Uitspraak
05/6752 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 11 oktober 2005, 04/3214 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Agis Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te Amersfoort (hierna: Agis)
Datum uitspraak: 7 mei 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. dr. M.F. Vermaat, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
Agis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 mei 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. dr. Vermaat, C. Zuiderwijk, directeur van Ness Nederland B.V., en S. Hiel, werkzaam als senior klinisch adviseur bij Ness Nederland B.V.. Agis heeft zich laten vertegenwoordigen door C.C.J. Splint, werkzaam bij Agis.
De Raad heeft het onderzoek heropend en daarbij aan Agis enkele vragen voorgelegd. Agis heeft die vragen schriftelijk beantwoord. Mr. dr. Vermaat heeft daarop schriftelijk gereageerd.
Met toestemming van partijen heeft de Raad vervolgens bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft, waarna het onderzoek is gesloten.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellante, geboren [in] 1949, is in februari 2003 getroffen door een CVA in de rechter hemisfeer.
1.2. Op 19 april 2004 heeft H. Hacking, als revalidatiearts verbonden aan het Zorgcentrum Rosendael te Utrecht, Agis verzocht om appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) een Ness Handmaster te verstrekken. Hij heeft hierbij, aan de hand van het protocol van de Werkgroep CVA Nederland van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (hierna: WCN-protocol), aangegeven dat er tijdens de behandelfase een goede functionele verbetering was en dat er na het stoppen met het gebruik van de Ness Handmaster geleidelijk verslechtering optrad.
1.3. Bij besluit van 25 juni 2004 heeft Agis de aanvraag afgewezen.
1.4. Bij besluit van 3 november 2004 heeft Agis het bezwaar van appellante tegen het besluit van 25 juni 2004 ongegrond verklaard. Hieraan heeft Agis, onder verwijzing naar artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb), ten grondslag gelegd dat er geen geen sprake is van een meetbare en duidelijke verbetering in de functionele mogelijkheden, en voorts dat er binnen vier weken na het stoppen met het gebruik van de Ness Handmaster geen duidelijke en meetbare verslechtering is opgetreden.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 3 november 2004 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden geregeld.
4.1.2. In artikel 2a, eerste lid, van het Vb is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Zfw slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
4.2.1. Uit de medische gedingstukken, in het bijzonder de aanvraag met bijlagen van 19 april 2004 en de verklaring van 7 juli 2004 van de revalidatiearts Hacking, blijkt naar het oordeel van de Raad genoegzaam dat de Ness Handmaster bij appellante duidelijk en meetbaar effect heeft op twee van de drie aan de hand van het WCN-protocol gestelde doelen, tonusreductie en oedeemvermindering, en dat er een medische indicatie bestaat voor gebruik van de Ness Handmaster.
4.2.2. Dit betekent dat, met vernietiging van de aangevallen uitspraak, het beroep gegrond moet worden verklaard en dat het besluit van 3 november 2004 wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht moet worden vernietigd.
4.3.1. Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Vb omvat de aanspraak op hulpmiddelen die middelen welke in de Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna: Regeling) als zodanig zijn aangewezen.
4.3.2. Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder e, van de Regeling omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing van een te allen tijde adequaat functionerend hulpmiddel, bestaande uit orthesen voor romp, arm, been, voet, hoofd of hals als aangegeven in artikel 11 van Pro de Regeling.
4.3.3. Tot de in artikel 2 eerste Pro lid, onder e, van de Regeling bedoelde middelen behoren ingevolge artikel 11, eerste lid, onder c, van de Regeling verstevigde spalk-, redressie- of correctieapparatuur voor langdurig gebruik, waarbij de versteviging een functioneel onderdeel vormt van de orthese en een therapeutische meerwaarde heeft ten opzichte van een niet verstevigde orthese.
4.4.1. Volgens de vaste rechtspraak van de Raad behelzen de Zfw en de daarop berustende regelingen een gesloten systeem van de ten laste van de ziekenfondsverzekering komende verstrekkingen, in die zin dat in beginsel op geen andere verstrekkingen aanspraak bestaat dan in deze regelgeving is bepaald. Met betrekking tot hulpmiddelen stelt de Raad verder vast dat aan dit gesloten systeem vorm en inhoud is gegeven door het bepaalde in artikel 15, eerste lid, van het Vb en de daarop berustende Regeling, waarin een limitatieve en nauw omschreven opsomming is gegeven van hulpmiddelen en van de gevallen waarin daarop aanspraak bestaat. Voorts vloeit uit de vaste rechtspraak van de Raad voort dat in de aard van een dergelijk enumeratief en limitatief systeem van aanspraken besloten ligt dat er in beginsel geen ruimte is voor een extensieve interpretatie van de daarin geregelde aanspraken en gevallen.
4.4.2. Uit de toelichting bij de Regeling, evenals uit de toelichting bij de voorloper van de Regeling, de Regeling Hulpmiddelen AWBZ (Stcrt. 1988, 253), blijkt dat de regelgever ten aanzien van orthesen voor romp, arm, been, voet, hoofd of hals, als doel heeft gesteld “ondersteuning bij deficiëntie van lichaamsdelen”.
4.4.3. Uit de verstrekte productinformatie van Ness Nederland B.V., en uit de ter zitting door S. Hiel gegeven toelichting, blijkt dat in de Ness Handmaster vijf oppervlakte-elektroden zijn aangebracht waarmee elektrostimulatie plaatsvindt van het zogeheten motorisch punt (de spier-zenuwovergang) van een aantal onderarm-, pols- en handspieren. Deze elektroden zijn in een orthese geïntegreerd om ze in de juiste positie ten opzichte van het motorisch punt te kunnen fixeren. Het met het gebruik van de Ness Handmaster nagestreefde doel is het behoud of herstel van de functie van de motoriek van de onderarm en de hand door het, door middel van elektrostimulatie, tot stand brengen van contractie van de betrokken spieren.
4.4.4. Gelet hierop is de Raad van oordeel dat de Ness Handmaster geen - verstevigde - orthese is in de zin van artikel 11, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling. Het gegeven dat de elektroden door middel van een specifiek daarvoor ontworpen orthese op de juiste plaats worden gehouden, waardoor de Ness Handmaster - als neveneffect - ook verstevigend werkt, doet hieraan niet af. Dit verstevigende effect van de Ness Handmaster is immers geen (behandel)doel op zich, maar dient ervoor om de hand en de onderarm te brengen en te houden in een stand die optimaal is voor spierstimulatie. Dit betekent dat de door appellante gevraagde voorziening niet op grond van de Zfw kan worden verstrekt.
4.5. Uit het onder 4.3 en 4.4 overwogene volgt dat de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 3 november 2004 in stand moeten worden gelaten.
4.6. De Raad ziet ten slotte aanleiding om Agis te veroordelen in de proceskosten van appellante, begroot op € 483,-- in beroep en € 402,50 in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand. De Raad heeft hierbij in aanmerking genomen dat het in deze zaak en in de zaak met reg.nr. 05/6751 ZFW om samenhangende zaken gaat.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 3 november 2004;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt Agis in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 885,50;
Bepaalt dat Agis aan appellante het in beroep betaalde griffierecht van € 37,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Eikelenboom-Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 7 mei 2008.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.)M. Eikelenboom.
OA