Uitspraak
06/4996 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant],
tegen de uitspraak van de rechtbank Groningen van 12 juli 2006, 05/1116 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellant
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Menzis Zorgverzekeraar U.A., als rechtsopvolger van Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové Zorgverzekeraar U.A. (hierna: Menzis)
Datum uitspraak: 17 oktober 2007
I. PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
Menzis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 september 2007. Appellant is verschenen. Menzis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C.G.M. Bosma.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellant heeft op 1 juli 2004 bij de balie van het kantoor van Menzis een nota ingediend van de Belgische tandarts W. [naam tandarts] (hierna: [naam tandarts]), betreffende een curettage van het kaakbot. Het baliepersoneel heeft deze nota niet aangenomen. Bij brief van 16 juli 2004 heeft appellant Menzis schriftelijk verzocht de nota te vergoeden.
1.2. Bij besluit van 30 juli 2004 heeft Menzis aan appellant meegedeeld dat de uitgevoerde behandeling niet is opgenomen in de Ziekenfondswet en tevens niet in één van de aanvullende verzekeringen van Menzis. Omdat het een in de beroepsgroep niet gebruikelijke behandeling betreft, komt de nota niet voor vergoeding in aanmerking. In dit besluit is geen mededeling gedaan van de mogelijkheid voor appellant om bezwaar te maken.
1.3. Bij brief van 1 oktober 2004 heeft appellant bezwaar gemaakt tegen het besluit van 30 juli 2004.
1.4. Bij besluit van 25 juli 2005 heeft Menzis - na kennisneming van het advies van het College voor Zorgverzekeringen van 23 juni 2005 - het bezwaar van appellant ongegrond verklaard. Dit berust op het standpunt dat niet wordt voldaan aan de voorwaarden voor vergoeding van tandheelkundige hulp, zoals deze zijn opgenomen in de artikelen 6 en 8 van de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering
(hierna: Regeling).
2.1. De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak, met een bepaling omtrent de vergoeding van het griffierecht, het beroep gegrond verklaard, het besluit van 25 juli 2005 vernietigd en het bezwaar niet-ontvankelijk verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat appellant bij het maken van bezwaar de gestelde termijn van zes weken heeft overschreden en dat er geen feiten en omstandigheden zijn gebleken op grond waarvan de termijnoverschrijding verschoonbaar moet worden geacht.
2.2. Appellant heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
3. De Raad overweegt als volgt.
3.1. De Raad stelt allereerst vast dat de wettelijke bezwaartermijn is overschreden. Hiervan uitgaande blijft ingevolge artikel 6:11 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) niet-ontvankelijkverklaring op grond van termijnoverschrijding achterwege indien redelijkerwijs niet kan worden geoordeeld dat de indiener in verzuim is geweest. Het ontbreken van rechtsmiddelenvoorlichting als bedoeld in artikel 3:45 van Pro de Awb is in zijn algemeenheid onvoldoende om de termijnoverschrijding verschoonbaar te doen zijn. Daarvoor zijn bijkomende omstandigheden nodig.
3.2. In het onderhavige geval zijn dergelijke bijkomende omstandigheden aanwezig. Weliswaar houdt de brief van 30 juli 2004 een afwijzend besluit op de aanvraag van appellant in, maar door de bewoording van die brief is dat voor appellant onvoldoende kenbaar gemaakt. Niet alleen ontbrak in die brief de door artikel 3:45 van Pro de Awb voorgeschreven rechtsmiddelvoorlichting, maar ook overigens konden die bewoordingen - mede gelet op de gang van zaken tot dan toe - de indruk wekken dat slechts in algemene zin informatie werd gegeven over het verstrekkingenpakket van de Ziekenfondswet. Onder die omstandigheden is de Raad van oordeel dat redelijkerwijs niet kan worden geoordeeld dat appellant in verzuim is geweest. Nu de termijnoverschrijding verschoonbaar is, is er geen grond om het bezwaar niet-ontvankelijk te verklaren.
3.3. Uit het voorgaande volgt dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat Menzis het bezwaar van appellant niet-ontvankelijk had moeten verklaren en ten onrechte niet is toegekomen aan een inhoudelijke behandeling van het beroep van appellant. Het hoger beroep van appellant slaagt en de uitspraak komt voor vernietiging in aanmerking.
4. De Raad zal de zaak niet terugwijzen naar de rechtbank maar het geschil ten gronde afdoen.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 25 juli 2005 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Tussen partijen is in geschil of appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Zfw - en dus niet op grond van de privaatrechtelijke aanvullende verzekering - aanspraak heeft op vergoeding van de door [naam tandarts] bij appellant uitgevoerde curettage van het kaakbot.
4.3. Vooropgesteld moet worden dat de Zfw en de daarop berustende regelingen een duidelijk omschreven en limitatief bedoeld stelsel van verstrekkingen bevatten dat als zodanig geen ruimte biedt voor andere verstrekkingen dan in die regelgeving is bepaald.
4.4. Ten aanzien van tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder is aan dit gesloten systeem vorm en inhoud gegeven door het bepaalde in artikel 7, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en de daarop berustende Regeling, waarin een limitatieve en nauw omschreven opsomming is gegeven van tandheelkundige hulp en de gevallen waarin daarop - al dan niet - aanspraak bestaat.
4.5. Ingevolge artikel 6, eerste lid, onder a van de Regeling omvat de tandheelkundige hulp voor volwassenen chirurgische tandheelkundige hulp te verlenen door een tandarts-specialist (…).
Ingevolge artikel 8, eerste lid van de Regeling, heeft de verzekerde eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp, dan die bedoeld in (…) artikel 6, indien hij een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan.
4.6. De tandheelkundige hulp is in het onderhavige geval verleend door [naam tandarts]. Tussen partijen is niet in geschil dat [naam tandarts] geen tandarts-specialist is. De stelling van appellant dat het ook verantwoord is dat een curettage van het kaakbot door een tandarts die geen specialist is wordt uitgevoerd en dat dit in de praktijk ook regelmatig gebeurt, kan - wat daarvan overigens ook zij - niet afdoen aan het feit dat [naam tandarts] geen tandarts-specialist is. Hiermee is gegeven dat niet is voldaan aan het criterium van artikel 6 van Pro de Regeling.
4.7. Tussen partijen is niet in geschil dat niet is voldaan aan het criterium van artikel 8 van Pro de Regeling.
4.8. Het voorgaande betekent dat appellant op grond van de Zfw geen aanspraak kan maken op vergoeding van de door [naam tandarts] uitgevoerde curettage van het kaakbot. Het beroep moet dan ook ongegrond worden verklaard.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding, nu niet is gebleken van voor vergoeding in aanmerking komende kosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond;
Bepaalt dat Menzis aan appellant het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 105,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en B.W.N. de Waard als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 17 oktober 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
BKH