Uitspraak
04/6633 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 18 oktober 2004, 04/767 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., als rechtsopvolger van OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gevestigd te Rotterdam (hierna: Zilveren Kruis)
Datum uitspraak: 18 april 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.F.E. Sprenkels, advocaat te Weert, hoger beroep ingesteld.
Zilveren Kruis heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 1 november 2006 heeft Zilveren Kruis vragen van de Raad beantwoord.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 maart 2007. Appellante is - daartoe ambtshalve opgeroepen - in persoon verschenen, bijgestaan door mr. R.M. Terrahe, advocaat te Apeldoorn. Zilveren Kruis - ambtshalve opgeroepen om bij gemachtigde te verschijnen - heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L. Ganner, werkzaam bij Zilveren Kruis.
II. OVERWEGINGEN
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellante heeft op 10 april 2003 onder bijvoeging van een brief van H.J. Jansen, oogarts bij Lasik Centrum Zuid-Nederland, aan Zilveren Kruis verzocht om vergoeding van de kosten van een refractieve behandeling van beide ogen door middel van de Lasik-methode. Ten tijde van haar aanvraag bedroeg de refractieafwijking aan het rechteroog S – 08.50 en C – 0.25 x 180 en aan het linkeroog S – 09.50 en C – 1.00 x 180. Na correctie met een bril had zij destijds een visus van 0,8. Appellante kan sinds 2001 om medische redenen geen contactlenzen dragen.
In april 2003 heeft appellante aan het rechteroog een Lasik-behandeling en aan het linkeroog een Lasek-behandeling ondergaan. Daarna had zij een visus van 1,5.
Zilveren Kruis heeft de aanvraag bij besluit van 13 mei 2003 afgewezen, omdat de behandeling niet doelmatig is, aangezien de lenssterkte minder is dan 15 dioptrieën.
Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft op 5 februari 2004 schriftelijk advies uitgebracht aan Zilveren Kruis. Het CvZ onderschrijft het medisch inhoudelijke oordeel van de medisch adviseur van Zilveren Kruis.
Bij besluit van 11 februari 2004 heeft Zilveren Kruis het bezwaar van appellante tegen het besluit van 13 mei 2003 ongegrond verklaard. Daarbij is, onder verwijzing naar artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb), aangegeven dat er geen medische indicatie is voor de gevraagde behandeling. Appellante kan de visusstoornis - volgens Zilveren Kruis - voldoende corrigeren met een bril.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 11 februari 2004 ongegrond verklaard. Onder verwijzing naar artikel 2a, eerste lid, van het Vb heeft zij geoordeeld dat Zilveren Kruis zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de visusstoornis van appellante voldoende gecorrigeerd kan worden met een bril, met name met haar lichte bril met kunststofglazen. De stelling van appellante dat zij zich schaamt voor deze bril en met die bril een onvoldoende representatief uiterlijk heeft voor haar werk als ondernemer, heeft de rechtbank niet tot een ander oordeel gebracht. Voorts heeft de rechtbank geoordeeld dat er geen sprake is van een onzorgvuldige voorbereiding van het aangevochten besluit, aangezien het dossier in de bezwaarfase voldoende gegevens bevatte over de oogafwijkingen van appellante en de door haar gebruikte brillen. De medisch adviseur heeft haar gehoord, terwijl appellante niet duidelijk heeft gemaakt welke nieuwe medische gegevens het nader onderzoek nog had kunnen opleveren.
Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en Zilveren Kruis heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op de standpunten van partijen zal, voor zover van belang, hierna worden ingegaan.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
In artikel 2a, eerste lid, van het Vb, is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw) slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Mede gelet op de memo van 17 januari 2003 van de medisch adviseur van Zilveren Kruis, J. van Hooidonk, ligt aan het besluit op bezwaar van 11 februari 2004 het standpunt ten grondslag dat er ingeval van bijziendheid eerst dan sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 2a, eerste lid, van het Vb, indien het verschil in sterkte tussen de ogen meer is dan
4 dioptrieën of de lenssterkte meer is dan 15 dioptrieën (in welk geval wordt aangenomen dat de afwijking onvoldoende kan worden gecorrigeerd met een bril), terwijl het om medische redenen niet mogelijk is om contactlenzen te dragen.
