Uitspraak
04/2667 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de erven van [naam betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: appellanten),
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 27 april 2004, 03/168 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellanten
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar DSW U.A., (hierna: DSW)
Datum uitspraak: 13 september 2006
I. PROCESVERLOOP
Appellanten hebben hoger beroep ingesteld.
DSW heeft een verweerschrift ingediend.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op 17 mei 2006, waar partijen - met voorafgaand bericht - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
[J. 't H.] heeft op 22 februari 2001 een persoonsgebonden budget aangevraagd voor nachtzorg ten behoeve van zijn moeder [naam betrokkene] (hierna: betrokkene). Bij brief van 5 maart 2001 heeft het Regionaal Indicatie Orgaan Nieuwe Waterweg Noord (hierna: RIO) aangegeven dat betrokkene niet in aanmerking komt voor een positieve indicatie voor nachtzorg nu niet is voldaan aan de daarvoor gestelde criteria. Betrokkene is op 27 februari 2002 overleden.
Het Zorgkantoor heeft bij besluit van 11 september 2002 de toekenning van een persoonsgebonden budget voor nachtzorg geweigerd onder verwijzing naar het advies van het RIO.
Appellanten hebben in bezwaar aangevoerd dat er in verband met de klachten van betrokkene nachthulp moest worden ingeschakeld en dat er een positieve indicatie afgegeven had moeten worden. Gelet op de met nachthulp gemoeide kosten hebben appellanten uiteindelijk zelf over de periode van 7 februari 2001 tot en met 18 februari 2002 nachtzorg verleend. In verband daarmee vorderen zij een bedrag van € 83.178,72.
Bij besluit van 2 januari 2003 heeft DSW het bezwaar tegen het besluit van 11 september 2002 onder verwijzing naar de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (Stcrt. 2000, 246, hierna: Regeling) ongegrond verklaard. Hierbij heeft DSW zich op het standpunt gesteld dat, om in aanmerking te kunnen komen voor nachtzorg (zijnde intensieve thuiszorg) sprake moet zijn van een terminale levensfase ofwel een levensverwachting van minder dan drie maanden, alsook dat een verpleeghuis- of een ziekenhuisindicatie moet zijn gesteld. Ten tijde van de indicatiestelling was er volgens de huisarts van betrokkene geen sprake van een terminale levensfase zodat niet is voldaan aan één van de voorwaarden. Voorts heeft DSW overwogen dat het bedrag van € 83.178,72 niet voor vergoeding in aanmerking komt.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 2 januari 2003 ongegrond verklaard.
Appellanten hebben zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling. De Raad gaat daarbij uit van de tekst van de wettelijke regelingen zoals deze gold ten tijde in dit geding van belang.
Artikel 9a, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bepaalt dat burgemeester en wethouders erin voorzien dat er ten behoeve van de inwoners van hun gemeente een onafhankelijke indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos beoordeelt of een inwoner in aanmerking komt voor een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg. Om de aanspraak op deze vormen van zorg tot gelding te kunnen brengen dient de verzekerde op grond van artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ een advies over te leggen van het in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ bedoelde orgaan, waaruit blijkt dat de verzekerde op die zorg is aangewezen.
Artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit (Stb. 1997, 447) bepaalt onder meer dat als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ worden aangewezen de zorg, bedoeld in artikel 15, aanhef en onder a en b, van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering (Stb. 1991, 590, hierna: Besluit). Artikel 15, aanhef en onder a en b, van het Besluit ziet op bepaalde vormen van thuiszorg, waaronder verpleging en verzorging. Ingevolge artikel 15, tweede lid, van het Besluit omvat de zorg, bedoeld in het eerste lid, onder a, slechts verpleging of verzorging ten huize van de verzekerde voor ten hoogste drie uren per dag.
Indien sprake is van de situatie dat een verzekerde is aangewezen op meer dan drie uren verpleging en verzorging per dag bestaat op grond van de bepalingen van paragraaf 2.2.2 van de Regeling de mogelijkheid om in aanmerking te komen voor gesubsidieerde intensieve thuiszorg. Ingevolge artikel 2.2.2.4, aanhef en onder a en b, van de Regeling dient - voorzover hier van belang - daarbij voldaan te zijn aan de voorwaarden dat voor de verzekerde een indicatie voor thuiszorg dan wel opneming in een ziekenhuis of in een verpleeginrichting bestaat, waarbij de indicatie voor de opneming in een verpleeginrichting of voor thuiszorg blijkt uit een indicatiebesluit als bedoeld in artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ, en de thuiszorg bewerkstelligt dat de voormelde opneming wordt uitgesteld, voorkomen of beëindigd.
