Uitspraak
99/3834 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
OWM OZ Zorgverzekeringen U.A., gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout, op de in het beroepschrift aangegeven gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 21 juni 1999, reg.nr. 98/1890 ZFW VI, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift (met bijlagen) ingediend.
Vervolgens hebben partijen nog stukken ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad van 27 april 2004, waar appellante zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. Dingemans en gedaagde door mr. G.M.A.M. Kersemaekers en de adviserend geneeskundige C. van Lintel, beiden werkzaam bij gedaagde.
II.MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellante, die in verband met menopauze-klachten (voor eigen rekening) onder behandeling was van het Menopauzecentrum van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (hierna: UZA), heeft gedaagde op 22 september 1997 verzocht om toestemming voor een gynaecologische operatie in het UZA. Op 29 september 1997 heeft deze operatie in het UZA plaatsgevonden.
Gedaagde heeft geen overeenkomst als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) met het UZA.
Bij besluiten van 24 september 1997 en 14 april 1998 heeft gedaagde de gevraagde toestemming c.q. vergoeding voor de gynaecologische operatie geweigerd. Bij het bestreden besluit op bezwaar van 5 november 1998 heeft gedaagde zijn weigering om toestemming c.q. vergoeding gehandhaafd. Dit besluit berust op het standpunt dat in Nederland voldoende mogelijkheden aanwezig waren om de bedoelde operatie te laten uitvoeren door een zogenoemde gecontracteerde hulpverlener en dat er mitsdien geen noodzaak was voor een operatie in België.
Dit standpunt is onderschreven door de Commissie voor Beroepszaken van de voormalige Ziekenfondsraad in haar advies van 3 november 1998.
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd doch bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven. Daartoe heeft zij -voor zover van belang- onder verwijzing naar het wettelijk kader, waaronder artikel 9, eerste, tweede en vierde lid, van de Zfw, artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering en artikel 22, tweede lid, van de Verordening (EEG) nr. 1408/71 overwogen dat gedaagdes besluitvorming binnen het wettelijk kader heeft plaatsgevonden. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat:
- niet is gebleken van een medische noodzaak voor appellante om zich tot een andere dan een door gedaagde gecontracteerde hulpverlener te wenden nu de aard van de behandeling niet zodanig specifiek of uitzonderlijk was dat deze
uitsluitend in het UZA diende plaats te vinden;
- niet gebleken is van onaanvaardbaar lange wachttijden voor de betreffende behandeling;
- zij niet overtuigd was van de van de zijde van appellante gestelde noodzaak van snel, c.q. acuut ingrijpen;
- gedaagde zich ook na de door het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: Hof van Justitie) op 28 april 1998 gewezen arresten Decker en Kohl op het standpunt heeft mogen stellen dat het in het Nederlandse wettelijke stelsel neergelegde toestemmings- en contractsvereiste gehanteerd kan worden, dat er van een belemmering van het vrije verkeer van diensten geen sprake is en dat evenmin van strijdigheid met het gemeenschapsrecht is gebleken.
Appellante is van deze uitspraak gemotiveerd in hoger beroep gekomen voor zover daarbij de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand zijn gelaten.
Namens appellante is in hoger beroep onder verwijzing naar het arrest van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 betoogd dat de aangevraagde operatie in Nederland niet tijdig in een gecontracteerd ziekenhuis kon plaatsvinden. Daarbij is gewezen op enerzijds de wachttijden in Nederland en anderzijds het groeitempo van de
-op zichzelf goedaardige- vleesboom, in aanmerking genomen de beperkingen die dit meebrengt voor het leven van alledag.
Gedaagde heeft in hoger beroep gepersisteerd bij haar in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
De Raad overweegt als volgt.
Het hoger beroep beperkt zich tot de vraag of de rechtbank terecht de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 5 november 1998 in stand heeft gelaten. Gelet hierop staat de Raad in dit geding voor de vraag of terecht toestemming c.q. vergoeding van de operatie van appellante in het UZA is geweigerd.
In hoger beroep heeft het geschil zich toegespitst op de vraag of deze weigering in strijd is met de artikelen 49 en 50 van het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap (EG-Verdrag), welke bepalingen het vrij verkeer van diensten binnen de Gemeenschap waarborgen.
In de op 26 maart 2004 door de Raad ter zitting behandelde zaken Müller-Fauré (reg.nr. 97/8115 ZFW) en Van Riet (reg.nr. 97/10642 ZFW) heeft de Raad de navolgende vragen aan het Hof van Justitie EG voorgelegd:
"1. Moeten de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag (thans: 49 en 50 EG) aldus uitgelegd worden dat daarmee in beginsel onverenigbaar is een bepaling als artikel 9, vierde lid, van de Zfw, juncto artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, voor zover daarin is bepaald dat een ziekenfondsverzekerde van het ziekenfonds voorafgaande toestemming nodig heeft om zich te mogen wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, met wie het ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, voor het geldend maken van zijn recht op verstrekkingen?