Uit de informatie van zijn medisch adviseur van 30 oktober 2006 blijkt dat Zilveren Kruis sinds november 2003 de grens voor een aanvaardbare correctiemogelijkheid door middel van een bril heeft gesteld op een brilsterkte van - 10 dioptrieën. Naar het oordeel van de Raad heeft Zilveren Kruis bij het nemen van het besluit op bezwaar van 11 februari 2004 ten onrechte niet getoetst aan de toen reeds bijgestelde norm - wat daar verder ook van zij - , zodat dit besluit reeds daarom wegens een motiveringsgebrek niet in stand kan blijven.
De Raad ziet geen aanleiding om de rechtsgevolgen in stand te laten, omdat de grenswaarde van – 10 dioptrieën niet voldoende is onderbouwd en er ook overigens onduidelijkheid bestaat over de wijze van berekening van de lenssterkte. Naar aanleiding van vragen van de Raad naar de onderbouwing van de door Zilveren Kruis gehanteerde grens voor de (nog aanvaardbare) mogelijkheid van correctie van de oogafwijking door middel van een bril heeft Zilveren Kruis aangegeven dat de sinds 28 november 2003 aangehouden grens van - 10 dioptrieën is gebaseerd op een door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) aangenomen advies van de werkgroep refractiechirurgie. Ter onderbouwing is door Zilveren Kruis verwezen naar de op pagina 13 van dit advies opgenomen passage over de medische indicatie voor een Phake lens implantatie (Artisan Lens). De Raad kan evenwel - zonder nadere toelichting - niet inzien wat de in deze passage aangegeven grenswaarde voor betekenis heeft voor de correctiemogelijkheid met een bril, nog daargelaten dat appellante een Lasik- en een Lasek-behandeling heeft ondergaan en niet een phake lens implantatie. Onder het kopje “LASIK”op pagina 13 van dat rapport wordt in het geheel geen grens gesteld voor bijziendheid en/of brilsterkte. Ter zitting heeft de gemachtigde van Zilveren Kruis geen opheldering kunnen verschaffen. Dat geldt eveneens voor de vraag of de door Zilveren Kruis gehanteerde norm betrekking heeft op de mate van bijziendheid of op de brilsterkte en voor de vraag op welke wijze bij de berekening van de brilsterkte rekening wordt gehouden met een cylindrische afwijking. Indien zou blijken dat de afwijking aan één van de ogen zodanig was dat deze niet meer gecorrigeerd kon worden met een bril, rijst vervolgens de vraag of dit, gelet op het verschil in afwijking tussen beide ogen na behandeling van dat oog, met zich brengt dat ook het niet behandelde oog voor behandeling in aanmerking komt. Bij het nieuw te nemen besluit op bezwaar dient Zilveren Kruis deze vragen te betrekken.
Met betrekking tot de grief van appellante dat het dragen van haar (zware) bril met dunne glazen een stevige afdruk in haar neus achterlaat en wondjes veroorzaakt, overweegt de Raad dat zij dit kan voorkomen door het dragen van haar andere bril, bestaande uit een extra licht montuur met kunststof glazen. Dat zij zich schaamt voor het dragen van deze bril en dat het dragen ervan haar belemmert bij de uitoefening van haar werk als mediator omdat dit afbreuk doen aan haar zelfvertrouwen, is niet van zodanig ernstige aard, dat reeds om deze reden gezegd moet worden dat een bril geen adequate mogelijkheid is ter correctie van haar gezichtsvermogen.
Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep slaagt. Het besluit op bezwaar van 11 februari 2004 en de aangevallen uitspraak komen wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht voor vernietiging in aanmerking. Zilveren Kruis dient een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
De Raad ziet aanleiding om Zilveren Kruis te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 11 februari 2004;
Bepaalt dat Zilveren Kruis een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Zilveren Kruis in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.288,--;
Bepaalt dat Zilveren Kruis aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 139,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 18 april 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.