Uitspraak
02/3219 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
de Commissie voor bezwaarschriften van de stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Bij primair besluit van 18 april 2000 heeft gedaagde de aanvraag van appellante, strekkend tot opname in het Nederlands Astma-centrum Davos (hierna: NAD) in het kader van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), afgewezen.
Het tegen dat besluit gemaakte bezwaar is door gedaagde bij besluit van 16 november 2000 (het bestreden besluit), overeenkomstig het advies van het college voor Zorgverzekeringen van 13 november 2000, ongegrond verklaard.
Tegen het bestreden besluit is beroep ingesteld bij de rechtbank Breda. In eerste aanleg zijn vanwege appellante onder meer brieven ingezonden van de verwijzend longarts J.M.E. Thijs-van Nies van 20 mei 1997, 17 december 1997 en 14 december 2000, een namens appellante aan die arts gericht verzoek van 23 augustus 2001 om haar reactie kenbaar te maken als zij het oneens is met het in opdracht van de rechtbank door de longarts H. Ch. Gooszen uitgebracht deskundigenadvies van 23 juli 2001, een brief van de gemachtigde van appellante d.d. 30 november 2001 waarin wordt gemeld dat de verwijzend longarts geen aanleiding ziet tot het geven van een reactie als aan haar verzocht, alsmede een brief van drs. A.J. Oortwijn, psychotherapeut, van 25 januari 2001. Van de zijde van gedaagde zijn - onder meer - aanvullende bevindingen ingezonden van haar medisch adviseur P.J. Lankhuijzen.
De rechtbank Breda heeft bij uitspraak van 21 mei 2002, reg.nr. 00/1995 ZFW (de aangevallen uitspraak) - met bepalingen omtrent griffierecht en proceskosten - het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.
Namens appellante heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout, tegen die uitspraak hoger beroep ingesteld en zich op de daartoe bij het beroepschrift aangevoerde gronden gekeerd tegen het in de aangevallen uitspraak neergelegde inhoudelijk oordeel omtrent het bestreden besluit.
Namens gedaagde heeft mr. N.J.H. Dams- van der Heijden, werkzaam bij de Afdeling Juridische zaken van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep ziekenfonds, een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 27 april 2004. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Dingemans en gedaagde door mr. Dams-van der Heijden.
II. MOTIVERING
De Raad verwijst, mede gelet op de gedingstukken, voor een weergave van de relevante feiten en regelgeving naar de aangevallen uitspraak.
Namens appellante is aan gedaagde toestemming verzocht voor geneeskundige behandeling en opneming in het NAD. Bij het bestreden besluit heeft gedaagde vastgehouden aan de in het primaire besluit neergelegde afwijzing van dat verzoek op de grond dat er geen objectief aantoonbare indicatie is voor opname in Davos.
Dat standpunt is met name gebaseerd op de bevindingen van de medisch adviseur A.J.G.A.C. Prince van 11 januari 2000 en van de Centrale Indicatiecommissie (CIC) van 13 april 2000, in samenhang met aanwezige medische gegevens terzake van eerdere aanvragen van appellante.
De rechtbank heeft, voor zover in hoger beroep van belang, in het spoor van de door haar geraadpleegde deskundige Gooszen, geoordeeld dat de in geding zijnde afwijzing
- inhoudelijk bezien - op voldoende gronden berust. Daarbij is onder meer overwogen dat uit het onderzoek van die deskundige blijkt dat de invulling van de bij de aanvraag behorende checklist niet voldoende is onderbouwd door de medische situatie van appellante.
In hoger beroep keert appellante zich op dezelfde als de in eerste aanleg aangevoerde gronden tegen dit oordeel. Daarbij is verwezen naar de onder I vermelde mededelingen van de daar genoemde verwijzende longarts.
De Raad overweegt als volgt.
Indien een verzekerde krachtens de Zfw een aanspraak tot gelding wil brengen op medisch-specialistische zorg die gepaard gaat met opneming in een ziekenhuis, was ten tijde in geding ingevolge artikel 12 van Pro het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het Besluit) juncto artikel 5, eerste lid, van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling) voorafgaande toestemming ("machtiging") vereist. De bevoegdheid om al dan niet toestemming te verlenen is opgedragen aan het ziekenfonds.
