Uitspraak
02/335 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Gedaagde heeft bij het primaire besluit van 26 februari 1997 afwijzend beschikt op de aanvraag van appellants behandelend neuroloog om op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (Zfw) toestemming te verlenen voor opname en behandeling door middel van een intensieve neurostimulatietherapie onder leiding van prof. dr. E. Schmutzhard in de Universitätsklinik te Innsbruck in Oostenrijk (hierna: de universiteitskliniek). Deze afwijzing heeft gedaagde bij het bestreden besluit van 12 juni 1997 gehandhaafd.
Appellant heeft bij ongedateerde brief, bij de rechtbank ingekomen op 12 juli 1997, beroep ingesteld bij de rechtbank Roermond.
De rechtbank heeft op 28 april 1999 prejudiciële vragen gesteld aan het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG). Het HvJEG heeft op 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, arrest gewezen.
De rechtbank heeft vervolgens bij uitspraak van 6 december 2001, reg.nr. 97/1127 ZFW, het beroep van appellant ongegrond verklaard.
Namens appellant is mr. P.J. de Rooij, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand, op de bij een aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 25 maart 2004 heeft appellant een nader stuk ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van 27 april 2004, waar voor appellant mr. de Rooij is verschenen en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. N.J.H. Dams- van der Heijden en drs. A.J.G.A.C. Prince, werkzaam als jurist respectievelijk medisch adviseur bij gedaagde.
II. MOTIVERING
Bij zijn oordeelsvorming gaat de Raad uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellant staat op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) als verzekerde bij gedaagde ingeschreven. Als gevolg van een hem op 10 december 1996 overkomen ongeval is hij in coma geraakt, waarna hij is opgenomen in het academisch ziekenhuis te Maastricht.
Op 22 februari 1997 is appellant in vegetatieve staat opgenomen in de universiteitskliniek te Innsbruck. Daar is hij behandeld met behulp van een intensieve neurostimulatietherapie. Deze therapievorm wordt in Nederland op experimentele basis toegepast op jonge comapatiënten in de revalidatiecentra Charlotte-oord te Tilburg en de Hoogstraat te Utrecht. Vanwege zijn leeftijd kwam appellant niet in aanmerking voor opname in een van deze revalidatiecentra. Tijdens zijn verblijf in de universiteitskliniek is appellant uit zijn coma ontwaakt en volledig bij bewustzijn geraakt. Op 20 juni 1997 is hij ontslagen en ter verdere revalidatie overgeplaatst naar de revalidatiekliniek Hoensbroek.
Bij brief van 24 februari 1997 heeft appellants behandelend neuroloog dr. R.M.M. Hupperts, verbonden aan het academisch ziekenhuis te Maastricht, aan gedaagde verzocht om op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (Zfw) toestemming te verlenen voor opname en behandeling door middel van een intensieve neurostimulatietherapie in de universiteitskliniek. In zijn brief vermeldt dr. Hupperts dat op uitdrukkelijk verzoek van de familie dr. Schmutzhard appellant heeft onderzocht en dat deze arts mogelijkheden zag voor revalidatie in de universiteitskliniek; appellant zou vanuit het academisch ziekenhuis te Maastricht te zijner tijd worden overgeplaatst naar een verpleegkliniek of een revalidatiecentrum (Hoensbroek), maar tegen verplaatsing van appellant naar de universiteitskliniek bestaat bij dr. Hupperts geen bezwaar, omdat medische revalidatie aldaar ook goed kan geschieden.
Gedaagde heeft bij het primaire besluit van 26 februari 1997 de aanvraag afgewezen en deze afwijzing bij het bestreden besluit gehandhaafd. Het bestreden besluit berust op het standpunt van gedaagde dat de aangevraagde behandeling niet gebruikelijk is in de kring van de Nederlandse beroepsgenoten. In de visie van gedaagde kon appellant in Nederland adequate hulp verkrijgen in een gecontracteerde revalidatie-instelling en was er geen medische noodzaak voor behandeling in de universiteitskliniek.
De rechtbank heeft zich ter zake van de juistheid van het standpunt van gedaagde van verslag en advies laten dienen door de onafhankelijke deskundige prof.dr. S.L.H. Notermans, neuroloog te Nijmegen. Deze heeft in een rapport van 12 mei 1998 aangegeven dat er in Nederland geen adequate behandeling die tot een zelfde resultaat als in Innsbruck had kunnen leiden, voorhanden was.