2. Indien de eerste vraag bevestigend wordt beantwoord, vormen de hiervoor op blz. 8 en 9 genoemde doelstellingen van het Nederlandse naturastelsel dan een dwingende reden van algemeen belang waardoor een belemmering van het fundamentele beginsel van het vrij verrichten van diensten gerechtvaardigd kan zijn.
3. Is het voor de beantwoording van deze vragen nog van belang of de behandeling geheel of ten dele betrekking heeft op intra-murale medische zorg?”
In zijn arrest van 13 mei 2003 (zaak C-385/99) heeft het Hof deze vragen als volgt beantwoord:
“De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG Pro) en 60 EG- Verdrag (thans artikel 50 EG Pro) moeten aldus worden uitgelegd dat zij zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van zorg die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging van het ziekenfonds waar de verzekerde staat ingeschreven, is verleend door een zorgverlener met wie dit ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is. De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen deze wettelijke regeling, voorzover daarin de vergoeding van extramurale zorg die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een instelling waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat ingeschreven, geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf, die gratis wordt verleend.".
Tussen partijen is niet in geschil dat de operatie die appellante in België heeft ondergaan moeten worden aangemerkt als intramurale zorg. Ten aanzien van deze zorg heeft het Hof in het arrest, onder verwijzing naar het arrest van 12 juli 2001, C-157/99, Smits-Peerbooms (RSV 2001, katern 4) overwogen dat het toestemmingsvereiste in het Nederlandse stelsel voorkomt als een zowel noodzakelijke als redelijke maatregel, gelet op de overwegingen die aan het Nederlandse overeenkomstenstelsel ten grondslag liggen. Daarbij is ten eerste verwezen naar de planning die beoogt te garanderen dat de ziekenhuizen op het grondgebied van de betrokken lidstaat een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden. Ten tweede is gewezen op het streven om de kosten te beheersen en om verspilling van financiële en technische middelen en personeel zoveel mogelijk te vermijden. Het Hof heeft daaraan echter het volgende toegevoegd:
“83 Ofschoon het gemeenschapsrecht zich dus in beginsel niet tegen een stelsel van voorafgaande toestemming voor deze categorie verstrekkingen verzet, is het niettemin noodzakelijk dat de voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in eerdergenoemde dwingende redenen en voldoen aan het in punt 68 van het onderhavige arrest in herinnering gebrachte evenredigheidsvereiste.
..
85 Wil een stelsel van voorafgaande administratieve toestemming dus gerechtvaardigd zijn, ook al derogeert het aan een dergelijke fundamentele vrijheid, dan moet het zijn gebaseerd op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen (arrest Analir e.a., punt 38). Een dergelijk stelsel van voorafgaande administratieve toestemming moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist (arrest Smits en Peerbooms, punt 90).
..
89 De in de onderhavige regeling gestelde voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk moet zijn, kan worden gerechtvaardigd uit hoofde van artikel 59 van Pro het Verdrag, voorzover zij aldus wordt uitgelegd dat de toestemming om in een andere lidstaat een behandeling te ondergaan, uit dien hoofde alleen mag worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen (arrest Smits en Peerbooms, punt 103).
..
90 Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, en eventueel de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen (zie in die zin arrest Smits en Peerbooms, punt 104).
..
92 Een weigering van voorafgaande toestemming die echter niet is ingegeven door vrees voor verspilling of achteruitgang ten gevolge van overcapaciteit van ziekenhuizen, maar uitsluitend door het feit dat er op het nationale grondgebied wachtlijsten bestaan voor de behandeling in een ziekenhuis, zonder dat rekening wordt gehouden met de concrete omstandigheden die de medische toestand van de patiënt kenmerken, kan geen gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten zijn. Uit de voor het Hof aangevoerde argumenten blijkt immers niet dat een dergelijke wachttijd, los van zuiver economische overwegingen die op zich geen belemmering van het grondbeginsel van het vrij verkeer van diensten kunnen rechtvaardigen, noodzakelijk is om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen. Een te lange of abnormale wachttijd zou integendeel de toegang tot een evenwichtig aanbod van intramurale kwaliteitszorg juist beperken.”
De Raad dient op grond van deze overwegingen te beoordelen of gedaagdes weigering om de kosten van de aan de orde zijnde intramurale medische zorg in België te vergoeden in strijd is met de artikelen 49 en 50 van het EG-Verdrag.