In de toepasselijke regelgeving bij en krachtens de Zfw, daaronder begrepen de artikelen 2, 12, en 14a van het Besluit, ligt naar het oordeel van de Raad voorts besloten dat gedaagde bij de haar in artikel 5, eerste lid, van de Regeling opgedragen besluitvorming in acht dient te nemen wat in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is en wat uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijze aangewezen is. Voor het realiseren van de in geding zijnde - veelal duurdere - verstrekkingen waarvoor het toestemmingsvereiste geldt, is het in eerste instantie aan gedaagde om, mede gelet op de aanvraag en de toelichting van de behandelend specialist, met inachtneming van de in voormelde bepalingen besloten liggende criteria zich dienaangaande een oordeel te vormen en op basis daarvan een besluit te nemen. Daarbij vormt de zienswijze van de behandelend arts die de aanvraag deed (slechts) een van de in aanmerking te nemen factoren.
Mede teneinde eenheid te bevorderen in besluitvorming aangaande opname NAD hanteren ziekenfondsen, waaronder gedaagde, indicatiecriteria die zijn ontleend aan het rapport "Indicatiestelling voor behandeling van astmapatienten met astma en CPOD in het hooggebergte" van het voormalige College Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing (hierna: CBO). In dit rapport zijn de ten tijde in geding algemeen erkende medisch-wetenschappelijke overwegingen neergelegd ten aanzien van de medische noodzaak van behandeling in een ziekenhuis in het hooggebergte. Daaruit komt naar voren dat astma, onder meer door middel van een derde lijnsvoorziening in bijvoorbeeld een astma-centrum, in Nederland in het algemeen goed te behandelen is. Eerst als zo'n behandeling hier te lande - buiten toedoen van de verzekerde - niet is geslaagd of naar objectief me-dische maatstaf bij voorbaat onvoldoende effectief moet worden geacht, kan een dergelijk moeilijk behandelbare allergische astma op basis van met name huisstofmijt een indicatie vormen voor een opname in Davos.
De medisch adviseurs van gedaagde, drs. Prince - die ten aanzien van appellante ook reeds eerder gefundeerde rapporten d.dis 26 juni 1996, 18 mei 1998, respectievelijk medio mei 1999 en 25 mei 1999 heeft uitgebracht - en drs. Lankhuijzen, hebben appellantes aanvraag en de daarop gegeven toelichtingen meerdere malen ter toetsing voorgelegd aan de door de zorgverzekeraars in overleg met de beroepsgroep van longartsen en het NAD ingestelde (toenmalige) Centrale Indicatiecommissie Davos (CIC). Dit adviesorgaan, samengesteld deels uit longartsen uit het veld, deels uit medisch adviseurs van de zorgverzekeraars, is met inachtneming van voormelde richtlijnen van het CBO gemotiveerd tot de conclusie gekomen dat er in het geval van appellante ten tijde in geding naar objectief medische maatstaf geen indicatie was voor behandeling in het NAD.
De medisch adviseur(s) van gedaagde, respectievelijk het College voor zorgverzekeringen alsmede de door de rechtbank geraadpleegde deskundige Gooszen hebben de conclusie van het CIC onderschreven. De verwijzend longarts heeft, niettegenstaande het daartoe uitdrukkelijk strekkende verzoek vanwege appellante, het advies van de CIC noch de onderzoeksbevindingen van de deskundige Gooszen inhoudelijk gemotiveerd bestreden.
De Raad heeft in de voorhanden gegevens, daaronder begrepen de adequaat onderbouwde adviezen van gedaagdes medisch adviseur Prince en het -wat de eindconclusie betreft - daarmee geheel overeenstemmende rapport van de door de rechtbank ingeschakelde onafhankelijke deskundige, geen aanknopingspunten kunnen vinden voor een andersluidend oordeel. Dat klemt - uiteraard - te meer nu appellante ten tijde in geding nog immer niet was gestopt met roken en haar woning (nog) niet afdoende was gesaneerd.
Naar in het vorengaande ligt besloten onderschrijft de Raad het inhoudelijk oordeel van de rechtbank.
Gelet hierop komt de Raad tot de slotsom dat de rechtbank de rechtsgevolgen van het - vernietigde - bestreden besluit terecht in stand heeft gelaten, zodat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
Voor een vergoeding van proceskosten bestaat geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voorzover aangevochten.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter, mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr. I.D. Veldman als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 8 juni 2004.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) I.D. Veldman.