In reactie op het commentaar van de medisch adviseur van gedaagde, de neuroloog A.J.G.A.C. Prince, op het verslag van prof. Notermans, heeft de deskundige in een aanvullende rapportage van 31 augustus 1998 onder meer bevestigd dat het inderdaad nog niet wetenschappelijk onomstotelijk vaststaat dat een speciale stimulatietechniek zoals in Charlotte-oord, De Hoogstraat en Innsbruck wordt toegepast, ook metterdaad tot resultaten zal leiden.
De rechtbank heeft het beroep van appellant in de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij heeft daarbij het stelsel van aanspraken van verzekerden op grond van de Ziekenfondswet, zoals die wet naar het oordeel van het HvJEG in het licht van de artikelen 59 en 60 (thans 49 en 50) van het EG-Verdrag dient te worden uitgelegd, tot uitgangspunt genomen. Daarvan uitgaande heeft zij geoordeeld dat gedaagde terecht de gevraagde toestemming heeft geweigerd op de grond dat de betreffende behandeling niet gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten. Zij heeft daarbij verwezen naar de bevindingen van de medisch adviseur van gedaagde, Prince, en naar de aanvullende rapportage van de onafhankelijke deskundige prof. Notermans.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
In het aanvullend beroepschrift is aangevoerd dat de verlangde behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten, zoals dit criterium nader is uitgelegd door het HvJEG. In dat verband is gewezen op de volgende omstandigheden:
- de behandeling is geschied onder gezag van een professioneel en bekwaam specialist;
- diens methode wordt al jaren toegepast;
- de deskundige Notermans van de rechtbank is (eveneens) een gezaghebbende; autoriteit, die de gevolgde methode overtuigend als adequaat heeft geoordeeld;
- het oordeel van de deskundige wordt ondersteund door diverse (in Nederland) hoog aangeschreven specialisten;
- de behandeling heeft positief resultaat gehad;
- de therapie wordt in één of meerdere lidstaten vergoed.
Ook het feit, dat de behandeling onder de dekking van het stelsel van ziektekostenverzekering in Oostenrijk valt, dient volgens appellant in aanmerking te worden genomen.
Ter zitting heeft de gemachtigde van appellant zich primair op het standpunt gesteld dat het gebruikelijkheidscriterium niet van toepassing is op revalidatiezorg als bedoeld in artikel 23 van Pro het Verstrekkingenbesluit, omdat de gebruikelijkheid in die bepaling niet als voorwaarde is vermeld. Subsidiair is ter zitting het standpunt ingenomen dat in de medische wetenschap op het terrein van hersenletsel bij vegetatieve patienten nog veel zaken onbekend zijn en dat daarom in een geval als het onderhavige volstaan zou moeten worden met de eis, dat er sprake moet zijn van een verantwoorde, medische behandeling. Tenslotte is appellant van mening dat de kosten van de behandeling in de universiteitskliniek in elk geval ter hoogte van de in Nederland aan revalidatiezorg uitgespaarde kosten vergoed zouden moeten worden.
Gedaagde persisteert bij zijn eerder in de procedure ingenomen standpunt. Volgens gedaagde geldt het vereiste dat het moet gaan om een behandeling die wetenschappelijk voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden ook voor revalidatiezorg. Dit ligt besloten in het stelsel van de Ziekenfondswet en met name in artikel 2, derde lid, van het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering. Gedaagde acht eerst sprake van een wetenschappelijk voldoende beproefde en deugdelijk bevonden behandeling, indien de effectiviteit ervan naar de internationaal algemeen geldende medische maatstaven bewezen is. Voor de intensieve neurostimulatie-therapie die appellant in Innsbruck heeft ondergaan is volgens gedaagde geen wetenschappelijke basis. Het positieve effect van een dergelijke behandeling is (nog) niet op wetenschappelijk verantwoorde wijze aangetoond en de therapie wordt in Nederland slechts op experimentele basis toegepast.
Voor de beoordeling van het geschil zijn de volgende algemeen verbindende voorschriften, zoals deze luidden ten tijde in geding, van belang.
Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Volgens artikel 2, derde lid, van het Vb kan een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. Blijkens artikel 3 van Pro het Vb wordt de daar vermelde genees- en heelkundige hulp, te verlenen door een huisarts of specialist, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge artikel 23, eerste lid, van het Vb omvat revalidatie onderzoek, behandeling en advisering van specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard te verlenen door een aan een instelling voor revalidatiezorg verbonden multidisciplinair team van deskundigen, staande onder leiding van een specialist. Aanspraak op revalidatie bestaat op grond van artikel 23, derde lid, van het Vb slechts indien (o.a.) deze hulp voor de verzekerde als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van Pro de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is” .
Met betrekking tot de in de hiervoor genoemde bepalingen besloten liggende vereisten van gebruikelijkheid en noodzakelijkheid van een medische behandeling in het buitenland heeft het HvJEG bij arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 de door de rechtbank voorgelegde vragen als volgt beantwoord:
“ dat de artikelen 59 en 60 van het verdrag zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die voor de vergoeding van in een ziekenhuis in een andere lidstaat verleende zorg als voorwaarde stelt, dat het ziekenfonds waarbij de verzekerde is ingeschreven vooraf toestemming verleent, en die de verlening van die toestemming afhankelijk stelt van twee voorwaarden, in de eerste plaats dat de behandeling als in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk kan worden aangemerkt, welk criterium eveneens geldt wanneer moet worden bepaald of een behandeling in een ziekenhuis op nationaal grondgebied voor vergoeding in aanmerking komt, en in de tweede plaats dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde noodzakelijk is, mits evenwel
- het vereiste van de gebruikelijkheid van de behandeling aldus wordt uitgelegd, dat de toestemming niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden,” (hierna: het gebruikelijkheidscriterium) “en
- de toestemming slechts uit hoofde van het ontbreken van medische noodzaak kan worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen”(hierna: het noodzakelijkheidscriterium.)
Hiervan uitgaande komt de Raad tot de volgende beoordeling.
Het geschil in hoger beroep spitst zich toe op de toepassing van het gebruikelijkheids-criterium op het van de kant van appellant gedane verzoek om toestemming voor het ondergaan van de neurostimulatietherapie in de universiteitskliniek te Innsbruck.
Met gedaagde is de Raad van oordeel dat in het hiervoor geschetste stelsel van bepalingen, met name in de artikelen 2 en 23 van het Vb, besloten ligt dat bij een behandeling in het kader van revalidatie slechts van een verstrekking sprake kan zijn, indien die behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten, in die zin dat de behandeling door de (internationale) medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Eerst dan kan een behandeling in het kader van de hier van toepassing zijnde bepalingen aangemerkt worden als doelmatig. Daarbij dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt. De Raad ziet in het vanwege appellant gestelde gebrek aan kennis op het gebied van hersenletsel bij vegetatieve patiënten in het kader van de toepassing van voornoemde bepalingen uit het Vb geen aanleiding om niet vast te houden aan de eis, dat een behandelmethode door de internationale medische wetenschap voldoende moet zijn beproefd en deugdelijk bevonden.
Uit het bestreden besluit en de daaraan ten grondslag gelegde stukken blijkt dat gedaagde bij zijn besluitvorming is uitgegaan van de visie die in de kring van de Nederlandse medische wetenschap en de Nederlandse praktijkuitoefening is ontwikkeld over revalidatie van comapatiënten. Deze komt er op neer dat in het ziekenhuis uitbehandelde comapatiënten voor revalidatie worden opgenomen in een revalidatie-instelling of een verpleeghuis.Vanuit die opvatting is gedaagde tot de conclusie gekomen dat in Nederland een adequate behandeling van appellant kan plaatsvinden.
Nu gedaagde niet heeft onderzocht of de behandeling, waarvoor toestemming is gevraagd, door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden, is het bestreden besluit onzorgvuldig voorbereid en ondeugdelijk gemotiveerd. Dat besluit komt wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) voor vernietiging in aanmerking.
De Raad is van oordeel dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand kunnen blijven en overweegt daartoe als volgt.
