Uitspraak
98/5322 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
A, wonende te B, appellante,
en
OWM Regionaal Ziekenfonds Groningen U.A., te Groningen,
gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante is mr J.W. Brouwer, advocaat te
Groningen, op bij aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden
in hoger beroep gekomen van een door de
Arrondissementsrechtbank te Groningen onder dagtekening 12
juni 1998 tussen partijen gewezen uitspraak, waarnaar hierbij
wordt verwezen.
Gedaagde heeft bij schrijven van 14 december 1998 van verweer
gediend.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op
30 mei 2000, waar appellante is verschenen bij haar
gemachtigde, mr Brouwer voornoemd. Gedaagde heeft zich daar
niet laten vertegenwoordigen.
II. MOTIVERING
Voor een meer uitvoerig overzicht van de van belang zijnde
feiten en omstandigheden, de standpunten van partijen en de
van toepassing zijnde regelgeving verwijst de Raad naar
hetgeen daaromtrent in de aangevallen uitspraak is vermeld.
In dit kader memoreert de Raad kortheidshalve dat gedaagde
heeft geweigerd de door appellante en haar echtgenoot in de
Universitaire Vrouwenkliniek te Gent ondergane in vitro
fertilisatie (IVF) behandeling te vergoeden op de grond dat
die behandeling geen verstrekking is in de zin van artikel 8
van de Ziekenfondswet (Zfw) en het Verstrekkingenbesluit
Ziekenfondsverzekering (Vb).
De Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft in
haar advies van 16 april 1997 aangegeven dat gedaagde er
terecht vanuit is gegaan dat de behandeling waarvan vergoeding
is verzocht geen verstrekking is in de zin van de Zfw. IVF
wordt immers in het Besluit niet-klinische buitenlichamelijke
bevruchting ziekenfondsverzekering nadrukkelijk van de
aanspraak op niet-klinische specialistische hulp in de zin van
artikel 3, onder b, van het Vb uitgesloten. Ten overvloede
heeft voornoemde Commissie gesteld dat vergoeding terecht
geweigerd is nu de in geding zijnde behandeling gevormd wordt
door een combinatie van ICSI (Intra Cytoplasmatische
Spermatozoa Injectie) en TESE (Testiculaire Sperma Extractie),
waarbij vergoeding van de ICSI-behandeling alleen mogelijk is
op basis van de Regeling subsidiëring Ziekenfondsraad IVF
wanneer deze behandeling wordt uitgevoerd in een ziekenhuis
met een speciaal daarvoor verleende vergunning, terwijl de
TESE-techniek in Nederland ten tijde in geding nog in het
geheel niet werd uitgevoerd, zelfs niet op experimentele
basis.
In het hoger beroepschrift wordt namens appellante niet langer
bestreden dat IVF geen verstrekking is in de zin van artikel 8
van de Zfw. Wel wordt bestreden dat als gevolg daarvan geen
beroep mogelijk is op artikel 22 van Pro de EG-Verordening
1408/71. Daartoe is gewezen op de in artikel 22, eerste lid,
onder c voorkomende woorden "een voor zijn gezondheidstoestand
passende behandeling". Dit artikel moet volgens appellante,
die verwijst naar de uitspraak van de Raad van 15 april 1982
(1981/2 ZFW) gepubliceerd in PS 1982/309, zodanig worden
uitgelegd dat bij de zorgverzekeraar een verplichting tot
betaling bestaat, indien de betreffende behandeling een
noodzakelijke en doeltreffende therapie vormt voor de
aandoening.
Namens appellante is in dit kader gesteld dat de gecombineerde
ICSI- en TESE-behandeling in Gent kan worden aangemerkt als
noodzakelijk en doeltreffend en dat derhalve toestemming
daarvoor niet geweigerd kon worden, zeker niet nu sedert de
arresten van het Hof van Justitie van de Europese
Gemeenschappen van 28 april 1998 (zaak
C-120/96 inzake Decker en zaak C-158/96 inzake Kohll) vergoeding van
kosten voor in een ander lidstaat ontvangen
wettelijke prestaties niet langer moet worden beschouwd als
een door de verzekeringsorganen verleende gunst maar als een
afdwingbaar communautair recht.
Ter zitting heeft de gemachtigde van appellante alsnog
aangevoerd dat in het licht van de uitspraak van de Raad van 9
april 1999 (97/1079 ZFW) de toestemming om althans het
ICSI-gedeelte van de behandeling in het buitenland te
ondergaan niet geweigerd kon worden omdat dat deel van de
behandeling thans ook in daarvoor aangewezen klinieken in
Nederland wordt uitgevoerd en daarvoor een wachttijd van twee
á drie jaar bestaat, zodat in elk geval voor dàt deel van de
in Gent ondergane behandeling gesproken kan worden van een
wettelijke prestatie -een verstrekking- waarin het woonland
voorziet, terwijl die hulp niet gegeven kon worden binnen de
termijn die daarvoor gewoonlijk in het woonland wordt gesteld.
