Uitspraak
08/1978 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 25 februari 2008, 07/198 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 24 september 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft haar broer, mr. H.G.F.M. de Kok, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 augustus 2008. Appellante is in persoon verschenen, bijgestaan door mr. De Kok. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Baytemir.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante lijdt aan therapieresistente meervoudige sarcoïdose.
1.2. Bij besluit van 17 maart 2005 heeft CZ de namens appellante ingediende aanvraag voor toestemming voor behandeling met het geneesmiddel Infliximab afgewezen, omdat dit geneesmiddel valt onder het budget van het ziekenhuis.
1.3. Bij besluit van 12 januari 2007 heeft CZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 17 maart 2005, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) van 3 januari 2007, ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat de behandeling van sarcoïdose met Infliximab geen verstrekking is in de zin van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), nu deze behandeling niet kan worden aangemerkt als een in de kring van de (internationale) beroepsgenoten gebruikelijke behandeling.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 12 januari 2007 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
3.1. CZ heeft zich in verweer primair op het standpunt gesteld dat appellante geen processueel belang meer heeft bij een behandeling van de zaak, nu zij tot op heden is behandeld met Infliximab en deze behandeling door het ziekenhuis is betaald. Subsidiair stelt CZ zich op het standpunt dat de aanvraag terecht is afgewezen, nu sprake is van intramurale zorg waardoor Infliximab door het ziekenhuis betaald moet worden. Met betrekking tot de in het besluit van 12 januari 2007 gehanteerde afwijzingsgrond heeft CZ zich blijkens de gedingstukken en het verhandelde ter zitting van de Raad op het standpunt gesteld dat ten tijde van dat besluit behandeling van ernstige, therapieresistente neurosarcoïdose met Infliximab wel een verstrekking was in de zin van de Zfw, nu deze behandeling - gelet op het recente advies van haar medisch adviseur A. Lenssen - als gebruikelijk in de kring van (internationale) beroepsgenoten kan worden aangemerkt.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad is sprake van voldoende procesbelang voor een ontvankelijk (hoger) beroep indien het resultaat dat met het beroep wordt nagestreefd ook daadwerkelijk kan worden bereikt en het realiseren van dat resultaat voor de indiener feitelijk betekenis kan hebben.
4.1.2. Appellante wenst met het hoger beroep het resultaat te bereiken dat wordt vastgesteld dat zij jegens CZ aanspraak heeft op verstrekking van het middel Infliximab. De Raad stelt vast dat dit resultaat door middel van het hoger beroep kan worden bereikt en dat dit voor appellante feitelijk betekenis kan hebben. Uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting is immers gebleken dat niet valt uit te sluiten dat het ziekenhuis de kosten van de behandeling bij appellante in rekening zal brengen.
4.1.3. Hieruit volgt dat appellante voldoende processueel belang heeft bij een uitspraak en dat het hoger beroep ontvankelijk is.
4.2. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 12 januari 2007 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.3.1. Nu CZ zich in hoger beroep niet langer op het standpunt stelt dat ten tijde van het besluit van 12 januari 2007 geen sprake was van een gebruikelijke behandeling, moet worden vastgesteld dat de grondslag aan dat besluit is komen te ontvallen.
4.3.2. Dit betekent dat, met vernietiging van de aangevallen uitspraak, het beroep gegrond dient te worden verklaard en het besluit van 12 januari 2007 dient te worden vernietigd.
4.4.1. Met betrekking tot het standpunt van CZ dat de afwijzing van de aanvraag kan worden gehandhaafd, omdat de behandeling met Infliximab door het ziekenhuis moet worden betaald, overweegt de Raad het volgende.
4.4.2. Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de Zfw hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op de navolgende verstrekking: medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp. Ingevolge artikel 8, vijfde lid, van de Zfw dragen ziekenfondsen er zorg voor dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraken tot gelding kunnen brengen.
4.4.3. Tussen partijen is niet in geschil dat de namens appellante aangevraagde behandeling met Infliximab, dat in het ziekenhuis wordt toegediend, behoort tot de medisch-specialistische zorg als bedoeld in artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de Zfw. Voorts is niet in geschil dat appellante voldoet aan de overige voorwaarden, zodat zij aanspraak heeft op deze verstrekking.
4.4.4. Gelet op het bepaalde in artikel 8, vijfde lid, van de Zfw ligt het op de weg van CZ om ervoor zorg te dragen dat appellante deze aanspraak tot gelding kan brengen. De Raad is van oordeel dat er geen wettelijke grondslag is voor het standpunt van CZ dat appellante jegens haar geen aanspraak op de verzochte behandeling zou hebben op de grond dat het ziekenhuis de kosten van de in het ziekenhuis verstrekte geneesmiddelen ten laste van het ziekenhuisbudget zou moeten brengen. Ook dan wanneer het ziekenhuis daarvoor aan appellante een rekening zou sturen, kan appellante zich jegens CZ beroepen op haar aanspraak in natura. De Raad volgt CZ dan ook niet in dat standpunt.
4.4.5. De Raad zal, gelet op het vorenstaande, met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Algemene wet bestuursrecht zelf in de zaak voorzien en bepalen dat appellante jegens CZ aanspraak heeft op verstrekking van Infliximab.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze worden begroot op € 8,40 in beroep en op € 21,70 in hoger beroep voor reiskosten van appellante.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 12 januari 2007;
Bepaalt dat appellante jegens CZ aanspraak heeft op verstrekking van het geneesmiddel Infliximab;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot in totaal € 30,10;
Bepaalt dat CZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 145,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van A. Badermann als griffier, uitgesproken in het openbaar op 24 september 2008
(get.) R.M. van Male.
(get.) A. Badermann.
OA