Hierbij zal de Raad allereerst ingaan op de vraag welke betekenis in het licht van het vrij verkeer van diensten toegekend kan worden aan in een lidstaat bestaande wachttijden of wachtlijsten voor een bepaalde medische behandeling. De Raad leidt uit rechtsoverweging 92 van het arrest af, dat de weigering van toestemming voor een behandeling in het buitenland, ondanks het bestaan van wachttijden voor zo’n behandeling in de eigen lidstaat, niet als een verboden belemmering van het vrije verkeer van diensten kan worden beschouwd, zo lang het gaat om wachttijden die noodzakelijk kunnen worden geacht voor een planning van de gezondheidszorg welke beoogt een toereikende en permanente toegang te garanderen tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg. Wanneer ten aanzien van wachttijden een verband als hiervoor bedoeld niet meer aangetoond of aannemelijk gemaakt kan worden, kan de weigering om zo´n behandeling in een andere lidstaat te laten verrichten, niet meer als een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten aangemerkt worden. De noodzaak om de bescherming van de volksgezondheid te garanderen bestaat dan immers niet meer en de wachttijden zijn dan ook niet meer nodig om leegloop en verspilling te vermijden. Een weigering om ondanks een ongerechtvaardigde wachttijd toestemming te verlenen voor een intramurale medische behandeling in een andere lidstaat is volgens het Hof uitsluitend gebaseerd op een economische doelstelling, welke niet als een rechtvaardiging voor de belemmering van deze verdragsvrijheid aangemerkt kan worden.
Het vorenstaande dient er naar ´s Raads oordeel in het algemeen toe te leiden dat naarmate bestaande wachttijden langer zijn, er des te minder gronden bestaan om een rechtvaardiging voor de belemmering van het vrije verkeer van diensten aan te nemen. Indien een voor een goede planning en ter voorkoming van leegloop en verspilling benodigde wachttijd in betekenende mate wordt overschreden zal weigering van de gevraagde toestemming niet gerechtvaardigd kunnen worden geacht, zelfs als op grond van de gezondheidstoestand en de overige antecedenten van de patiënt behandeling binnen afzienbare tijd niet noodzakelijk is.
Appellante heeft bij haar verzoek om toestemming van 22 september 1999 benadrukt dat zij voor een eerste consult bij een gynaecoloog in een Nederlands ziekenhuis pas een afspraak kon maken op 27 november 1999 en dat er daarentegen bij het UZA een mogelijkheid bestond binnen een week geopereerd te worden (hetgeen ook is geschied op 29 augustus 1997). Ter zitting van de Raad op 26 april 2004 is van de zijde van gedaagde aangegeven dat destijds een wachttijd in Nederland bestond voor operaties als de onderhavige en dat die wachttijd de normen voor aanvaardbare wachttijden in Nederland (de zogenaamde Treeknormen) overschreed.
Gelet op het vorengaande is de Raad van oordeel dat in het onderhavige geval geen sprake meer was van een gerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten. Dit betekent dat appellante op grond van de artikelen 49 en 50 van het EG-Verdrag aan gedaagde de toestemming op grond van het bepaalde bij en krachtens de Zfw niet had mogen weigeren en dat gedaagde alsnog de kosten van de in dit geding zijnde operatie van appellante in België dient te vergoeden.
Ten aanzien van de hoogte van de door gedaagde te vergoeden kosten merkt de Raad nog op dat uit rechtsoverweging 107 van het genoemde arrest voortvloeit dat een lidstaat waar een naturastelsel geldt de hoogte van de vergoedingen mag bepalen waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en vooraf kenbare criteria. De Raad stelt vast dat bij of krachtens de Ziekenfondswet geen regeling is getroffen als hiervoor bedoeld met betrekking tot de hoogte van vergoedingen. Gelet daarop dienen zolang de Ziekenfondswetgeving een dergelijke regeling niet kent de integrale kosten verbonden aan een intramurale medische behandeling in een andere lidstaat, voorzover vallend binnen het verstrekkingenpakket, vergoed te worden. Daarbij acht de Raad van belang dat uit de rechtspraak van het Hof met betrekking tot het vrij verkeer van (medische) diensten voortvloeit dat bij een behandeling in een andere lidstaat een vergoeding toegekend dient te worden als geldend in de lidstaat waar de betrokkene verzekerd is. Dit uitgangspunt betekent voor verstrekkingen in natura, dat zolang geen vergoedingenstelsel als hiervoor bedoeld is ingevoerd, de verstrekking in andere lidstaten in beginsel op dezelfde wijze als in Nederland, dus ook zonder -aan de verstrekking gerelateerde- kosten, verkregen moet kunnen worden.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte heeft bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven. De aangevallen uitspraak dient in zoverre te worden vernietigd.
Nu de hoogte van de kosten van de aan de orde zijnde medische zorg in België niet uit de gedingstukken blijkt is het de Raad niet mogelijk om de door gedaagde aan appellante te betalen vergoeding zelf vast te stellen. Gedaagde zal derhalve, met inachtneming van de uitspraak van de Raad, een nieuw besluit moeten nemen.
De Raad acht termen aanwezig om gedaagde op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 805,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand. Andere op grond van dat artikel te vergoeden kosten zijn niet gevorderd en daarvan is de Raad ook niet gebleken.
III.BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover daarbij is bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Bepaalt dat gedaagde een nieuw besluit neemt met inachtneming van de uitspraak van de Raad;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten van appellante in tot een bedrag groot € 805,--;
Bepaalt dat gedaagde het door appellante betaalde griffierecht ad € 77,14 dient te vergoeden.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van mr. I.D. Veldman als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 20 juli 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) I.D. Veldman.