Tevens is namens appellante gesteld dat zij, voorzover zij op
grond van het Vb niet in aanmerking zou komen voor vergoeding,
zij daar op grond van de Regeling subsidiëring Ziekenfondsraad
IVF voor in aanmerking had moeten worden gebracht nu er sprake
is van het uitblijven van zwangerschap om medische redenen en
ingevolge de genoemde arresten van het Hof van Justitie van de
Europese Gemeenschappen toestemming voor de behandeling,
althans het in de kring der Nederlandse beroepsgenoten
gebruikelijke ICSI-deel daarvan, niet geweigerd kon worden.
De Raad overweegt als volgt.
In het Besluit niet-klinische buitenlichamelijke bevruchting
ziekenfondsverzekering wordt IVF nadrukkelijk van de aanspraak
op niet-klinische specialistische hulp in de zin van artikel
3, onder b, van het Vb uitgesloten.
Wel is het mogelijk, als sprake is van het uitblijven van
zwangerschap om (verondersteld) medische redenen, een of meer
vanwege de Regeling subsidiëring Ziekenfondsraad IVF
gefinancierde IVF-behandelingen te ondergaan in een ziekenhuis
dat daarvoor een speciale vergunning heeft.
In het licht hiervan kan de Raad in navolging van gedaagde en
de Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad, niet
anders concluderen dan dat IVF geen verstrekking is in de zin
van artikel 8 van Pro de Zfw en dat als zodanig ook geen aanspraak
op vergoeding daarvan bestaat op grond van het Vb.
Uit de gedingstukken is de Raad gebleken dat appellante voor
de -ook in de daarvoor aangewezen Nederlandse klinieken
uitgevoerde- ICSI-behandeling naar de Universitaire
Vrouwenkliniek te Gent is uitgeweken juist vanwege de
mogelijkheid om de ICSI te laten plaatsvinden in combinatie
met de aldaar te verrichten TESE-behandeling. Nu appellante
ook steeds heeft verzocht om vergoeding van de gehele
behandeling (ICSI in combinatie met TESE) en bovendien niet
gebleken is dat er voor de onderscheidene behandelingen aparte
nota's zijn ingediend, kan de ICSI-behandeling niet los worden
gezien van de TESE-behandeling. De Raad gaat er in casu van
uit dat er sprake is van één samenhangende behandeling die als
zodanig niet gebruikelijk is in de kring van de Nederlandse
beroepsgenoten als bedoeld in artikel 3 van Pro het Vb, nu deze
behandeling noch toegepast, noch geadviseerd wordt omdat zij
blijkens het voornoemd advies van de Commissie voor
beroepszaken van de Ziekenfondsraad van 16 april 1997, althans
voor wat betreft de TESE-techniek, onvoldoende gevalideerd is
door (inter)nationaal wetenschappelijk onderzoek.
Ook een toetsing van het bestreden besluit aan artikel 22 van Pro
de EG-Verordening 1408/71, dat regelt dat de toestemming om in
het buitenland een medische behandeling te ondergaan alleen
dan niet kan worden geweigerd als de gevraagde behandeling
behoort tot de wettelijke prestaties waarin het woonland
voorziet, terwijl die hulp niet gegeven kan worden binnen de
termijn die daarvoor gewoonlijk in het woonland nodig is, kan
appellante niet baten. Gelet op het hiervoor overwogene kan de
in Gent ondergane behandeling immers niet als een verstrekking
in de zin van artikel 3 van Pro het Verstrekkingenbesluit en
derhalve evenmin als behorend tot de wettelijke prestaties van
het woonland van appellante worden aangemerkt.
Uit het hiervoor overwogene volgt dat de aangevallen uitspraak
voor bevestiging in aanmerking komt.
De Raad ziet geen aanleiding de door de rechtbank uitgesproken
proceskostenveroordeling te vernietigen, zoals door gedaagde
verzocht.
Gedaagde heeft tegen die veroordeling geen hoger beroep
ingesteld, waaraan ten overvloede nog wordt toegevoegd, dat de
Raad, evenals kennelijk de rechtbank, van oordeel is dat,
gelet op de gebrekkige motivering van het bestreden besluit,
niet gezegd kan worden dat de proceskosten van het beroep bij
de rechtbank door appellante nodeloos zijn gemaakt.
De Raad acht echter geen termen aanwezig om ook voor wat
betreft het hoger beroep toepassing te geven aan artikel 8:75
van de Awb.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter,
mr D.J. van der Vos en mr R.M. van Male als leden, in
tegenwoordigheid van B.M van Leeuwen als griffier, en in het
openbaar uitgesproken op 11 juli 2000.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) B.M. van Leeuwen.
JdB
2306