Uitspraak
01/6536 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante
en
de Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Eindhoven, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Gedaagde heeft bij besluit van 30 september 1996 afwijzend beschikt op de aanvraag van appellante van 5 september 1996 om haar op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (Zfw) toestemming te verlenen voor het ondergaan van een behandeling in de Elena-Klinik te Kassel (Duitsland) op kosten van het ziekenfonds.
Gedaagde heeft het bezwaar van appellante bij besluit van 28 oktober 1996 ongegrond verklaard.
De Commissie voor Beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad heeft bij brief van 7 april 1997 van advies gediend.
Appellant heeft bij brief van 28 april 1997 beroep ingesteld bij de rechtbank Roermond.
De rechtbank heeft op 28 april 1999 prejudiciële vragen gesteld aan het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG). Het HvJEG heeft op 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, arrest gewezen.
De rechtbank heeft vervolgens bij uitspraak van 13 november 2001, reg.nr. 97/782 ZFW, het beroep van appellante ongegrond verklaard.
Namens appellante is mr. M.F. Vermaat, werkzaam bij Stichting De Ombudsman te Hilversum, op bij beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 27 april 2004. Appellante is daar - na schriftelijke kennisgeving - niet verschenen. Gedaagde heeft zich daar laten vertegenwoordigen door mr. Y.C.M. van Iersel-de Groot en mr.drs. D. van de Berk, beiden werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat bij zijn oordeelsvorming uit van de volgende, tussen partijen niet in geschil zijnde, feiten en omstandigheden.
Appellante, geboren op 6 juni 1928, staat op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) als verzekerde bij gedaagde ingeschreven. Zij lijdt sedert jaren aan de ziekte van Parkinson. Bij brief van 5 september 1996 heeft zij gedaagde verzocht om vergoeding van de kosten van behandeling van haar ziekte in de Elena-Klinik te Kassel (Duitsland). Deze Klinik legt zich toe op een categoriale en multidisciplinaire behandeling van de ziekte van Parkinson. Patiënten worden voor deze behandeling gedurende een periode van drie tot zes weken opgenomen. Tijdens die periode vindt door artsen onderzoek en behandeling plaats, met name gericht op het bereiken van een ideale instelling van de medicijnen. Daarnaast ontvangt de patiënt fysio- en ergotherapeutische behandelingen, alsmede sociaal-psychologische begeleiding.
Gedaagde heeft de aanvraag van appellante bij besluit van 30 september 1996 afgewezen en die afwijzing in haar beslissing op bezwaar van 28 oktober 1996 gehandhaafd. Gedaagde stelt zich op het standpunt dat in Nederland voldoende, adequate behandelingsmogelijkheden (door gecontracteerde zorgverleners) voor patiënten met de ziekte van Parkinson voorhanden zijn en dat de aangevraagde categoriale klinische behandeling in de Elena-Klinik geen meerwaarde heeft boven de beschikbare behandeling in Nederland. De Commissie voor Beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad heeft zich achter dat standpunt geschaard. Subsidiair heeft gedaagde zich op het standpunt gesteld dat de behandeling in de Elena-Klinik geen verstrekking is in de zin van de Zfw aangezien deze niet gebruikelijk is in de kring van de Nederlandse beroepsgenoten.
De rechtbank heeft zich ter zake van de juistheid van het standpunt van gedaagde van verslag en advies laten dienen door de onafhankelijke deskundige
prof.dr. S.L.H. Notermans, neuroloog te Nijmegen. Deze heeft in een rapport van 3 februari 1998 aangegeven dat er in Nederland diverse zeer goede Parkinson-specialisten zijn. Het is naar zijn mening in Nederland mogelijk en veelal gebruikelijk om een multidisciplinaire aanpak te realiseren en zorgvuldig naar de medicamenteuze therapie en instelling te kijken, naast oefen- en massagetherapie, ergotherapie en - zonodig - psychosociale begeleiding. In Nederland bestaan geen categoriale klinieken die zich uitsluitend op Parkinson-patiënten richten. Naar zijn mening staat geenszins vast dat de in een dergelijke kliniek gevolgde “totaal integrale” aanpak beter zou zijn dan de Nederlandse aanpak, aangezien dit klinisch, noch wetenschappelijk is vastgesteld. De deskundige heeft hieraan de conclusie verbonden dat er geen strikte medische indicatie bestaat voor opname in de Elena-Klinik aangezien voor haar in Nederland voldoende behandelingsmogelijkheden voorhanden zijn, zeker ook als men in aanmerking neemt dat een adequate nazorg voor haar van groot en essentieel belang is. De vraag of de aangevraagde behandeling gebruikelijk is in de kring van Nederlandse beroepsgenoten heeft hij na uitvoerige consultatie van verschillende deskundigen ontkennend beantwoord.
