Uitspraak
01/3987 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
Onderlinge Waarborgmaatschappij Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gevestigd te Rotterdam, appellant
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij brief van 19 juni 1998 heeft appellant aan gedaagde kennis gegeven van het besluit, inhoudende een weigering vergoeding van de kosten van een behandeling in het kader van bijzondere tandheelkundige hulp, omdat de gevraagde zogenoemde "i-96"-behandeling niet valt onder artikel 8 van Pro de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering.
Het tegen dat primaire besluit ingediende bezwaar is door appellant bij het bestreden besluit van 27 mei 1999 ongegrond verklaard.
De rechtbank Arnhem heeft bij uitspraak van 13 juni 2001 het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep gegrond verklaard en dat besluit vernietigd.
Appellant is van die uitspraak in hoger beroep gekomen op daartoe bij beroepschrift (met bijlagen) aangevoerde gronden.
Bij brief van 27 november 2002 heeft appellant de Raad, zoals verzocht bij brief van 7 november 2002, nog nadere inlichtingen verstrekt.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 18 december 2002, waar namens appellant zijn verschenen mr. M.B. Gschwind en adviserend tandarts dr. C. Vis, beiden werkzaam bij appellant. Gedaagde is niet verschenen.
II. MOTIVERING
Bij gedaagde zijn tandheelkundige implantaten geplaatst in verband met een ernstige aandoening van het tand-kaak-mondstelsel (een sterke resorptie van de kaak).
Op 7 april 1998, circa vijf jaar na de plaatsing van de implantaten, is namens gedaagde bij appellant een aanvraag ingediend voor (onder meer) een vergoeding van de kosten van een behandeling bestaande uit het de- en remonteren van de staafconstructie, ten behoeve van het controleren op individuele mobiliteit van de bij gedaagde geplaatste implantaten en abutments. Deze behandeling is bij appellant bekend onder de code i-96 (uitgebreid nazorgconsult na implantologie).
Bij het primaire besluit van 19 juni 1998 heeft appellant de aanvraag van gedaagde afgewezen. Vervolgens heeft appellant, gesteund door het advies van 21 mei 1999 van de (voormalige) Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad, het bezwaar van gedaagde tegen het primaire besluit bij het bestreden besluit ongegrond verklaard. Aan het bestreden besluit ligt het standpunt ten grondslag dat de gevraagde i-96- behandeling louter preventief is en derhalve tandheelkundig onnodig kostbaar is. In de visie van appellant is de osseoïntegratie inmiddels al opgetreden en zijn er in het geval van gedaagde geen aanwijzingen voor een spontaan osseoïntegratie-verlies.
Gedaagde is echter van mening dat een periodieke i-96-behandeling noodzakelijk is om de conditie van de implantaten en abutments te kunnen controleren.
De rechtbank is tot het oordeel gekomen dat de motivering van het bestreden besluit niet de conclusie kan dragen dat in het geval van gedaagde sprake is van een onnodig kost-bare behandeling. Daartoe heeft de rechtbank onder meer het volgende overwogen, waarbij voor verweerder appellant en voor eiseres gedaagde dient te worden gelezen:
"Een i-96-behandeling kan derhalve vallen onder de aanspraak op bijzondere tandheelkundige hulp zoals neergelegd in artikel 8, eerste lid, van de Regeling. Vervolgens komt de rechtbank, gelet op het bepaalde in artikel 2 van Pro de Regeling, toe aan de vraag of de aangevraagde i-96-behandeling, die in de eerdergenoemde tarievenlijst staat omschreven als "periodieke controle met staafmontage", in het geval van eiseres onnodig kostbaar is, zoals verweerder heeft betoogd. Verweerder heeft zich in zijn bestreden besluit op het standpunt gesteld dat het uitvoeren van een i-96-behandeling bij eiseres zuiver preventief is en als zodanig onnodig kostbaar. Ter zitting heeft verweerder daaraan nog toegevoegd dat een dergelijke behandeling meer dan twee jaar na de plaatsing van de implantaten alleen voor vergoeding in aanmerking kan komen indien het periodiek onderzoek in het kader van het cluster een concrete aanleiding geeft om problemen te verwachten. Het woord "periodieke" in de toelichting bij de behandelcode i-96, dient, zo meent verweerder, te worden uitgelegd in die zin dat een vergoeding voor het de- en remonteren van de staafconstructie alleen mogelijk is als daarvoor een concrete aanleiding is. De rechtbank kan dit standpunt van verweerder niet onderschrijven. Onder een periodiek onderzoek dient naar het oordeel van de rechtbank te worden verstaan een regelmatig, zich telkens na afloop van een bepaalde periode herhalend onderzoek. Juist de ommekomst van een bepaalde termijn vormt de aanleiding om (weer) aanspraak te kunnen maken op een bepaalde behandeling. Het feit dat de i-96-behandeling in het geval van eiseres alleen is aangevraagd om te controleren of er sprake is van loszittende onderdelen, vormt op zichzelf dus onvoldoende grondslag voor de conclusie van verweerder dat die behandeling onnodig kostbaar is. Daar komt nog bij dat de aangevraagde behandeling in het geval van eiseres de eerste periodieke controle met staafdemontage is sinds de plaatsing van de implantaten. Blijkens het verhandelde ter zitting is tussen de partijen niet in geschil dat er juist bij een eerste controle na plaatsing een redelijke kans bestaat dat er losse onderdelen worden aangetroffen. Ook om die reden kan de rechtbank het standpunt van verweerder dat de aangevraagde behandeling onnodig kostbaar is, niet volgen."
