Uitspraak
99/4902 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
A., wonende te B., appellante,
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en
Zekerheid u.a., gevestigd te Leiden, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij besluit van 21 november 1996 (het bestreden besluit) heeft
gedaagde het bezwaar van appellante tegen zijn eerdere besluit
van 17 september 1996, waarbij schadevergoeding werd gevorderd
wegens onrechtmatige inschrijving van twee kinderen van
appellante als medeverzekerden ingevolge de Ziekenfondswet
(ZFW) gedurende de periode van 28 juni 1991 tot 28 juni 1996,
kennelijk ongegrond verklaard en het besluit van 17 september
1996 in zoverre herzien dat schadevergoeding wordt gevorderd
over de periode van 3 juli 1989 tot 3 juli 1994.
De Arrondissementsrechtbank te Amsterdam heeft het tegen dat
besluit ingestelde beroep bij uitspraak van 1 juli 1999
ongegrond verklaard.
Appellante heeft tegen deze uitspraak hoger beroep ingesteld.
Door gedaagde is een verweerschrift ingediend.
Desgevraagd is door appellante nadere informatie verstrekt.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op
30 mei 2000, waar appellante zich heeft laten
vertegenwoordigen door haar echtgenoot, de heer C., en waar
gedaagde (na door de Raad te zijn opgeroepen om te verschijnen
bij gemachtigde) zich heeft laten vertegenwoordigen door mr
M.G.M. Snep, juridisch medewerker bij gedaagde.
II. MOTIVERING
In dit geding is de vraag aan de orde of het bestreden besluit
in rechte stand kan houden.
De Raad overweegt het volgende.
De feiten waarop de vordering van gedaagde berust, zijn in het
bestreden besluit -voor zover thans van belang- als volgt
weergegeven:
"De verzekerde is met ingang van 1 april 1989 ingeschreven bij
Zorg en Zekerheid als verplicht verzekerde (..) Haar beide
kinderen, (..) zijn met ingang van diezelfde datum
ingeschreven als haar medeverzekerden. Op 28 juni 1996
ontvangt Zorg en Zekerheid van verzekerde een
controleformulier (..) terug, waarop zij aangeeft dat zij
sinds augustus 1989 samenwoont. (..) Op 29 juli 1996 ontvangt
Zorg en Zekerheid van de gemeente Ouderkerk aan de Amstel het
bericht dat verzekerde sinds 3 juli 1989 samenwoont. Zorg en
Zekerheid heeft daarop geconstateerd dat de beide kinderen
geen recht hadden op inschrijving als medeverzekerde van 3
juli 1989 tot 28 juni 1996.".
In hoger beroep is appellante, die in eerste aanleg werd
bijgestaan door mr M.S. Roosblad, destijds advocaat te
Amsterdam, zelf haar belangen gaan behartigen en heeft zij
gesteld dat zij niet sinds 1 april 1989 is ingeschreven bij
gedaagde, maar per 3 juli 1989, en dat zij zich bij
gelegenheid van haar inschrijving ook jegens gedaagde als
samenwonende sinds 3 juli 1989 heeft gepresenteerd. Appellante
stelt dat zij dit ook aan haar toenmalige raadsman in eerste
aanleg heeft verteld, maar dat daarover niets is terug te
vinden in de door hem opgestelde gedingstukken. Tevens is door
appellante als grief naar voren gebracht dat Zorg en Zekerheid
niet meer beschikt over het aanmeldingsformulier, zodat door
gedaagde niet kan worden aangetoond dat appellante bij de
inschrijving/aanmelding relevante informatie heeft
achtergehouden.
Op verzoek van de Raad heeft appellante haar standpunt
onderbouwd door het indienen van een uittreksel uit de
gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens. Op dit
uittreksel is onder andere vermeld dat appellante eerder
geregistreerd is geweest als wonende te Amsterdam tot
3 juli 1989 en als wonende te Duivendrecht (gemeente
Ouder-Amstel) vanaf 3 juli 1989. Daarnaast heeft appellante
een brief van 3 april 2000 van Onderlinge Waarborgmaatschappij
ZAO Zorgverzekeringen u.a. (ZAO), gevestigd te Amsterdam, in
het geding gebracht, waarin is vermeld dat zij bij ZAO was
ingeschreven als ziekenfondsverzekerde van 3 september 1978
tot en met 18 juni 1989.
Door gedaagde is primair aangevoerd dat appellante zich in een
te laat stadium, immers pas in hoger beroep er op beroept dat
gedaagde het aanmeldingsformulier niet meer kan overleggen.
