Uitspraak
04/2127 ZFW
05/2491 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de erven van [betrokkene], gewoond hebbend te [woonplaats] (hierna: appellanten),
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 12 maart 2004, 03/405
(hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellanten
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep, Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg
(hierna: Ziekenfonds)
Datum uitspraak: 21 juni 2006
I. PROCESVERLOOP
Namens appellanten heeft mr. P.J. de Rooij, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand, hoger beroep ingesteld.
Het Ziekenfonds heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 10 mei 2006.
Appellanten zijn niet verschenen. Het Ziekenfonds heeft zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. K. Staffhorst, werkzaam bij het Ziekenfonds.
II. OVERWEGINGEN
Wijlen [betrokkene] (overleden [in] 2002, hierna te noemen: betrokkene) was verzekerd ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw). Zij leed aan een recidief gemetastaseerd maagkanker. In verband hiermee heeft dr. H. Verhelst, specialist op het gebied van abdominale heelkunde te Genk in België, op 28 augustus 2002 ten behoeve van betrokkene aan het Ziekenfonds gevraagd om toestemming voor opname in de Klinik St. Georg te Bad Aibling in Duitsland en behandeling aldaar, bestaande uit hyperthermie en ondersteunende verdere behandelingen, door dr. F.R. Douwes.
Bij besluit van 29 augustus 2002 heeft het Ziekenfonds toestemming geweigerd, omdat dr. Douwes voor de behandeling met hyperthermie geen overeenkomst heeft gesloten met een wettelijke ziektekostenverzekeraar en omdat de aangevraagde behandeling niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten.
Betrokkene heeft tegen deze afwijzing bezwaar gemaakt.
Van 2 september 2002 tot 25 september 2002 is betrokkene in de Klinik St. Georg opgenomen. Haar behandeling bestond onder meer uit chemotherapie, die na één dosis vanwege een slechte respons is beëindigd, en elf lokale dieptehyperthermie-
behandelingen.
Het College voor zorgverzekeringen (CvZ) heeft op 11 februari 2003 schriftelijk advies uitgebracht. Het CvZ is het eens met het concept-besluit van het Ziekenfonds.
Bij besluit van 17 februari 2003 heeft het Ziekenfonds het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 29 augustus 2002 ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat een behandeling met hyperthermie bij een maagcarcinoom geen verstrekking is in de zin van de Zfw, omdat deze behandeling niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling omtrent griffierecht - het beroep tegen het besluit van 17 februari 2003 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en het Ziekenfonds opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van haar uitspraak. Naar het oordeel van de rechtbank staat vast dat de hyperthermiebehandeling van een gemetastaseerd maagcarcinoom in september 2000 nog niet gebruikelijk was in de kring van beroepsgenoten. Het Ziekenfonds had echter, nu het aangevochten besluit van 17 februari 2003 dateert, nader onderzoek moeten doen naar de wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van de hyperthermie en de oncologie tussen 2000 en 2003, temeer daar de rechtbank uit de overgelegde stukken is gebleken dat er op dit terrein veel onderzoek wordt gedaan en er ook vooruitgang wordt geboekt in de mogelijkheden van behandeling. Het besluit berust daarom niet op een deugdelijke motivering. Voor een proceskostenveroordeling heeft de rechtbank geen aanleiding gezien.
Appellanten hebben zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en het Ziekenfonds heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op de standpunten van partijen zal, voor zover van belang, hierna bij de beoordeling worden ingegaan.
Ter uitvoering van de aangevallen uitspraak heeft het Ziekenfonds een nader medisch onderzoek uitgevoerd. Op basis hiervan heeft het Ziekenfonds het bezwaar van appellanten bij besluit van 1 maart 2005 opnieuw afgewezen, omdat de hyperthermiebehandeling bij een maagcarcinoom niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Het besluit van 17 februari 2003
Het besluit van 1 maart 2005 is geheel in de plaats getreden van hetgeen in het eerdere besluit van 17 februari 2003 over het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van
29 augustus 2002 is besloten, zodat appellanten geen belang meer hebben bij een beslissing op het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak, voor zover daarin is beslist over het beroep tegen het besluit van 17 februari 2003. Dit brengt mee dat het hoger beroep in zoverre niet-ontvankelijk moet worden verklaard.
Proceskosten in eerste aanleg
Appellanten hebben in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte geen proceskostenveroordeling heeft uitgesproken. In de visie van het Ziekenfonds is dit juist, omdat het om een formele vernietiging gaat.
Een vernietiging van het in beroep aangevochten besluit dient in beginsel tot een proceskostenveroordeling te leiden. Daarbij is niet van belang of de vernietiging berust op materiële of formele gronden. De rechtbank heeft - ten onrechte - niet gemotiveerd waarom ondanks de vernietiging van het aangevochten besluit van een proceskostenveroordeling is afgezien. Nu de Raad niet is gebleken van omstandigheden die afwijking van de hoofdregel rechtvaardigen, slaagt de grief van appellanten.
In zoverre komt de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking. De Raad zal, doende wat de rechtbank had behoren te doen, het Ziekenfonds in de kosten van de procedure in eerste aanleg veroordelen. Deze kosten worden begroot op € 644,-- aan kosten voor rechtsbijstand.