In het onderhavige geval is verzocht om toekenning van een persoonsgebonden budget voor intensieve thuiszorg. Hierop zijn de bepalingen van paragraaf 2.5.3 van de Regeling van toepassing. In artikel 2.5.3.2. van de Regeling is aangegeven aan welke voorwaarden dient te zijn voldaan om voor een persoonsgebonden budget voor intensieve thuiszorg in aanmerking te komen. Gelet op de tekst van paragraaf 2.5.3 van de Regeling en de - globale - verwijzing in de daarbij behorende toelichting naar de paragrafen 2.5.1 en 2.2.2 brengt een redelijke wetstoepassing naar het oordeel van de Raad mee dat ook bij de vraag of iemand in aanmerking komt voor een persoonsgebonden budget voor intensieve thuiszorg, in beginsel sprake dient te zijn van een daartoe strekkend indicatiebesluit. Een verzekerde wordt geacht op intensieve thuiszorg als bedoeld in paragraaf 2.5.3 van de Regeling te zijn aangewezen indien hij is geïndiceerd voor opneming in een ziekenhuis of een verpleeginrichting en zulk een opneming door intensieve thuiszorg wordt voorkomen, uitgesteld of beëindigd.
DSW hanteert in zijn besluit van 2 januari 2003 het uitgangspunt dat om in aanmerking te kunnen komen voor een persoonsgebonden budget voor intensieve thuiszorg onder meer sprake moet zijn van een terminale levensfase. In paragraaf 2.2.2 noch in paragraaf 2.5.3 van de Regeling is echter aangegeven dat aan die voorwaarde voldaan moet zijn, wil een verzekerde in aanmerking kunnen komen voor (een persoonsgebonden budget voor) intensieve thuiszorg. Het vorengaande mede in aanmerking genomen heeft DSW door deze eis wel te stellen een onjuiste maatstaf aangelegd bij de beoordeling van het onderhavige verzoek. Dit betekent dat het besluit van 2 januari 2003 op een ondeugdelijke motivering berust en derhalve wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) voor vernietiging in aanmerking komt.
De rechtbank heeft dit niet onderkend zodat de aangevallen uitspraak niet in stand kan blijven. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep gegrond verklaren en het besluit van 2 januari 2003 vernietigen.
De Raad is evenwel van oordeel dat de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 2 januari 2003 met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb in stand gelaten kunnen worden. Hiertoe overweegt de Raad dat betrokkene blijkens het advies van het RIO, dat is aan te merken als een advies als bedoeld in artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ en waarvan naar het oordeel van de Raad niet gezegd kan worden dat dit op onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen, ten tijde in geding niet geïndiceerd was voor opname in een verpleeginrichting. De Raad is voorts uit de gedingstukken niet gebleken dat het advies van het RIO inhoudelijk niet juist zou zijn. Nu betrokkene ten tijde in geding evenmin is geïndiceerd voor een zieken- huisopname is het onderhavige verzoek om een persoonsgebonden budget voor intensieve thuiszorg in de vorm van nachtzorg terecht afgewezen.
In hetgeen overigens door appellanten is aangevoerd, ziet de Raad geen grond om tot een ander oordeel te komen.
Aangezien de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 2 januari 2003 in stand blijven wijst de Raad het verzoek van appellanten om DSW te veroordelen in de kosten van schadevergoeding reeds op die grond af.
De Raad ziet ten slotte geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten, nu van zodanige kosten niet is gebleken.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 2 januari 2003;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Wijst het verzoek om schadevergoeding af;
Bepaalt dat DSW aan appellanten het betaalde griffierecht van in totaal € 131,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door M.I. ’t Hooft als voorzitter en R.M. van Male en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van B.M. Biever-van Leeuwen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 13 september 2006.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) B.M. Biever-van Leeuwen.