Uitspraak
05/2115 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 2 februari 2005, 04/3961 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
de Onderlinge Waarborgmaatschappij Algemeen Ziekenfonds de Volharding, gevestigd te ’s-Gravenhage (hierna: Azivo)
Datum uitspraak: 28 maart 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.P. de Witte, advocaat te ’s-Gravenhage, hoger beroep ingesteld.
Azivo heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 december 2006. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. De Witte. Azivo heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J. Runz, werkzaam bij Azivo.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellante heeft een levertransplantatie ondergaan waarbij complicaties zijn opgetreden. Nadien heeft opnieuw een buikoperatie plaatsgevonden. R.J. Zeeman, plastisch chirurg verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum, heeft namens appellante op 25 september 2003 bij Azivo een aanvraag ingediend voor de vergoeding van de kosten van littekencorrectie op de boven- en onderbuik.
J.J. Sachs, adviserend geneeskundige van Azivo, heeft appellante in het kader van deze aanvraag op 22 december 2003 op zijn spreekuur onderzocht. In zijn rapportage heeft hij aangegeven dat op de buikzijde van appellante meerdere littekens aanwezig zijn die alle, op één na, rustig zijn en los van de onderlaag. Sachs is tot de conclusie gekomen dat geen sprake is van een misvorming of van lichamelijke functiestoornissen.
Bij besluit van 30 december 2003 heeft Azivo de aanvraag van appellante afgewezen.
In het tegen dit besluit gerichte bezwaarschrift heeft appellante aangevoerd dat door de zeer grote ontsierende littekens haar buik zodanig is misvormd dat sprake is van een misvorming als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder b, van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling). Als bijlage bij het bezwaarschrift heeft appellante een aantal foto’s van haar buik gevoegd.
Bij besluit van 2 september 2004 heeft Azivo, in overeenstemming met het advies van het College voor Zorgverzekeringen van 11 augustus 2004, het bezwaar van appellante tegen het besluit van 30 december 2003 ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat geen sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen of van verminkingen als gevolg van de ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting, zodat niet is voldaan aan de indicatievereisten die zijn gesteld in artikel 2 van Pro de Regeling.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 2 september 2004 ongegrond verklaard.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Daarbij heeft appellante aangevoerd dat strikt genomen de littekencorrectie als een voortgezette behandeling dient te worden aangemerkt, dat door de littekens sprake is van functiestoornissen van de spieren van de buikwand en dat sprake is van een ernstige misvorming.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling bestaat op een behandeling van plastisch-chirurgische aard onder meer aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en/of van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
Tevens bestaat aanspraak op een behandeling, als door appellante verzocht, indien die ingreep beschouwd kan worden als een voortgezette behandeling, dat wil zeggen een ingreep die strekt tot het alsnog bewerkstelligen van het met de vorige operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel in redelijkheid haalbare, operatieresultaat.
De Raad is van oordeel dat de grief van appellante dat sprake is van een voortgezette behandeling geen doel kan treffen. Deze eerst in hoger beroep betrokken stelling is in het geheel niet met medische gegevens onderbouwd.
Tussen partijen is niet in geschil dat de diverse littekens op de buikwand van appellante het gevolg zijn van geneeskundige verrichtingen. Zoals de Raad reeds meermalen heeft overwogen is voor het aannemen van de aanwezigheid van een verminking in de zin van de Regeling bepaald onvoldoende dat zich een verandering van een lichaamsdeel ten gevolge van (onder meer) een geneeskundige verrichting voordoet, en dat van een verminking zeker niet eerder sprake is dan in het geval van een ernstige misvorming van een lichaamsdeel. De enkele aanwezigheid van littekens die zijn ontstaan door een medische ingreep is op zichzelf dan ook onvoldoende om uit te gaan van een verminking in de zin van de Regeling.
Zoals appellante echter ter zitting van de rechtbank onweersproken heeft gesteld is zij acht maal aan haar buik geopereerd. Nadat zij aanvankelijk een levertransplantatie met complicaties had ondergaan, heeft anderhalf jaar later - vanwege kanker - opnieuw een ingrijpende buikoperatie plaatsgevonden. Met inachtneming van de toelichting van de plastisch chirurg bij de aanvraag, en op basis van eigen waarneming van de door appellante in geding gebrachte foto’s, is de Raad tot het oordeel gekomen dat bij de buikwand van appellante - gelet op de hoeveelheid en de aard van de daar aanwezige littekens - sprake is van een verminking als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder b, van de Regeling.
Azivo heeft aan haar besluitvorming subsididiair ten grondslag gelegd dat, zelfs al zou moeten worden vastgesteld dat het uiterlijk van de buik van appellante zou kunnen worden aangemerkt als zijnde een verminking, vergoeding van de correctie ervan niet vanzelfsprekend is omdat moet worden getoetst aan het in artikel 2a van het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering opgenomen doelmatigheidscriterium. Voor de uitwerking van het begrip doelmatig bij plastisch chirurgische ingrepen in geval van verminkingen heeft Azivo verwezen naar de definitie van verminking zoals deze wordt gehanteerd door de Vereniging van Adviserend Geneeskundigen Ziekenfondswet (hierna: VAGZ): “een ernstige deformiteit, al dan niet met weefseldefecten, die direct in het oog springt en die in het normale dagelijkse verkeer niet is te camoufleren door bijvoorbeeld kleding”. Azivo heeft daarbij aangegeven dat de buik van appellante in het dagelijks leven goed te camoufleren valt met kleding, zelfs met zomerse kleding en met badkleding.
De Raad overweegt hierover dat in de Regeling limitatief is omschreven in welke (zeer beperkte) gevallen er aanspraak bestaat op plastisch-chirurgische hulp. Door in het kader van het doelmatigheidscriterium de - algemene - nadere eis te stellen dat de verminking in het normale dagelijkse sociale verkeer niet te camoufleren moet zijn met bijvoorbeeld kleding, wordt de aanspraak op plastisch-chirurgische hulp in het geval van een verminking, dat wil zeggen een ernstige misvorming van een lichaamsdeel, in zijn algemeenheid zo ver ingeperkt dat deze eis als zodanig strijdig moet worden geacht met artikel 2 van Pro de Regeling. Artikel 2a van het Verstrekkingenbesluit kan voor een zo ver reikende beperkende uitleg dan ook geen grondslag bieden.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat het besluit van 2 september 2004 wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht dient te worden vernietigd. Dit betekent voorts dat de aangevallen uispraak, waarbij het beroep tegen dat besluit ongegrond is verklaard, dient te worden vernietigd. Azivo zal een nieuw besluit op het bezwaar van appellante moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak.
De Raad ziet aanleiding om Azivo te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in bezwaar, op € 644,-- in beroep en op € 644,--in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 2 september 2004;
Bepaalt dat Azivo een nieuw besluit op het bezwaar van appellante neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Azivo in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.932,--;
Bepaalt dat Azivo aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 140,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 28 maart 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M. Renden.
GG220307