Uitspraak
05/5926 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 19 augustus 2005, 05/766 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellant
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Delta Lloyd en OHRA Ziekenfonds u.a., gevestigd te ’s-Gravenhage (hierna: Delta Lloyd)
Datum uitspraak: 4 juli 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft drs. R. Daalmeijer, registeraccountant te Oegstgeest, hoger beroep ingesteld.
Delta Lloyd heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 april 2007. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door drs. Daalmeijer. Delta Lloyd is, met voorafgaand bericht, niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
Appellant was particulier verzekerd voor ziektekosten. Appellant voldeed, als zelfstandige, in respectievelijk 2002, 2003 en 2004 aan de voorwaarden voor verplichte verzekering ingevolge de Ziekenfondswet (hierna: Zfw). Appellant heeft zich met ingang van 4 augustus 2004 bij Delta Lloyd laten inschrijven als ziekenfondsverzekerde. Vervolgens heeft appellant Delta Lloyd verzocht de door hem betaalde premie voor zijn particuliere ziektekostenverzekering over de periode van 1 januari 2002 tot 4 augustus 2004 te restitueren.
Bij besluit van 16 augustus 2004, in bezwaar gehandhaafd bij besluit van
29 december 2004, heeft Delta Lloyd dit verzoek afgewezen op de grond dat appellant zich, in tegenstelling tot hetgeen volgens de regelgeving vereist is, niet binnen 60 dagen na aanvang van de verplichte ziekenfondsverzekering heeft ingeschreven en dat de te late inschrijving door appellant zelf veroorzaakt is.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak - met bepalingen omtrent griffierecht en proceskosten - het beroep gegrond verklaard en het besluit van 29 december 2004 wegens strijd met artikel 7:12 van Pro de Algemene wet bestuursrecht vernietigd, omdat Delta Lloyd niet heeft gemotiveerd waarom is geconcludeerd dat de aanmelding opzettelijk vertraagd is geschied. De rechtbank heeft vervolgens de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand gelaten op de grond dat appellant door het direct doorsturen van de desbetreffende verklaringen van de Belastingdienst van respectievelijk
15 november 2001, 15 november 2002 en 14 november 2003 aan zijn toenmalige accountant, zonder zelf kennis te nemen van de inhoud daarvan, de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat hij te laat zou zijn met de aanmelding bij het ziekenfonds. De rechtbank heeft daaraan de conclusie verbonden dat de vertraagde aanmelding van appellant opzettelijk is geschied.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover daarbij de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van
29 december 2004 in stand zijn gelaten.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Ingevolge artikel 10 van Pro de Zfw wordt bij of krachtens algemene maatregel van bestuur bepaald in welke mate en onder welke voorwaarden aanspraak bestaat op - onder meer - een vergoeding wegens kosten van geneeskundige verzorging in gevallen waarin een verzekerde als gevolg van in die algemene maatregel van bestuur omschreven omstandigheden geneeskundige hulp heeft ingeroepen die hij, als die omstandigheden zich niet hadden voorgedaan, op de in artikel 9 van Pro de Zfw omschreven wijze had kunnen verkrijgen.
In artikel 25, eerste lid, aanhef en onder d, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Verstrekkingenbesluit) is bepaald dat overeenkomstig het bepaalde bij of krachtens de artikelen 26 tot en met 30 van het Verstrekkingenbesluit aanspraak bestaat op - onder meer - een vergoeding wegens kosten als bedoeld in artikel 10 van Pro de Zfw die het gevolg zijn van het niet zijn ingeschreven bij een ziekenfonds.
Ingevolge artikel 29, eerste lid, aanhef en onder b, van het Verstrekkingenbesluit bestaat, in de omstandigheid als bedoeld in artikel 25, eerste lid, onder d, van het Verstrekkingsbesluit aanspraak op een door het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) vast te stellen gehele of gedeeltelijke vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging die is ingeroepen in de periode gelegen tussen het tijdstip waarop de ziekenfondsverzekering een aanvang heeft genomen en het tijdstip van aanmelding als verzekerde bij een ziekenfonds, mits is voldaan aan door het Cvz vast te stellen voorwaarden. Op grond van artikel 29, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit kunnen premies die zijn betaald voor een particuliere ziektekostenverzekering worden aangemerkt als kosten van geneeskundige verzorging.
Artikel 2 van Pro het Besluit vergoeding kosten geneeskundige hulp in bijzondere omstandigheden (hierna: Besluit) luidde:
“1. De verzekerde heeft voor kosten van geneeskundige verzorging, gemaakt in de periode, gelegen tussen het tijdstip van aanmelding als verzekerde (…) en het tijdstip, waarop het ziekenfonds het bewijs van inschrijving (…) heeft verstrekt, recht op een vergoeding als is aangegeven in de bij dit besluit gevoegde bijlage.
2. Is de in het eerste lid bedoelde aanmelding geschied binnen een termijn van zestig dagen, te rekenen van de dag af, waarop de verplichte ziekenfondsverzekering een aanvang nam, onderscheidenlijk in voorkomend geval van de dag af, waarop de verzekerde redelijkerwijze eerst kennis heeft kunnen nemen van het ontstaan van de verplichte ziekenfondsverzekering, dan strekt het in het eerste lid bedoelde recht op vergoeding zich mede uit tot de kosten van geneeskundige verzorging, gemaakt in de periode gelegen tussen het tijdstip, waarop de verzekering een aanvang nam en het tijdstip van aanmelding als verzekerde (…).
