Uitspraak
05/5620 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 29 augustus 2005, 05/143 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Agis Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te Amersfoort (hierna: Agis)
Datum uitspraak: 5 december 2007
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Agis heeft een verweerschrift ingediend en nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 februari 2007. Appellante is, met voorafgaand bericht, niet verschenen. Agis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.A. Wood, werkzaam bij Agis.
De Raad heeft het onderzoek heropend en bij brief van 3 mei 2007 Agis verzocht de aanvraag van appellante opnieuw te beoordelen met inachtneming van de uitspraak van de Raad van 10 april 2007 (LJN: BA2781).
Bij brief van 10 juli 2007 heeft Agis aangegeven dat de aanvraag van appellante met inachtneming van de uitspraak van de Raad van 10 april 2007 opnieuw is beoordeeld, maar dat dit niet leidt tot een andere beslissing.
Appellante heeft bij brief van 16 juli 2007 gereageerd.
De nadere zitting heeft plaatsgevonden op 24 oktober 2007. Appellante is niet verschenen. Agis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Wood.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellante ging - tot in elk geval 1 januari 2006 - voor therapie en begeleiding één keer per maand naar het op 47 kilometer afstand van haar woning gelegen Therapeutisch Centrum Maliebaan te Den Dolder en twee keer maand naar het op 46 kilometer afstand van haar woning gelegen Sanatorium Zeist te Zeist. Appellante maakte daarbij gebruik van de taxi. De daarmee gemoeide kosten zijn tot 1 juni 2004 vergoed op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet.
1.2. Appellante heeft op 3 augustus 2004 een vergoeding voor zittend ziekenvervoer aangevraagd op grond van de met ingang van 1 juni 2004 in werking getreden
- ministeriële - Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet (hierna: Regeling).
1.3. Agis heeft deze aanvraag bij besluit van 19 augustus 2004 afgewezen.
1.4. Appellante heeft tegen het besluit van 19 augustus 2004 bezwaar gemaakt.
1.5. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft in dat verband op
9 december 2004 advies uitgebracht aan Agis Daarin wordt geconcludeerd dat appellante geen aanspraak heeft op ziekenvervoer.
1.6. Bij besluit van 15 december 2004 heeft Agis het bezwaar ongegrond verklaard. Agis heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat appellante niet aan de geldende voorwaarden voldoet. Zij behoort niet tot een van de categorieën die ingevolge artikel 2 van Pro de Regeling aanspraak hebben op ziekenvervoer. Voor de toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling opgenomen hardheidsclausule heeft Zorgverzekeraars Nederland in overleg met het Cvz beleid geformuleerd. Daarbij is uitgegaan van in de toelichting bij de Regeling genoemde voorbeelden van gevallen die onder het toepassingsbereik van die hardheidsclausule vallen. Agis heeft dat beleid overgenomen. Voor een geslaagd beroep op de hardheidsclausule moet worden voldaan aan alle in het beleid gestelde criteria. Die houden in dat de verzekerde langer dan vijf maanden aaneengesloten, ten minste tweemaal per week, voor een enkelereisafstand groter dan 25 kilometer dan wel een enkelereisduur van meer dan één uur per auto, aangewezen dient te zijn op zittend ziekenvervoer. Appellante voldoet niet aan de voorwaarde dat zij ten minste tweemaal per week is aangewezen op zittend ziekenvervoer. Tevens heeft Agis zich op het standpunt gesteld dat er in het geval van appellante geen gronden zijn om van het beleid af te wijken.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 15 december 2004 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geoordeeld dat het door Agis gehanteerde beleid de grenzen van een redelijke beleidsbepaling niet te buiten gaat, dat Agis overeenkomstig dat beleid heeft gehandeld, en zich in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat er geen gronden zijn om van het beleid af te wijken.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4.1. Met verwijzing naar onderdeel 5.3.2 van de uitspraak van 10 april 2007 merkt de Raad allereerst op dat de rechtbank zich - op een tweetal punten - ten onrechte heeft beperkt tot een marginale toetsing.