De medisch adviseur van gedaagde, de neuroloog A.J.G.A.C. Prince, heeft in zijn - bij brief van 7 juli 1998 in eerste aanleg in geding gebrachte - notitie blijk gegeven van zijn visie, dat het gestelde positieve effect van de onderhavige behandelingsmethode niet op wetenschappelijk verantwoorde wijze is aangetoond en dat die behandeling ook in Nederland nog slechts op experimentele basis (voor jeugdigen) wordt toegepast in Charlotte-oord en de Hoogstraat. Vergoeding hiervan vindt plaats uit een speciaal budget voor experimenten. Ter ondersteuning van zijn standpunt heeft Prince verwezen naar een advies “Patiënten in een vegetatieve toestand” van een commissie van de Gezondheidsraad (nr. 1994/12) en een verslag van een pilot-onderzoek in Charlotte-oord van december 1997. In die studie wordt aangegeven dat vervolgonderzoek noodzakelijk is om de effectiviteit van deze intensieve behandeling te meten. Ter zitting heeft Prince meegedeeld dat hem na onderzoek in onder meer de internetdatabank Pubmed is gebleken dat geen wetenschappelijk verantwoorde gegevens voorhanden zijn die een positief effect van de neurostimulatietherapie bij patiënten in een vegetatieve toestand aantonen.
De door de rechtbank geraadpleegde deskundige, de neuroloog Notermans, heeft in reactie op de notitie van Prince van 7 juli 1998 het ontbreken van een wetenschappelijke onderbouwing van het positief effect van de neurostimulatietherapie bevestigd. Notermans heeft er op gewezen dat op dit gebied een groter onderzoeksproject wordt opgezet en dat in de Verenigde Staten en in Canada onderzoeken gaande zijn.
Deze bevindingen zijn niet bestreden van de zijde van appellant. Desgevraagd heeft zijn gemachtigde ter zitting erkend dat ook hem geen gegevens zijn gebleken waaruit op wetenschappelijk verantwoorde wijze het positief effect van de aangevraagde behandeling is vastgesteld.
Op grond hiervan concludeert de Raad dat de aangevraagde intensieve neurostimulatietherapie door de internationale medische wetenschap niet voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. De door appellant aangevoerde omstandigheden acht de Raad niet van zodanig gewicht dat deze ondanks het ontbreken van een medisch-wetenschappelijk verantwoorde onderbouwing van de van de kant van appellant gestelde effectiviteit van de intensieve neurostimulatietherapie tot de conclusie zouden moeten leiden dat deze behandeling door de internationale medische wetenschap wel voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Dat appellant tijdens zijn verblijf in de universiteitskliniek uit coma is geraakt, behoeft op zichzelf geen verband te houden met de toegepaste neurostimulatietherapie, maar kan ook spontaan of door andere omstandigheden zijn veroorzaakt. Aan de persoonlijke overtuiging van prof. Notermans dat een intensieve neurostimulatietherapie voor appellant zinvol was, moet naar het oordeel van de Raad worden voorbijgegaan, nu zowel de medisch adviseur van gedaagde als prof. Notermans zelf en ook de gemachtigde van appellant van mening zijn dat wetenschappelijk bewijs van de effectiviteit van de therapie ontbreekt. Kennelijk heeft ook de door appellant gestelde jarenlange toepassing van de therapie door prof. Schmutzhard in een universitaire kliniek niet tot een (gepubliceerde) wetenschappelijke onderbouwing van het gestelde positief effect kunnen leiden.
Ten slotte ziet de Raad in het bepaalde in en krachtens de Zfw - welke wet uitgaat van vertrekkingen in natura - noch in enige andere regel van geschreven of ongeschreven recht grond voor een verplichting van gedaagde tot het vergoeden van de in Nederland bespaarde kosten van revalidatie in de periode dat appellant was opgenomen in de universiteitskliniek.
Het voorgaande leidt ertoe dat de aangevallen uitspraak en het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking komen en dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand kunnen blijven.
De Raad ziet aanleiding om gedaagde op grond van artikel 8:75 van Pro de Awb te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand en € 583,02 aan reiskosten (naar de deskundige Notermans) in beroep en op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het inleidend beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep tot een bedrag van € 1.871,--;
Bepaalt dat gedaagde aan appellant het in eerste aanleg en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 106,96 vergoedt.
Aldus gegeven door mr. M.I. 't Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr. I.D. Veldman als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 20 juli 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft
(get.) I.D. Veldman