Appellant kan zich niet verenigen met het oordeel van de rechtbank. In het hoger beroep-schrift is daartoe onder meer het volgende aangevoerd:
"In casu vraagt de tandarts van verzekerde een i-96-behandeling vijf jaar na plaatsing van de behandeling (lees: implantaten). Hij meent dat de osseoïntegratie van de individuele implantaten uitgebreid moet worden gecontroleerd, omdat hij van mening is dat voorkomen nu eenmaal beter is dan genezen. Zowel onze adviserend tandarts als de adviserend tandarts van het College voor zorgverzekeringen achten het niet aannemelijk dat de gevraagde behandeling strikt noodzakelijk is om blijvend compensatie te bieden aan de handicap van verzekerde, namelijk een zeer ernstig verworven aandoening van het tand-kaak-mondstelsel (sterke resorptie van de kaak). De tandarts van verzekerde heeft in zijn aanvraag aangegeven dat het protocol onderkaak aangeeft dat regelmatige controle noodzakelijk is. In de door ons van de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie ontvangen protocollen wordt over nazorg het volgende gezegd: "Nazorg wordt individueel bepaald. Deze is in het begin frequent en zal bij uitblijven van complicaties afnemen. Een gangbaar nazorgprotocol is: Eerste jaar: standaard nazorg; uitgebreide nazorg (drie-maandelijks), daarna: twee keer per jaar standaard nazorg en uitgebreide nazorg (d.i. i-96) op indicatie." In casu gaat het hier om een verzekerde waar na 5 jaar een i-96-behandeling wordt aangevraagd en waar nu juist geen indicatie aanwezig is. De behandeling is namelijk ter preventie, zoals de behandelend tandarts van verzekerde zelf ook aangeeft."
Desgevraagd heeft appellant de Raad bij eerdervermelde brief van 27 november 2002 onder meer nog het volgende medegedeeld:
"Vergoeding van i-96 (op indicatie) vindt plaats op grond van artikel 8, lid 1 ZFW; aard en omvang van de hulp is geregeld in artikel 8, lid 2 van de ZFW. Een en ander is nader uitgewerkt in de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsver-zekering (nader te noemen de Regeling). Verder speelt mee: artikel 2 van Pro de Regeling (niet onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of tandheelkundig niet doelmatig). Artikel 6, lid 1 van de Regeling tandheelkundige hulp voor volwassenen omvat onder meer preventief onderhoud (het cluster). Aard en omvang van i-96 is te omvangrijk om te worden aangemerkt als periodiek onderhoud als bedoeld in het cluster en kan derhalve niet worden beschouwd als preventief onderhoud in de zin van artikel 8, lid 1 van de Regeling. Er is geen verschil tussen aanspraak i-96 na twee jaar of na 5 jaar. Onnodig kostbaar is altijd een beoordelingscriterium, preventie speelt in dit verband geen rol."
De Raad heeft het volgende overwogen.
Gelet op het samenstel van de hier aan de orde zijnde bepalingen, gelet op hetgeen namens appellant in hoger beroep is aangevoerd en gelet op de overige beschikbare gegevens, is de Raad van oordeel dat vergoeding van de zogenaamde i-96-behandeling eerst dan mogelijk is indien aan die behandeling (uitgebreid consult nazorg: periodieke controle met staafdemontage) een tandheelkundige indicatie ten grondslag ligt. Dat in het geval van gedaagde ten tijde in geding sprake was van een dergelijke indicatie is de Raad niet gebleken. Mitsdien heeft appellant bij het bestreden besluit terecht het standpunt ingenomen dat de door gedaagde gevraagde i-96-behandeling in de gegeven situatie onnodig kostbaar is als bedoeld in artikel 2 van Pro de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak niet in stand kan worden gelaten en dat het inleidend beroep van gedaagde alsnog ongegrond moet worden ver-klaard.
De Raad acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep alsnog ongegrond.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. H.G. Rottier als leden, in tegenwoordigheid van mr. A. van Netten als griffier en uitgesproken in het openbaar op 22 januari 2003.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) A. van Netten.