De rechtbank heeft het beroep van appellante in de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij heeft daarbij het stelsel van aanspraken van verzekerden op grond van de Ziekenfondswet, zoals die wet naar het oordeel van het Hof van Justitie in het licht van de artikelen 59 en 60 (thans 49 en 50) van het EG-Verdrag dient te worden uitgelegd, tot uitgangspunt genomen. Daarvan uitgaande heeft zij geoordeeld dat gedaagde terecht toestemming voor behandeling in de Elena-Klinik heeft geweigerd nu deze behandeling voor haar geneeskundige verzorging niet medisch noodzakelijk is. Gedaagde heeft volgens de rechtbank overeenkomsten gesloten met personen en instellingen bij welke tijdig een even doeltreffende behandeling kan worden verkregen als in de Elena-Klinik. Zij heeft daarbij verwezen naar de bevindingen van de deskundige prof.dr. Notermans. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat gedaagde blijkens de voorbereiding en motivering van het bestreden besluit geen onderzoek heeft gedaan naar de vraag of de behandeling in Elena-Klinik door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Zij heeft daaraan evenwel, gezien het ontbreken van medische noodzaak van de aangevraagde behandeling, niet de consequentie verbonden dat het bestreden besluit dient te worden vernietigd.
Appellante is van deze uitspraak gemotiveerd in hoger beroep gekomen. Aangevoerd is dat de in de Elena-Klinik toegepaste categoriaal-integrale behandelmethode in Duitsland algemeen aanvaard is en daar in het kader van de sociale zekerheidswetgeving wordt vergoed. Volgens haar ligt hierin besloten dat deze behandeling in Duitsland onder beroepsgenoten gebruikelijk is. Appellante heeft bestreden dat van de juistheid van de bevindingen van de deskundige prof.dr. Notermans kan worden uitgegaan nu deze zich heeft verdiept in de behandeling van Parkinson-patienten in Nederland en niet uitdrukkelijk in hetgeen de Duitse methode van behandeling inhoudt en waarom deze onder Duitse beroepsgenoten wel als algemeen gebruikelijk wordt gezien. Naar het oordeel van appellante had beoordeeld moeten worden of de aangevraagde behandeling in de internationale medische wetenschap als onder beroepsgenoten gebruikelijk moet worden aangemerkt. De integrale behandeling in de Elena-Klinik heeft volgen appellante meerwaarde ten opzichte van de in Nederland voorhanden zijnde afzonderlijke behandelingscomponenten.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Volgens artikel 2, derde lid, van het Vb kan een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. Blijkens artikel 3 van Pro het Vb wordt de daar vermelde genees- en heelkundige hulp, te verlenen door een huisarts of specialist, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is (hierna: gebruikelijkheidscriterium). Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van Pro de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is” (hierna: noodzakelijkheidscriterium).
Toestemming uit hoofde van het ontbreken van medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling (noodzakelijkheidscriterium) kan blijkens het arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001, inzake C-157/99 - slechts worden geweigerd, wanneer bij de persoon of instelling, waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Daarbij dient acht te worden geslagen op alle omstandigheden van ieder concreet geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.
Hiervan uitgaande is de Raad tot het oordeel gekomen dat de medische noodzaak van de door appellante aangevraagde behandeling in de Elena-Klinik te Kassel niet aannemelijk is geworden. De Raad acht zich dienaangaande voldoende voorgelicht door het rapport van de door de rechtbank geraadpleegde onafhankelijke deskundige prof.dr. Notermans. Deze heeft appellante onderzocht en kennis genomen van alle op appellante betrekking hebbende medische gedingstukken. Uit het rapport van prof.dr. Notermans blijkt dat de verschillende componenten van de in de Elena-Klinik toegepaste behandeling elk afzonderlijk in Nederland (bij gecontracteerde zorgverleners) beschikbaar zijn en tijdig kunnen worden verkregen. Tevens blijkt uit dat rapport dat de meerwaarde van het onder één dak geïntegreerd aanbieden van deze componenten wetenschappelijk, noch klinisch is aangetoond. Deze vaststelling van feitelijke aard is door appellante weliswaar bestreden, maar niet gemotiveerd met concrete feiten en omstandigheden, en evenmin gestaafd met de bevindingen van een contra-expertise. De Raad moet het er dan ook voor houden dat het standpunt van de onafhankelijke deskundige dat voor appellante in Nederland ten tijde van belang tijdig een even afdoende behandeling voorhanden was juist is.
Hieruit volgt dat gedaagde de aangevraagde behandeling, gezien het bepaalde in artikel 2, derde lid, van het Vb in verbinding met artikel 1 van Pro de Rhbz, terecht heeft geweigerd. Dit betekent dat het bestreden besluit in rechte stand houdt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
Gelet hierop wordt aan de vraag of in casu aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan niet meer toegekomen.
De Raad acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. ‘t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr. I.D. Veldman als griffier en uitgesproken in het openbaar op 20 juli 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) I.D. Veldman.