden van 19 juni 2000 ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat appellante niet voldoet aan de criteria voor vergoeding van een plastisch chirurgische behandeling als aangevraagd. Er is volgens gedaagde geen sprake van een verminking, aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, een vervolgoperatie of een ernstig psychisch lijden, zoals ingevolge de van toepassing zijnde wettelijke regeling vereist.
Appellante heeft in beroep bij de rechtbank aangevoerd dat de ernst van het psychisch lijden is onderschat. Bij uitblijven van de verlangde ingreep vreesde zij blijvend ernstig zenuwpatiënt te zullen zijn. Zij gebruikte reeds medicatie voor haar psychische klachten. Door de huisarts en de medisch specialist zou te kennen gegeven zijn dat de aangevraagde behandeling als een vanzelfsprekende vervolgingreep wordt beschouwd die door het ziekenfonds vergoed zou worden. De afwijking is naar haar mening aan te merken als een verminking. Naast een grote vetkwab is sprake van een groot ontsierend litteken dat niet gecamoufleerd kan worden. Als gevolg van de overtollige huid kan zij minder goed bewegen, zodat ook sprake is van lichamelijke functiestoornissen.
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit bij de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe overwogen dat uit de medische gedingstukken niet valt af te leiden dat sprake is van een verminking of functiestoornissen. Voorts heeft zij overwogen dat niet gebleken is van een ernstig psychisch lijden als bedoeld in de van toepassing zijnde wettelijke voorschriften. Tenslotte is volgens de rechtbank geen sprake van een vervolgoperatie omdat met de aangevraagde operatie een geheel ander resultaat wordt beoogd dan met de maagverkleining en de gastric-bypass-operatie.
Appellante is van die uitspraak in hoger beroep gekomen. Hetgeen zij in hoger beroep heeft aangevoerd komt neer op een herhaling van hetgeen in eerdere instanties naar voren is gebracht.
Gedaagde heeft gepersisteerd bij het in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
De Raad dient in dit geding de vraag te beantwoorden of het bestreden besluit in rechte stand houdt. Het volgende wordt overwogen.
De Raad stelt vast dat het bestreden besluit is genomen door gedaagde, de Commissie voor de bezwaarschriften van de Stichting en dat deze commissie haar bevoegdheid om op bezwaren als bedoeld in artikel 7:1 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) te beslissen ontleent aan het Reglement bezwaarschriftenprocedure CZ van de Stichting. Blijkens dit reglement wordt de bevoegdheid tot het nemen van een besluit op het bezwaar van een belanghebbende overgedragen aan een ander bestuursorgaan dan het orgaan namens hetwelk het primaire besluit is genomen. Zoals de Raad eerder heeft overwogen (CRvB 25 maart 1997, AB 1997, 182) voorziet de bezwaarprocedure van de Awb niet in een dergelijke delegatie van beslisbevoegdheid. Gelet hierop kan het bestreden besluit in rechte geen stand houden en dient dit besluit te worden vernietigd, evenals de aangevallen uitspraak waarbij dat besluit in stand is gelaten.
De Raad zal vervolgens nagaan of termen aanwezig zijn om te bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.
Artikel 2 van Pro de ten tijde hier in geding van toepassing zijnde Regeling niet-klinische plastisch-chirurgische hulp ziekenfondsverzekering (hierna: de Regeling) luidde, voor zover hier van belang, als volgt:
"Aanspraak op de niet-klinische plastisch-chirurgische behandeling met daarmee samenhangende verrichtingen bestaat slechts, indien deze strekken tot correctie van: (…)
a. afwijkingen in het uiterlijk, welke gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen welke het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of een geneeskundige verrichting; (…)
f. afwijkingen in het uiterlijk, welke de oorzaak zijn van een zodanig psychisch lijden, dat de verzekerde daardoor blijvend ernstig in zijn geestelijke gezondheid wordt geschaad en mits aannemelijk is dat de correctie van de afwijking afdoende is om dat psychisch lijden op te heffen.".
