Uitspraak
05/318 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van 9 december 2004, 04/1381 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellante
en
OWM Agis zorgverzekeringen u.a. (hierna: Agis)
Datum uitspraak: 28 februari 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft S.A.E. Vancraeynest, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
Agis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 december 2006. Appellante is verschenen, bijgestaan door S.A.E. Vancraeynest. Agis heeft zich, daartoe opgeroepen, laten vertegenwoordigen door mr. M.A. Wood.
II. OVERWEGINGEN
Namens appellante heeft plastisch chirurg E.W. van Valkenburg op 14 januari 2004 een aanvraag ingediend voor het vervangen van de bij operatie van 4 november 2003 bij appellante ingebrachte borstprotheses.
Agis heeft die aanvraag bij besluit van 19 januari 2004 afgewezen.
De Commissie Verstrekkingengeschillen van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft bij brief van 28 mei 2004 aangegeven zich met deze afwijzing te kunnen verenigen.
Agis heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 19 januari 2004 bij besluit van 2 juni 2004 ongegrond verklaard. Agis stelt zich op het standpunt dat geen sprake is van een verminking of van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, als bedoeld in artikel 2 van Pro de destijds geldende Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling). Voorts is er volgens Agis geen sprake van dat zich bij de eerdere operatie een complicatie heeft voorgedaan waardoor een heroperatie medisch noodzakelijk is. De Regeling biedt ook geen ruimte voor honorering van de aanvraag op basis van psychische klachten.
De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit van 2 juni 2004 ongegrond verklaard. Zij heeft overwogen dat geen sprake is van een verminking als bedoeld in de Regeling of van een voortgezette behandeling als bedoeld in de jurisprudentie van de Raad.
In hoger beroep heeft appellante aangevoerd dat sprake is van lichamelijke functie-stoornissen en van verminking als bedoeld in de Regeling. Tevens stelt appellante zich op het standpunt dat sprake is van een voortgezette behandeling.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling bestaat op een behandeling van plastisch-chirurgische aard onder meer aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en/of verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
Tevens bestaat aanspraak op een behandeling als door appellante verzocht indien die ingreep beschouwd kan worden als een voortgezette behandeling, dat wil zeggen een ingreep die strekt tot het alsnog bewerkstelligen van het met de vorige operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel in redelijkheid haalbare, operatieresultaat.
Gelet op de thans voor handen zijnde medische en andere gegevens, daaronder begrepen de verklaring van aanvragend plastisch chirurg E.W. van Valkenburg van 25 maart 2004 en de verklaring van chirurg dr. J.H.G. Klinkenbijl van 23 maart 2005, doet zich in het onderhavige geval een situatie van voortgezette behandeling in de zojuist bedoelde zin voor. In eerstgenoemde verklaring schrijft Van Valkenburg, die de operatie van
4 november 2003 heeft uitgevoerd, dat hem is gebleken dat de protheses te ver naar lateraal disloceren waardoor er een gebrek aan vulling aan de mediale zijde ontstaat en dat de ingebrachte protheses vervangen dienen te worden door protheses die in meer vulling kunnen voorzien. Dr. Klinkenbijl maakt in zijn verklaring melding van een gekantelde prothese.
De Raad hoeft zich, gelet hierop, niet uit te spreken over de vraag of bij appellante ten tijde in geding sprake was van verminking of aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in de Regeling. Aan voornoemde criteria dient slechts te worden getoetst indien sprake is van een aanvraag voor een op zichzelf staande, dus niet voortgezette, behandeling.
Uit het voorgaande vloeit voort dat het bestreden besluit niet in stand kan blijven en dat op de aanvraag van appellante positief dient te worden beslist. Agis zal een nieuw besluit op het bezwaar van appellante dienen te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
De Raad ziet aanleiding om Agis op grond van artikel 8:75 en Pro artikel 7:15 van Pro de Algemene wet bestuursrecht te veroordelen tot vergoeding van proceskosten in bezwaar, beroep en hoger beroep. De kosten in bezwaar worden begroot op € 384,60 voor verleende rechtsbijstand en kosten van een deskundige die aan appellante verslag heeft uitgebracht. Verder worden de kosten begroot op € 644,-- in beroep en € 805,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand. De gevorderde kosten van een deskundige in hoger beroep komen niet voor vergoeding in aanmerking, nu de deskundige niet door een partij of een belanghebbende is meegebracht of opgeroepen dan wel aan een partij verslag heeft uitgebracht als bedoel in artikel 1, onder b, van het Besluit proceskosten bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 2 juni 2004;
Bepaalt dat Agis een nieuw besluit op het bezwaar van betrokkene tegen het primaire besluit van 19 januari 2004 neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Agis in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.833,60;
Bepaalt dat Agis aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 139,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 28 februari 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M. Renden.
PR/270207