Uitspraak
00/6545 AWBZ
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds, gevestigd te [vestigingsplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij het bestreden besluit van 22 juli 1999 heeft gedaagde het bezwaar van appellante tegen de beslissing van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds (verder: de Stichting) van 4 maart 1999, onder meer inhoudende de weigering om akkoord te gaan met de door de tandarts van appellante aangevraagde code C45, niet-ontvankelijk verklaard.
De rechtbank Maastricht heeft bij uitspraak van 9 november 2000 het beroep tegen dat besluit ongegrond verklaard. Naar die uitspraak wordt hierbij verwezen.
Namens appellante is mr. Th.J.M. Kluskens, in de hoedanigheid van gemachtigde van appellante, op bij beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 12 december 2001, waar appellante en gedaagde - met kennisgeving - niet zijn verschenen.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Tandarts mr. Th.J.M. Kluskens te Maastricht heeft op 10 februari 1999 bij de Stichting ten behoeve van appellante een aanvraag ingediend voor een tegemoetkoming in de kosten van tandheelkundige behandeling op grond van artikel 8, eerste lid, van het Besluit tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering.
De Stichting heeft deze tandarts bij brief van 4 maart 1999 medegedeeld dat de door hem voorgestelde gnathologische hulp akkoord is, maar dat niet wordt ingestemd met code C45 omdat volgens de adviserende tandarts van de Stichting dit code C25 behoort te zijn. Daarbij is te kennen gegeven dat de andere door hem voorgestelde codes wel kunnen worden gedeclareerd.
Appellante is hiervan in bezwaar gekomen. Het bezwaar is bij het bestreden besluit niet-ontvankelijk verklaard. Daartoe is het volgende overwogen:
"Naar aanleiding van het door u ingediende bezwaarschrift aangaande een door uw tandarts, de heer Kluskens, namens u aangevraagde behandeling, berichten wij u het volgende.
Uit onze gegevens is gebleken dat de aangevraagde behandeling is gemachtigd.
Volgens de adviserend tandarts van de Stichting kan volgens het protocol code C45 niet gedeclareerd worden. Dit moet code C25 zijn. Dit verschil van mening gaat echter buiten u om. Het gaat hier om een verschil van mening tussen de Stichting en uw tandarts, over de hoogte van de declaratie. Het gaat dus niet over de vraag of de aangevraagde behandeling bij u wel of niet kan plaatsvinden. U heeft in dit geval persoonlijk geen belang bij het maken van bezwaar, nu de Stichting de gevraagde behandeling op zichzelf heeft gemachtigd.
Gezien het bovenstaande concludeert de Stichting dat uw bezwaarschrift niet-ontvankelijk is. Er kan eenvoudig geen behandeling plaatsvinden van een geschil tussen u en de Stichting nu er geen sprake is van een geschil tussen u en de Stichting. U bent geen partij in een eventueel geschil tussen uw tandarts en de Stichting."
Het beroep van appellante tegen dat besluit is bij de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Daartoe is in die uitspraak - onder meer - het volgende overwogen:
"Voor wat betreft de begrippen 'belanghebbende' en 'rechtstreeks', verwijst de rechtbank naar hetgeen daaromtrent is overwogen in de uitspraak van de rechtbank te Roermond van 28 maart 2000.
De rechtbank is van oordeel dat uit het besluit van 4 maart 1999 en de door verweerder verstrekte toelichting in de brief van 8 maart 2000 blijkt dat verweerder de aangevraagde (gnathologische) behandeling - in zijn geheel - heeft gemachtigd.
Bij voormeld besluit is de gemachtigde van eiseres erop gewezen dat hij één van de aangegeven codes niet kan declareren bij de Stichting.
Dit betreft echter een geschil tussen de tandarts van eiseres en verweerder over de hoogte van de declaratie en niet of de aangevraagde behandeling wel of niet (geheel of gedeeltelijk) kan plaatsvinden.
Ingevolge artikel 12 van Pro de tussen verweerder en de tandarts van eiseres gesloten overeenkomst dient een geschil tussen de tandarts en de zorgverzekeraar te worden berecht en beslist door de Commissie voor de Rechtspraak.
Het vorenstaande houdt in dat het belang van eiseres niet rechtstreeks is betrokken bij het besluit van 4 maart 1999."
Namens appellante is in hoger beroep betwist dat appellante geen belanghebbende zou zijn als bedoeld in artikel 1:2, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Aangevoerd is dat de Stichting een misleidende voorstelling van zaken geeft door te suggereren dat het geschil in de declaratiefase verkeert. Namens de patiënte wordt door de tandarts vooraf een aanvraag voor een aantal deelverrichtingen ingediend. In casu is een deelverrichting niet gemachtigd. Daar het om een verstrekking in natura gaat, is appellante naar haar oordeel rechtstreeks belanghebbende.
Gedaagde heeft in hoger beroep aangevoerd dat zij de aangevraagde tandheelkundige behandeling op 4 maart 1999 heeft gemachtigd. Deze behandeling heeft inmiddels plaatsgevonden. Het geschil betreft de declaratie met de code C 45. Deze code kan niet gedeclareerd worden, omdat een eenvoudig diagnostisch onderzoek wordt gedeclareerd als specifiek consult volgens code C25 en het uitgebreid bespreken van het behandelplan niet naast code G01 kan worden gedeclareerd. Dit geschil betreft de hoogte van de declaratie en gaat derhalve niet om de vraag of de aangevraagde behandeling bij appellante wel of niet kan plaatsvinden. Een declaratiegeschil kan blijkens artikel 12 van Pro de tussen de tandarts en de Stichting gesloten overeenkomst aanhangig worden gemaakt bij een zogeheten Commissie voor de Rechtspraak.
Overwogen wordt als volgt.
Tussen partijen is niet in geschil dat appellante bij tandarts Kluskens de door haar gewenste gnathologische behandeling heeft ondergaan, zijnde een tandheelkundige verstrekking in natura op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet. Partijen zijn uitsluitend verdeeld over de vraag of deze tandarts bij de Stichting in verband met deze behandeling mocht declareren overeenkomstig de zogeheten code C45.
Overeenkomstig de uitspraak van de Raad in de zaak 00/2549 ZFW, is de Raad van oordeel dat het op deze vraag betrekking hebbende geschil in overwegende mate de uitvoering van de tussen de tandarts en de Stichting gesloten civielrechtelijke overeenkomst als bedoeld in artikel 44 van Pro de Ziekenfondswet betreft. De weigering van de Stichting om de desbetreffende declaratie goed te keuren kan derhalve niet worden aangemerkt als het verrichten van een publiekrechtelijke rechtshandeling. Hieruit volgt dat deze weigering geen besluit als bedoeld in artikel 1:3, eerste lid, van de Awb betreft waartegen op grond van artikel 8:1, eerste lid, van de Awb beroep openstaat bij de recht-bank. Het vorenstaande impliceert dat het bezwaar tegen de beslissing van de Stichting van 4 maart 1999 gelet op artikel 7:1, eerste lid, van de Awb terecht niet-ontvankelijk is verklaard.
Uit het vorenstaande vloeit voort, zij het op andere gronden, dat het bestreden besluit en de aangevallen uitspraak in rechte stand kunnen houden. De aangevallen uitspraak dient derhalve te worden bevestigd.
De Raad acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van Pro de Awb.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van A. van Netten als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 23 januari 2002.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) A. van Netten.
GdJ
241.