Uitspraak
06/4101 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 23 juni 2006, 05/1513 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., als rechtsopvolger van Onderlinge Waarborgmaatschappij CZ groep, Ziekenfonds U.A., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 9 april 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. N.M.J. van der Maas, werkzaam bij Rechtshulp Advocaten Zuid te Maastricht, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft bij brief van 23 augustus 2007 dr. M.M. Hoogbergen, plastisch chirurg in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven (hierna: Hoogbergen), als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. Dr. Hoogbergen heeft onder dagtekening
19 november 2007 over dat onderzoek een rapport uitgebracht.
Het geding is behandeld op de zitting van 27 februari 2008. Appellante is daar verschenen, bijgestaan door haar vriend [vriend appellante], haar broer [broer appellante] en mr. L.E.M. Hendriks, advocaat te Maastricht. CZ heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Op 23 mei 2002 heeft de plastisch chirurg J.W. Kortleve (hierna: Kortleve) bij appellante een mamma-augmentatie links en ptosiscorrectie rechts uitgevoerd wegens asymmetrische mammae. De kosten zijn door CZ vergoed.
1.3. Namens appellante heeft Kortleve bij brief van 12 februari 2004 een machtiging gevraagd voor het uitvoeren van een mammacorrectie. Hij heeft daarbij aangegeven dat appellante zich stoort aan een ondervulde bovenpool rechts.
1.4. CZ heeft de aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de ten tijde in geding nog van kracht zijnde Ziekenfondswet (hierna: Zfw) bij besluit van 26 februari 2004 afgewezen.
2.1. Namens appellante is bij brief van 1 april 2004 bezwaar gemaakt tegen dit besluit. Appellante heeft CZ tevens enkele foto’s toegezonden.
2.2. In het kader van het door appellante ingediende bezwaar heeft G. Verspui, als medisch adviseur werkzaam bij CZ, (hierna: Verspui) appellante op het spreekuur van 13 september 2004 ontvangen. In het verslag is bij onderzoek genoteerd dat de rechter mamma qua volume kleiner is dan de linker mamma, maar dat het verschil minder dan één cupmaat is. Verspui heeft geconcludeerd dat geen sprake is van verminking of functioneel verlies, maar dat appellante niet tevreden is met het bereikte cosmetische resultaat.
2.3. Bij besluit van 28 juni 2005 heeft CZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 26 februari 2004 - in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 21 juni 2005 - ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat geen sprake is van een voortgezette behandeling als bedoeld in de jurisprudentie van deze Raad dan wel van een verminking als gevolg van ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting, als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder b, van de Regeling medisch-specialistische hulp Ziekenfondswet (hierna: de Regeling).
3.1. Namens appellante is beroep ingesteld tegen het besluit van 28 juni 2005. Daarbij is een verklaring namens Kortleve in het geding gebracht van 13 februari 2006, waarin onder andere staat vermeld dat het verschil tussen de beide mammae meer dan één cupmaat is.
3.2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 28 juni 2005 ongegrond verklaard.
3.3. Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Tussen partijen is in geschil de vraag of CZ terecht heeft beslist dat de gevraagde machtiging voor een mammacorrectie aan appellante wordt onthouden.
4.2. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 28 juni 2005 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.3. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 12, vierde lid, van het Vb bepaalt dat de omvang van de in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb bedoelde zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling hield - voor zover hier van belang - ten tijde in geding in dat aanspraak bestaat op een behandeling van plastisch chirurgische aard indien die behandeling strekt tot correctie van (b) verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
4.4.1. Tevens bestaat ingevolge vaste jurisprudentie van de Raad aanspraak op een behandeling als door appellante verzocht indien die ingreep beschouwd kan worden als een voortgezette behandeling, dat wil zeggen een ingreep die strekt tot het alsnog bewerkstelligen van het met de vorige operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel in redelijkheid haalbare, operatieresultaat.
4.4.2. De vraag of sprake is van een voortgezette behandeling heeft de door de Raad geraadpleegde deskundige Hoogbergen ontkennend beantwoord. Daarbij heeft hij opgemerkt dat bij appellante een nieuwe zorgvraag is ontstaan na de door Kortleve uitgevoerde ingreep en dat, hoewel thans een asymmetrische situatie aanwezig is, niet kan worden gesproken van een resultaat dat niet binnen de bandbreedte van een acceptabel resultaat valt.
4.4.3. De Raad heeft geen aanleiding gevonden te twijfelen aan het oordeel van Hoogbergen en de Raad ziet, mede gelet op de inhoud van de overige gedingstukken, geen aanleiding om af te wijken van het in zijn vaste jurisprudentie besloten liggende uitgangspunt dat het oordeel van de onafhankelijke door de bestuursrechter ingeschakelde deskundige in beginsel wordt gevolgd. De Raad komt gelet op het voorgaande tot het oordeel dat geen sprake is van een voortgezette behandeling.
4.5. Nu sprake is van een aanvraag voor een op zichzelf staande behandeling, dient te worden getoetst of sprake is van een verminking als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder b, van de Regeling.
4.5.1. Uit vaste jurisprudentie van de Raad volgt dat voor het aannemen van de aanwezigheid van een verminking in de zin van de Regeling bepaald onvoldoende is dat zich een verandering van een lichaamsdeel ten gevolge van (onder meer) een geneeskundige verrichting voordoet, en dat van een verminking zeker niet eerder sprake is dan in het geval van een ernstige misvorming van een lichaamsdeel.
4.5.2. De Raad is, gelet op alle gedingstukken, waaronder de foto’s en de rapportage van Hoogbergen, tot het oordeel gekomen dat bij appellante geen sprake is van een verminking als bedoeld in de Regeling.
4.6. Met betrekking tot de stelling van appellante dat geen sprake is van consistente besluitvorming door CZ, omdat de operatie van 23 mei 2002 wel is vergoed terwijl net als nu ook toen sprake was van een verschil in cupmaat van meer dan één, overweegt de Raad dat, gelet op de verklaringen van Kortleve van 18 februari 2004 (zijnde een brief aan de huisarts J.H.M. Swinkels), Verspui van 13 september 2004 en Hoogbergen van
19 november 2007, niet gezegd kan worden dat de afwijkingen, waarvan voorafgaand aan de operatie van 23 mei 2002 sprake was, naar aard en omvang gelijk gesteld kunnen worden aan de afwijkingen die thans zijn vastgesteld.
4.7. De verklaring van Kortleve van 27 februari 2008 die ter zitting namens appellante is voorgelezen, brengt de Raad niet tot een ander oordeel, nu de inhoud van deze verklaring, naar ook namens appellante is erkend, geen ander licht op de beantwoording van de in dit geding aan de orde zijnde vragen werpt.
4.8. Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5.1. Nu de beslissing op bezwaar in stand blijft, is er geen grond voor een veroordeling tot het betalen van schadevergoeding in de vorm van wettelijke rente.
5.2. De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.I. ’t Hooft en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 9 april 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
IJ200308