3. Van de in lid 2 vermelde termijn kan worden afgeweken ingeval de verzekerde aannemelijk maakt, dat de vertraging in de aanmelding hem in redelijkheid niet kan worden toegerekend. In geval de verzekerde zulks niet aannemelijk maakt, doch er naar het oordeel van het ziekenfonds geen sprake was van een opzettelijk vertraagde aanmelding, kan tevens van de in het tweede lid vermelde termijn worden afgeweken met dien verstande dat op de vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging gemaakt in de periode bedoeld in het tweede lid, een korting wordt toegepast van 25 percent tot een maximum van € 100.--.
4. De verplicht verzekerde, die gedurende de desbetreffende periode was verzekerd elders dan bij een ziekenfonds, heeft tegenover het ziekenfonds aanspraak op:
a. vergoeding van de voor die verzekering betaalde premies, voor zover deze kunnen worden geacht betrekking te hebben op rechten, welke in de Ziekenfondswet aan verzekerden worden gewaarborgd;
b. een vergoeding, als bedoeld in het eerste lid, voor zover de gemaakte kosten niet in die verzekering zijn begrepen.
Het derde lid is van overeenkomstige toepassing.
5. De vergoeding op grond van het tweede, derde of vierde lid, beperkt zich tot de kosten over een periode van ten hoogste drie jaar, direct voorafgaand aan het tijdstip van aanmelding.”.
Vaststaat dat appellant zich niet heeft aangemeld binnen 60 dagen na de dag waarop zijn verplichte ziekenfondsverzekering een aanvang had genomen, en evenmin binnen 60 dagen na de dag waarop appellant redelijkerwijze eerst kennis had kunnen nemen van het ontstaan van de verplichte ziekenfondsverzekering.
De Raad is, met de rechtbank, van oordeel dat appellant niet aannemelijk heeft gemaakt dat de vertraging in de aanmelding hem in redelijkheid niet kan worden toegerekend. Met betrekking tot de stelling dat appellant de verklaringen van de Belastingdienst van
15 november 2001, 15 november 2002 en 14 november 2003 niet heeft ontvangen, wijst de Raad erop dat de gemachtigde van appellant blijkens het proces-verbaal ter zitting van de rechtbank heeft verklaard dat die verklaringen door appellant op zijn huisadres zijn ontvangen, maar dat appellant de verklaringen heeft doorgezonden aan zijn toenmalige accountant. De Raad stelt vast dat appellant in ieder geval uit de “voorlopige aanslagen premie ziekenfondswet” over de in geding zijnde jaren, die hij - onbetwist - tijdig heeft ontvangen, had kunnen afleiden dat hij verzekerd was voor de Zfw. Dit betekent dat het in artikel 2, derde lid, eerste volzin, van het Besluit bedoelde geval zich hier niet voordoet.
Anders dan de rechtbank is de Raad vervolgens van oordeel dat geen sprake is geweest van een opzettelijk vertraagde aanmelding. De in artikel 2, derde lid, tweede volzin, van het Besluit opgenomen zinsnede dat “kennelijk geen sprake was van een bewust vertraagde aanmelding” is met ingang van 3 mei 2002 vervangen door de zinsnede dat “geen sprake was van een opzettelijk vertraagde aanmelding”. De nota van toelichting bij deze wijziging (Stcrt. 2002, nr. 83, blz. 14) luidt, voor zover hier van belang: “In artikel 2, derde lid, is het criterium: ‘kennelijk geen sprake van een bewust vertraagde aanmelding’ vervangen door een meer heldere formulering, overigens zonder de inhoud en strekking van het criterium te wijzigen. De wijziging is redactioneel.” Hieruit leidt de Raad af dat de invulling die de rechtbank heeft gegeven aan het begrip “opzettelijk”, als onjuist moet worden aangemerkt. De regelgever heeft immers niet bedoeld te verwijzen naar het begrip (voorwaardelijk) opzet zoals dat in het strafrecht wordt gebezigd, maar heeft veeleer gedoeld op de situatie dat een verzekerde die zich daadwerkelijk bewust is van het feit dat hij verzekerd is, zich desondanks willens en wetens niet aanmeldt bij een ziekenfonds. Niet kan worden gezegd dat Delta Lloyd in redelijkheid tot het oordeel heeft kunnen komen dat sprake was van een opzettelijk vertraagde aanmelding nu er geen aanwijzingen zijn die erop duiden dat appellant zich daadwerkelijk bewust was van het feit dat hij verzekerd was voor de Zfw.
Uit het voorgaande volgt dat de rechtbank ten onrechte de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand heeft gelaten, zodat de aangevallen uitspraak - voor zover aangevochten - moet worden vernietigd.
Delta Lloyd zal een nieuw besluit op het bezwaar van appellant moeten nemen, waarbij de aanvraag om premierestitutie over de periode van 1 januari 2002 tot 4 augustus 2004 dient te worden ingewilligd met inachtneming van de in artikel 2, derde lid, tweede volzin, van het Besluit bedoelde korting.
De Raad ziet voorts aanleiding Delta Lloyd te veroordelen in de proceskosten van appellant in hoger beroep, begroot op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
Bepaalt dat Delta Lloyd een nieuw besluit neemt op het bezwaar van appellant met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Delta Lloyd in de proceskosten van appellant in hoger beroep tot een bedrag van € 644,--;
Bepaalt dat Delta Lloyd aan appellant het in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 103,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 4 juli 2007.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) R.L. Rijnen.
GG090707