Uitspraak
02/1660 AWBZ
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
K. Bnoussaid, wonende te Amsterdam, appellante,
en
de onderlinge waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekringen U.A., gevestigd te Amsterdam, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. A.P.L. Pinkster, advocaat te Amsterdam, op de bij een aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 31 januari 2001, reg.nr. 01/3410 AWBZ, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brieven van 14 juli 2003 en 22 juli 2003 zijn van de zijde van appellante nadere stukken ingezonden.
Appellante heeft bij faxbericht van 17 oktober 2003 nadere informatie verstrekt, waarop door gedaagde bij schrijven van 24 oktober 2003 is gereageerd.
Het geding is behandeld ter zitting van 12 november 2003. Appellante is in persoon verschenen, bijgestaan door mr. Pinkster. Gedaagde heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. F.G. Veldstra, werkzaam bij gedaagde, en mr. drs. A. van der Linden en
M. Zwitser, medisch adviseur respectievelijk senior adviseur bij de Stichting Tot en Met (hierna: Tot en Met).
II. MOTIVERING
Voor een overzicht van de feiten verwijst de Raad, mede gelet op de gedingstukken, naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
Bij het bestreden besluit van 16 augustus 2001 heeft gedaagde, in haar hoedanigheid van Zorgkantoor, met vermelding van de toepasselijke bepalingen bij en krachtens de AWBZ de bezwaren van appellante tegen de primaire besluiten van 24 februari 2000 en 26 februari 2001 ongegrond verklaard. Bij het besluit van 24 februari 2000 had gedaagde op grond van de Regeling College voor zorgverzekeringen subsidiëring persoonsgebonden budget 2000 voor de periode van 1 januari 2000 tot en met 31 december 2000 een persoonsgebonden budget verzorging en verpleging (hierna: PGB) toegekend van f 60.225,-- (€ 27.328,91). Dit PGB was gebaseerd op geïndiceerde zorg van 17 uur en 30 minuten bij 'algemene dagelijkse levensverrichtingen' (ADL), van 3 uur en 30 minuten bij 'verzorging' en van 1 uur bij 'huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen' (HDL) per week. Bij het besluit van 26 februari 2001 had gedaagde dit PGB verlengd voor de periode van 1 januari 2001 tot en met 30 juni 2001 met een bedrag van f 9.434,76, (€ 4.281,31) berekend op basis van 6 uur en 45 minuten 'ADL-zorg' en 1 uur en 15 minuten 'verzorging' per week. Deze besluiten zijn overeenkomstig de indicatiebesluiten van het indicatieorgaan Tot en Met van 24 november 1999 respectievelijk 16 november 2000.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Voorzover thans nog van belang heeft de rechtbank daarbij overwogen dat de moeder en de zuster van appellante als mantelzorgers dienen te worden beschouwd, waarmee bij de indicering rekening moet worden gehouden, alsmede dat niet aannemelijk is gemaakt dat het indicatiebesluit van 16 november 2000 op onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen.
Het namens appellante tegen de aangevallen uitspraak ingestelde hoger beroep heeft uitsluitend betrekking op het PGB voor de periode van 1 januari 2001 tot en met 30 juni 2001. In dat verband heeft appellante ten eerste aangevoerd dat haar moeder en haar zuster ten onrechte als mantelzorgers zijn beschouwd en ten tweede dat de terugval in het aantal geïndiceerde uren van 21 uur en 50 minuten (indicatiebesluit van 24 november 1999) naar 7 uur en 45 minuten (indicatiebesluit 16 november 2000) niet medisch is onderbouwd. Daarbij heeft zij verwezen naar de rapportage van Bos medisch adviesbureau (hierna: Bos) van mei 2001.
Naar aanleiding hiervan komt de Raad tot de volgende beoordeling.
Mantelzorg
Gedaagde sluit bij het bepalen van de zorgbehoefte en de betekenis van mantelzorg daarbij aan bij de in het rapport van het Verweij-Jonkerinstituut van mei 1996 opgenomen algemeen aanvaarde standaard (hierna: AASV). Volgens die standaard wordt een huishouden geacht primair zelf te voorzien in de gezondheid en het welbevinden van het huishouden. Inwonende leden van het huishouden worden geacht de huishoudelijke taken over te nemen, eventueel door middel van een herverdeling van taken. Dit betreft zaken als schoonmaken, koken en boodschappen doen en de zorg voor de kinderen. De grens in de zorgplicht legt gedaagde bij een dreigende structurele overbelasting van de mantelzorger, terwijl ook diens deelname aan het normale maatschappelijke verkeer niet onaanvaardbaar mag worden gehinderd door diens taak als mantelzorger. Volgens gedaagde valt de persoonlijke verzorging van de patiënt niet binnen deze (afdwingbaar geachte) mantelzorg.