Hiervan uitgaande is de Raad van oordeel dat in de medische stukken geen aanknopingspunt is te vinden voor het oordeel dat bij appellante ten gevolge van het huid- en vetsurplus in de buik sprake is van lichamelijke functiestoornissen. Evenmin is daarin grond te vinden voor het oordeel dat de zichtbare gevolgen van de maagverklei-ningsoperatie en de gastric-bypass-operatie aangemerkt moeten worden als een verminking als bedoeld in artikel 2 van Pro de Regeling. De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat in de nadere rapportage van de medisch adviseur van de Stichting,
W.T.M. Janssen, d.d. 18 november 2002 gesproken wordt over een "gering huid- en vetsurplus, met name bij de bovenbuik" en verder dat de buik voor het overige plat is zonder plooi. Alle littekens zijn naar zijn oordeel soepel, dun, wit, niet verkleefd met de onderlaag en niet pijnlijk. Evenmin heeft hij striae, tekenen van intertrigo, diastase of herniatie aangetroffen. Naar het oordeel van deze medisch adviseur is er geen sprake van een verminking. Voorts heeft de Raad in aanmerking genomen dat de plastisch chirurg dr. R.R.W.J. van der Hulst in zijn brief van 30 december 2002 niet heeft aangegeven dat de afwijkingen in het uiterlijk van appellante zijn aan te merken als een verminking. De Raad wijst er verder op dat deze chirurg tevens heeft aangegeven dat hij zich kan voorstellen dat appellante last ondervindt van het huidsurplus maar dat hij de objectieve waarde ervan niet kan beoordelen.
Met betrekking tot de vraag of bij appellante ten tijde in geding sprake was van een ernstig psychisch lijden als bedoeld in de regeling (de f-grond) overweegt de Raad als volgt.
In zijn uitspraken van 23 april 1999 (gepubliceerd in RSV 1999/191) en 8 oktober 1999 (gepubliceerd in RZA 1999/188) heeft de Raad aangegeven dat het bepaalde in de f-grond, mede gezien de ontstaansgeschiedenis, aldus moet worden uitgelegd dat een de geestelijke gezondheid blijvend ernstige schade toebrengend lijden in beginsel slechts dan aannemelijk is te achten als sprake is van een reeds ingezette uit objectief medisch oogpunt noodzakelijke behandeling van psychische klachten als gevolg van de afwijking(en) in het uiterlijk, dan wel als sprake is van een door de afwijking(en) veroorzaakte psychische toestand die bij voortduren, zonder de gewenste plastisch-chirurgische ingreep, onvermijdelijk tot een behandeling vergende psychiatrische ziekte en/of stoornis zal leiden.
Aanspraak op deze ingreep uit hoofde van de hier van toepassing zijnde regelgeving bestaat, gelet hierop, indien tenminste aannemelijk is dat (verdere) behandeling van de psychische klachten van de verzekerde na de ingreep uit medisch oogpunt niet meer noodzakelijk zal zijn.
De Raad is uitgaande van dit (strenge) toetsingskader tot de conclusie gekomen dat niet aannemelijk is geworden dat bij appellante ten tijde in geding sprake was van een ernstig psychisch lijden in de zin van artikel 2 van Pro de Regeling. De omstandigheid dat appellante medicatie gebruikt die bestemd is voor personen die aan een milde tot matige depressie lijden, alsook de omstandigheid dat de huisarts appellante aan het einde van het jaar 2002 heeft verwezen naar een psycholoog, acht de Raad onvoldoende voor een ander oordeel. De Raad is van oordeel dat uit de medische stukken niet blijkt dat de psychische klachten van appellante hun grond vinden in de afwijking van het uiterlijk van appellante en evenmin dat, indien de verlangde chirurgische ingreep niet wordt verricht, dit onvermijdelijk zal leiden tot een behandeling vergende psychiatrische ziekte of stoornis.
Dit betekent dat de Stichting de aanvraag van appellante terecht heeft afgewezen. De Raad vindt hierin aanleiding om te bepalen dat de rechtsgevolgen van het onder III van deze uitspraak te vernietigen besluit in stand blijven.
De Raad acht geen termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75 van Pro de Awb te veroordelen tot vergoeding van proceskosten.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond;
Vernietigt het bestreden besluit;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Bepaalt dat gedaagde het door appellante in eerste aanleg en in hoger beroep betaalde griffierecht ten bedrage van in totaal € 104,37 vergoedt;
Wijst de Stichting aan als de rechtspersoon die het griffierecht dient te betalen.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft, als voorzitter, en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert, als leden, in tegenwoordigheid van mr. A. van Netten als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 7 mei 2003.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) A. van Netten.