Uitspraak
05/2487 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 15 maart 2005, 04/2172 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellant
en
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 29 augustus 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J. Roose, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te
’s-Hertogenbosch, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Op verzoek van de Raad heeft CZ aanvullende informatie verstrekt.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 6 juni 2007. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Roose. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
Appellant heeft door middel van de inzending van een kostenraming van
21 november 2003 van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven (hierna: UZL) te België CZ verzocht om vergoeding van de kosten van een kraakbeenceltransplantatie in zijn rechterknie.
Op 25 november 2003 heeft de kraakbeenceltransplantatie plaatsgevonden. In verband daarmee is appellant van 24 november 2003 tot en met 29 november 2003 in het UZL opgenomen geweest.
CZ heeft de aanvraag van appellant bij besluit van 30 december 2003 afgewezen.
Appellant heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 24 juni 2004 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van
30 december 2003 overeenkomstig het advies van het College voor zorgverzekeringen (CvZ) van 1 juni 2004 ongegrond verklaard. Daarbij heeft CZ zich op het standpunt gesteld dat de door appellant ondergane operatie geen verstrekking is op grond van de Ziekenfondswet (Zfw). Primair omdat de Zfw, het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb) en de daarop gebaseerde Regeling medisch-specialistische zorg (Regeling) niet voorzien in aanspraken op behandeling in de vorm van een kraakbeenceltransplantatie en subsidiair omdat deze behandeling niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten. De bijkomende kosten van de kraakbeenceltransplantatie - de kosten van opname in het UZL - zijn volgens CZ onlosmakelijk verbonden met een vorm van zorg waarop geen aanspraak bestaat, zodat zij reeds daarom niet voor vergoeding in aanmerking komen.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep voor zover het gaat over de vergoeding van kosten van braces niet-ontvankelijk verklaard en het beroep voor het overige ongegrond verklaard.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
CZ heeft gepersisteerd bij zijn in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Allereerst stelt de Raad vast dat in hoger beroep uitsluitend in geding is de vergoeding van de kosten die verband houden met de opname van appellant van 24 november 2003 tot en met 29 november 2003 in het UZL.
Blijkens artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw hebben verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw berustende Vb.
In artikel 12, eerste lid, van het Vb is bepaald dat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw omvat:
a. genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de
kring der beroepsgenoten gebruikelijke is;
b. bij ministeriële regeling aan te wijzen vormen van transplantaties van weefsels en
organen (…)
In artikel 1, eerste lid, van de Regeling worden als vormen van transplantatie van weefsels en organen aangewezen transplantatie van beenmerg, bot, hoornvlies, huidweefsel, nier, hart, lever, long, hartlong en nierpancreas.
Volgens vaste rechtspraak behelzen de Zfw en de daarop berustende regelingen een gesloten systeem van verstrekkingen, in die zin dat in beginsel op geen andere verstrekkingen aanspraak bestaat dan in deze regelgeving is bepaald. Ten aanzien van medisch-specialistische zorg stelt de Raad verder vast dat aan dit gesloten systeem vorm en inhoud is gegeven door het bepaalde in artikel 12 van Pro het Vb en de daarop berustende Regeling, waarin een limitatieve en nauw omschreven opsomming van vormen van transplantaties is gegeven en de gevallen waarin daarop - al dan niet - aanspraak bestaat.
Uit de nota van toelichting op de wijzigingen van het aan de Regeling voorafgegane Besluit ziekenhuisverpleging Bijzondere Ziektekostenverzekering en het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1988,148) blijkt uitdrukkelijk dat het de bedoeling is geweest de aanspraken te beperken tot die - allogene of autologe -transplantaties die door de minister zijn aangewezen. Voorts vloeit uit de vaste jurisprudentie van de Raad voort dat in de aard van een dergelijk enumeratief systeem van aanspraken besloten ligt dat er in beginsel geen ruimte is voor een extensieve interpretatie van de daarin geregelde aanspraken en gevallen.
Voor de door appellant betrokken stelling dat geen sprake is geweest van een transplantatie in de zin van de Regeling, maar uitsluitend van een operatie, omdat bij hem uit een stukje eigen kraakbeen gekweekte kraakbeencellen zijn aangebracht, ziet de Raad, gelet op het voorgaande geen aanknopingspunten. Nu de Regeling niet voorziet in aanspraken op behandelingen in verband met kraakbeenceltransplantatie, heeft CZ de aanvraag terecht op die grond afgewezen.
Hetgeen partijen hebben opgeworpen betreffende de gebruikelijkheid van de kraakbeenceltransplantatie in de kring van beroepsgenoten behoeft gezien het vorenstaande geen bespreking meer, omdat dit niet tot de gevraagde vergoeding van kosten kan leiden.
Namens appellant is beroep gedaan op het vertrouwensbeginsel. De Raad is van oordeel dat uit de voorhanden zijnde stukken, waarbij met name wordt gewezen op het ‘Memo Machtiging’, niet blijkt dat door of namens CZ uitdrukkelijk, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde toezeggingen zijn gedaan die bij appellant gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt dat de kosten van opname voor vergoeding in aanmerking zouden komen. Evenmin kan worden gezegd dat door het wel vergoeden door CZ van kosten van consulten in het UZL die in de aanloop naar de operatie zijn gemaakt en van taxikosten voor het vervoer van appellant van zijn woonplaats naar het UZL het gerechtvaardigd vertrouwen op vergoeding van de in geding zijnde kosten is gewekt.
Het voorgaande betekent dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert als voorzitter en R.M. van Male en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 29 augustus 2007.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) S.R. Bagga.
BKH 240807