4.2. Vaststaat dat de situatie van appellante niet onder het bereik van artikel 2 van Pro de Regeling valt en evenmin onder dat van het door Agis in het kader van artikel 3 van Pro de Regeling gehanteerde beleid. In onderdeel 5.4.2 van de uitspraak van 10 april 2007 heeft de Raad overwogen dat noch de tekst van de Regeling noch de toelichting enig aanknopingspunt biedt voor het standpunt dat slechts sprake kan zijn van een “onbillijkheid van overwegende aard” in de in het beleid opgenomen gevallen. Nu Agis in het besluit van 15 december 2004 een ander en dus onjuist standpunt heeft ingenomen, moet worden geoordeeld dat dit besluit, in strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht, niet op een deugdelijke motivering berust. De rechtbank heeft dit niet onderkend.
4.3.1. Het voorgaande betekent dat tussen partijen nog in geschil is of Agis zich terecht op het - nadere - standpunt heeft gesteld dat ook anderszins geen sprake is van een onbillijkheid van overwegende aard als bedoeld in artikel 3, tweede lid, van de Regeling.
4.3.2. In dat verband herinnert de Raad eraan dat hij in onderdeel 5.4.3 van de uitspraak van 10 april 2007 heeft geoordeeld dat een rechtmatige toepassing van de in artikel 3 van Pro de Regeling neergelegde hardheidsclausule vereist, dat - zonder dat daarbij de achterliggende doelstellingen van de Regeling uit het oog worden verloren - alle individuele omstandigheden van het voorliggende geval in beschouwing worden genomen. Bij de beantwoording van de vraag of in de omstandigheden van het voorliggende geval sprake is van een “onbillijkheid van overwegende aard” dient in ieder geval ruimte te zijn voor een afweging waarbij de volgende factoren, in onderling verband bezien, worden betrokken:
- de aard en de omvang van de ziektelast;
- de aard en de mate van ingrijpendheid van de behandeling;
- de duur van de periode waarvoor vervoer noodzakelijk is;
- de frequentie van het noodzakelijke vervoer;
- de afstand waarover dat vervoer dient plaats te vinden;
- of, en zo ja in hoeverre, een beroep kan worden gedaan op mantelzorg, en welke kosten
daarmee zijn gemoeid;
- de vorm van het vervoer waarop de verzekerde is aangewezen als geen of onvoldoende
mantelzorg beschikbaar is, en welke kosten daarmee zijn gemoeid;
- de financiële draagkracht van de verzekerde;
- de gevolgen van het niet vergoeden van het vervoer voor de gezondheid van de
verzekerde.
4.3.3. Met Agis ziet de Raad geen gronden om in het geval van appellante toepassing van de hardheidsclausule aangewezen te achten. Daarbij kent de Raad in het bijzonder betekenis aan toe aan de volgende feiten en omstandigheden, die blijken uit zich bij de gedingstukken bevindende brieven van appellante van 5 augustus 2004, 25 maart 2005 en 8 mei 2007:
- er was voldoende mantelzorg beschikbaar, die werd verschaft door de echtgenoot van
appellante;
- appellante kon daarnaast een beroep doen op een sociaal netwerk (familie en vrienden),
ook voor vervoer;
- de kosten van het vervoer door de echtgenoot, familie en vrienden bestonden uit de
variabele kosten van het gebruik van de (eigen) auto;
- appellante behoort niet tot de groep van personen met een minimale financiële
draagkracht.
Voorts is van belang dat de frequentie van het vervoer betrekkelijk gering was. Verder is niet gebleken van een onevenredig zware ziektelast en evenmin van een ernstige mate van ingrijpendheid van de behandeling.
4.4. De Raad komt aldus tot de conclusie dat het besluit van 15 december 2004 een juiste beslissing bevat, maar dat die beslissing op een ondeugdelijke motivering berust. Hieruit volgt dat de aangevallen uitspraak moet worden vernietigd, het beroep tegen het besluit van 15 december 2004 gegrond moet worden verklaard, dat besluit moet worden vernietigd, en de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand moeten worden gelaten.
4.5. Van kosten van appellante waarop een veroordeling in de proceskosten betrekking kan hebben, is de Raad niet gebleken.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 15 december 2004;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Bepaalt dat Agis aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 140,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 5 december 2007.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) S.R. Bagga.
IJ041207