Proceskosten in hoger beroep
De Raad ziet, gelet op het hiervoor overwogene, aanleiding om het Ziekenfonds te veroordelen in de proceskosten van appellanten. Deze kosten worden begroot op € 322,-- voor in hoger beroep verleende rechtsbijstand.
Het besluit van 1 maart 2005
Resteert de vraag of het besluit van 1 maart 2005, dat de Raad aanmerkt als een besluit dat op grond van de artikelen 6:18, 6:19, eerste lid, en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in de beoordeling moet worden betrokken, in rechte standhoudt.
De Raad stelt vast dat de aanvraag betrekking heeft op de behandeling van een gemetastaseerd maagcarcinoom, bestaande uit lokale dieptehyperthermie met ondersteunende verdere behandelingen, waarvoor opname noodzakelijk is. Het betreft derhalve een intramurale behandeling. Kern van de aanvraag is de hyperthermiebehandeling.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van Pro de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.”
Tussen partijen is in geschil of de aangevraagde behandeling een verstrekking ingevolge de Ziekenfondswet is.
Het gaat om medisch-specialistische zorg, als bedoeld in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb. Deze zorg is een verstrekking, indien de medisch-specialistische zorg gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten. De grief van appellanten dat de gebruikelijkheidsnorm, gelet op het in artikel 12 van Pro het Vb gebruikte begrip “omvang” slechts ziet op frequentie en aantal behandelingen, faalt. De gebruikelijkheid heeft ook betrekking op de aard van de behandeling.
Uit het arrest van het HvJEG van 12 juli 2001, reg.nr. C-157/99, volgt dat in het kader van de vraag of een behandeling in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, beoordeeld dient te worden of deze door de internationale wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Bij die beoordeling dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
Het Ziekenfonds heeft zijn besluitvorming gebaseerd op een onderzoek van
10 april 2004. In mei 2006 heeft het Ziekenfonds dit onderzoek geactualiseerd. Gezocht is naar publicaties in de internationale medisch-wetenschappelijke databases als MEDLINE, de Cochrane Library en het International network of agencies for health technology assessment, naar Nederlandse en buitenlandse richtlijnen en adviezen en naar opvattingen van buitenlandse zorgverzekeraars of andere instanties. Het Ziekenfonds heeft er op gewezen dat uit deze onderzoeken naar voren is gekomen dat er uitsluitend voor lokale hyperthermie in combinatie met radiotherapie meerdere succesvolle fase 3 studies bestaan, en dat van hyperthermie al dan niet in combinatie met andere therapieën bij een gemetastaseerd maagcarcinoom de werkzaamheid in wetenschappelijke studies nog niet is vastgesteld. Evenmin wordt hyperthermie als behandelingsvorm genoemd in de Landelijke richtlijn Maagcarcinoom versie 1.1., de Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer (version 1.2006) en de Guidelines for the mamagement of oesophageal and gastric cancer van W.H. Allum en S.M. Griffin. Tot slot heeft het Ziekenfonds aangegeven dat in Duitsland het Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung bekend heeft gemaakt dat hyperthermie onder de niet erkende onderzoeks- en behandelingsmethoden valt, waardoor een vergoeding van deze behandeling vanuit de Krankenkasse niet mogelijk is. Daarnaast zijn er meerdere Amerikaanse verzekeraars die locaregionale hyperthermie bij een maagcarcinoom niet vergoeden.
De publicaties van dr. F.R. Douwes uit 2002, die appellanten in een eerder stadium van de procedure hebben ingebracht, doen geen twijfel rijzen aan de conclusies, die het Ziekenfonds uit het onderzoek naar wetenschappelijke studies heeft verricht. Deze publicaties hebben geen betrekking op lokale hyperthermie bij een gemetastaseerd maagcarcinoom of er is sprake van een combinatie met radiotherapie. In een ongedateerd stuk van dr. Douwes wordt geconcludeerd dat de waarde van locale dieptehyperthermie in combinatie met chemotherapie voor de behandeling van maagcarcinoom in een prospectieve gerandomiseerde studie zal moeten worden vastgesteld. Nu appellanten de onderzoeksbevindingen van het Ziekenfonds niet verder op concrete wijze en onderbouwd met objectieve medische gegevens hebben betwist ziet de Raad geen aanknopingspunten om het gemotiveerde en gedocumenteerde standpunt van het Ziekenfonds dat de aangevraagde behandeling ten tijde in geding niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten voor onjuist te houden.
Nu de kern van de aangevraagde behandeling wordt gevormd door de toepassing van hyperthermie, heeft het Ziekenfonds op goede grond ook de overige kosten van de daarmee samenhangende, ondersteunende behandelingen geweigerd.
De conclusie uit het voorgaande is, dat het besluit van 1 maart 2005 in rechte stand houdt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Verklaart het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak niet-ontvankelijk, voor zover betrekking hebbend op het besluit van 17 februari 2003;
Vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover daarbij het verzoek om een proceskostenveroordeling is afgewezen;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 1 maart 2005 ongegrond;
Veroordeelt het Ziekenfonds in de proceskosten van appellanten tot een bedrag van
€ 966,--;
Bepaalt dat het Ziekenfonds aan appellanten het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 102,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door M.I. 't Hooft als voorzitter en R.M. van Male en
G.M.T. Berkel-Kikkert als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van
S.W.H. Peeters als griffier, uitgesproken in het openbaar op 21 juni 2006.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) S.W.H. Peeters.
BKH 090906