Gedaagde heeft aangegeven, dat zij uitgaat van de aanwezigheid van een duurzame huishouding (leefeenheid) wanneer de leden gemeenschappelijk gebruik maken van algemene voorzieningen zoals keuken of woonkamer, de relatie tussen de leden niet commercieel is en de huishouding gedurende de afgelopen zes maanden voorafgaande aan de indicatie gemeenschappelijk was. Volgens gedaagde was er in het geval van appellante op het moment van de indicatiestelling sprake van een huishouding als hiervoor bedoeld. De moeder en de zuster van appellante woonden langer dan een half jaar bij haar en zij zijn destijds vrijwillig op grond van hun familieband en niet om financiële redenen uit Marokko overgekomen om haar te verzorgen. Dit impliceert volgens gedaagde dat van de moeder en de zuster van appellante als lid van de huishouding kan worden gevergd dat zij huishoudelijke taken van appellante overnemen en hulp bieden bij de verzorging en opvoeding van haar zoontje.
Appellante betwist dat haar moeder en haar zus deel uitmaken van haar huishouding, omdat zij eerst bij haar zijn komen wonen toen appellante zorgbehoevend was geworden. Aangezien zij toen in Marokko woonachtig waren, moesten zij om haar hulp te kunnen bieden wel bij haar komen inwonen. Deze situatie verschilt volgens appellante wezenlijk van die, waarin personen al een gemeenschappelijke huishouding vormen op het moment dat een persoon daarvan hulpbehoevend wordt.
De Raad onderschrijft de strekking van het standpunt van gedaagde. Dat de moeder en de zuster in 1994 uitsluitend bij appellante zijn gaan wonen om haar te kunnen verzorgen en haar te helpen bij de opvoeding en verzorging van haar kind, doet niet af aan het feitelijke gegeven dat zij ten tijde in geding als lid van het huishouden beschikbaar waren om huishoudelijke taken te verrichten en hulp te bieden bij de verzorging en opvoeding van het zoontje van appellante.
Van de zijde van appellante is betoogd dat de moeder en de zuster door de zorg die zij leveren geen normaal maatschappelijk leven kunnen leiden, hetgeen volgens haar een reden zou moeten vormen om meer uren te indiceren. Dit betoog slaagt reeds niet, nu ter zitting van de zijde van appellante is bevestigd dat bij toekenning van een hoger PGB haar moeder en haar zuster in dezelfde omvang zorg zullen blijven verlenen, zij het in dat geval tegen betaling uit het PGB. Toekenning van een hoger PGB op basis van meer zorguren heeft derhalve geen consequenties voor de omvang van de zorg die zij feitelijk bieden en dus ook niet voor de ruimte die zij beschikbaar hebben voor deelname aan het maatschappelijk leven.
Geïndiceerde uren
De door appellante in gebrachte rapportage van Bos komt uit op 35,17 uur per week benodigde zorg. Daarvan zijn 24,7 uur aangegeven voor huishoudelijk werk en de verzorging van het zoontje van appellante, welke werkzaamheden - naar uit het voorgaande volgt - van de moeder en de zuster als interne mantelzorgers kunnen worden gevergd. Voor persoonlijke verzorging is in de rapportage van Bos 10,5 uur opgenomen. Het verschil met het door Tot en Met geïndiceerde aantal uren wordt met name veroorzaakt door het aantal minuten zorg dat nodig is bij de toiletgang: volgens Bos 60 minuten per dag en volgens Tot en Met 15 minuten per dag.
Een indicatieorgaan als Tot en Met komt, gezien de daarbinnen aanwezige deskundigheid, in beginsel een ruime mate van vrijheid toe met betrekking tot de in het kader van de toepasselijke regelgeving bij zijn beoordeling aan te leggen indicatiemaatstaven, behoudens uiteraard voorzover geschreven of ongeschreven rechtsregels of algemene rechtsbeginselen daaraan in de weg zouden staan. Voor de verschillende vormen van zorgverlening hanteert Tot en Met de standaardnormen van de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg als richtlijn.
Bezien tegen de achtergrond van de hiervoor bedoelde normen, heeft Tot en met - mede op basis van observaties - de tijden voor de verschillende vormen van door appellante benodigde zorg vastgesteld. Hiertoe hebben adviseurs van Tot en Met, onder wie een arts en een indicatie-adviseur, tweemaal een huisbezoek bij appellante afgelegd. Op grond hiervan zijn zij tot de conclusie gekomen dat appellante bij toiletgang slechts in geringe mate, en ook niet altijd, hulp nodig heeft. Niet kan worden gezegd dat toepassing van de hiervoor bedoelde normen in het voorliggende geval in strijd is met het geschreven of het ongeschreven recht.
De Raad ziet in het rapport van Bos onvoldoende aanknopingspunten om het aantal door Tot en Met voor persoonlijke verzorging geïndiceerde uren, waaronder die voor hulp bij de toiletgang, onjuist te achten. De Raad heeft daarbij in aanmerking genomen dat het rapport van Bos niet is toegesneden op de door Tot en Met bij de indicatie gehanteerde standaardnormen en dat in dat rapport evenmin is aangegeven waaruit de (gedurende 60 minuten per dag te verlenen) hulp bij de toiletgang zou moeten bestaan.
Slotoverwegingen
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep geen doel treft en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
De Raad ziet ten slotte geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. drs. Th.G.M. Simons en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 4 februari 2004.
(get.) M.I. 't Hooft
(get.) R.L. Rijnen
MvK100204