Voorts heeft gedaagde subsidiair ter zitting van de Raad
betoogd dat van de juistheid van de door hem gestelde feiten
moet worden uitgegaan. Ter ondersteuning daarvan is aangevoerd
dat uit de (computer)gegevens van gedaagde blijkt dat er ten
aanzien van appellante op 13 januari 1990 een mutatie heeft
plaatsgevonden, te weten dat een bedrag aan nominale premie in
verband met de verplichte verzekering ingevolge de ZFW is
ontvangen, en dat daaruit kan worden afgeleid dat appellante
bij gedaagde met terugwerkende kracht als verzekerde is
ingeschreven. Daarbij is door de gemachtigde van gedaagde
gesteld dat, nu in het geautomatiseerde systeem van gedaagde
is vermeld dat appellante per 1 april 1989 als verzekerde is
ingeschreven, van de juistheid van deze datum moet worden
uitgegaan. Tevens is ter zitting desgevraagd zijdens gedaagde
meegedeeld dat niet is onderzocht in hoeverre door appellante
nominale premies zijn betaald met betrekking tot de periode
vòòr 13 januari 1990 en dat in verband met een schoning van de
bestanden in 1994 niet meer is na te gaan of er voor 3 juli
1989 op grond van de ZFW verstrekkingen zijn verleend aan
appellante en/of haar kinderen.
De Raad acht het in het onderhavige geval niet in strijd met
een goede procesorde dat appellante in hoger beroep nieuwe
grieven naar voren heeft gebracht, omdat gedaagde in hoger
beroep voldoende in de gelegenheid is geweest
om tegen die grieven gemotiveerd verweer te voeren.
Mede gelet op voormelde -geadstrueerde- grieven van appellante
ziet de Raad zich thans primair voor de vraag gesteld of
gedaagde voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat appellante
destijds gedaagde relevante gegevens heeft onthouden, waardoor
haar kinderen ten onrechte als medeverzekerden bij het
ziekenfonds zijn ingeschreven geweest.
De Raad beantwoordt deze vraag ontkennend omdat door gedaagde
ter ondersteuning van haar stelling dat appellante de
inlichtingenplicht zou hebben geschonden, geen andere
bewijsmiddelen naar voren zijn gebracht dan een verwijzing
naar voormelde gegevens uit het geautomatiseerde systeem van
gedaagde.
Gelet op het onderbouwde andersluidende standpunt van
appellante, waarvoor ten aanzien van de door haar gestelde
ingangsdatum van de verzekering bij gedaagde met name steun is
te vinden in de door haar in hoger beroep overgelegde en ter
zitting nader toegelichte stukken, en het feit dat, naar
tussen partijen in confesso is, ten tijde in geding een
verzekerde zich moest aanmelden en inschrijven bij een
ziekenfonds dat werkzaam was in zijn woonplaats, acht de Raad
de door gedaagde ter ondersteuning van haar standpunt
aangevoerde bewijsmiddelen onvoldoende concreet om als
vaststaand aan te kunnen nemen dat appellante met ingang van 1
april 1989 bij gedaagde als verzekerde is ingeschreven en niet
tijdig heeft meegedeeld dat zij met ingang van 3 juli 1989
samenwoonde. In dit verband acht de Raad mede van belang dat
gedaagde pas zeven jaar na de door haar gestelde
inschrijvingsdatum door middel van een controleformulier
onderzoek heeft gedaan naar de rechtmatigheid van de
inschrijving van appellante en haar twee kinderen.
De omstandigheid dat gedaagde het aanmeldingsformulier van
appellante thans niet meer kan overleggen, leidt de Raad niet
tot een ander oordeel, nu dit onder de gegeven omstandigheden
voor risico van gedaagde komt. De Raad overweegt daartoe het
volgende.
Ter zitting van de Raad is door de gemachtigde van gedaagde
uiteengezet dat gedaagde bij toezending van de
controleformulieren selectie 'at random' (op postcode) laat
plaatsvinden, waardoor het zeer wel mogelijk is dat feitelijk
niet bij iedere verzekerde één maal in de vijf jaar controle
plaatsvindt, zoals op grond van (de bijlage bij) het Besluit
controle op de rechtmatigheid van inschrijving als
ziekenfondsverzekerde 1990 is vereist. Tevens is aangevoerd
dat gedaagde op grond van de richtlijnen van de (voormalige)
Ziekenfondsraad bij circulaire dd. 6 mei 1981, nr. 105/81,
waarin is bepaald dat een aanmeldingsformulier vijf
kalenderjaren bewaard dient te worden na het jaar waarin de
inschrijving tot stand is gekomen, de aanmeldingsformulieren
niet (veel) langer bewaart dan gedurende voormelde termijn.
Naar het oordeel van de Raad is het aan gedaagde om bij de
toezending van de controleformulieren een selectie te laten
plaatsvinden die er wel toe leidt dat (nagenoeg) alle
verzekerden in een periode van vijf jaar in de controle worden
betrokken, en staat voormelde circulaire er niet aan in de weg
dat aanmeldingsformulieren gedurende een langere termijn
bewaard kunnen worden.
Gelet op bovenstaande overwegingen treft het hoger beroep doel
en dient beslist te worden als hierna onder III vermeld.
De Raad acht geen termen aanwezig om toepassing te geven aan
het bepaalde in artikel 8:75 van Pro de Algemene wet
bestuursrecht.
De Raad beslist als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak en het bestreden besluit;
Verstaat dat gedaagde een nader besluit neemt met inachtneming
van het in deze uitspraak overwogene.
Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter en
mr D.J. van der Vos en mr R.M. van Male als leden, in
tegenwoordigheid van B.M. van Leeuwen als griffier, en
uitgesproken in het openbaar op 11 juli 2000.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) B.M. van Leeuwen.
JdB
2206