Uitspraak
06/3746 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 9 mei 2006, 03/1272 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
Onderlinge Verzekeringsmaatschappij Univé Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Alkmaar, (hierna: Univé)
Datum uitspraak: 25 november 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. dr. M.F. Vermaat, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
Univé heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op 18 juni 2008. Partijen zijn daar niet verschenen.
Na de behandeling ter zitting is gebleken dat het onderzoek onvolledig is geweest, reden waarom besloten is het onderzoek te heropenen. Ter voortzetting van het onderzoek heeft de Raad mr. dr. Vermaat om inlichtingen gevraagd.
Mr. dr. Vermaat heeft bij brief van 8 oktober 2008 inlichtingen verstrekt en stukken ingezonden.
Vervolgens heeft elk der partijen, desgevraagd, schriftelijk toestemming verleend voor afdoening buiten zitting.
II. OVERWEGINGEN
1. Voor een overzicht van feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1. Appellante, die lijdt aan chronische lymfomatische leukemie (hierna: CLL), heeft aanvragen ingediend voor vergoeding op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) van behandelingen door prof. dr. R.W. Gorter, verbonden aan het Medical Center Cologne, te Keulen. De behandelingen door prof. dr. Gorter betreffen totale hyperthermie en dendritische celtherapie.
1.4. Bij besluit van 13 november 2002 heeft Univé vergoeding van de behandelingen door prof. dr. Gorter afgewezen, omdat deze behandelingen niet gebruikelijk zijn in de kring van beroepsgenoten.
1.3. Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.4. Het College van Zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft bij brief van 22 april 2003 advies aan Univé uitgebracht. Het Cvz onderschrijft het standpunt van Univé.
2. Bij besluit van 4 augustus 2003 heeft Univé de bezwaren van appellante ongegrond verklaard. Blijkens het bestreden besluit heeft Univé zich bij de toetsing van de gebruikelijkheid van de aangevraagde behandelingen gebaseerd op het destijds door Cvz vastgestelde kader. Dat kader komt er op neer dat uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies op fase III-niveau moet blijken dat de behandelingen (meer)waarde hebben. Onder verwijzing naar het onderzoek van zijn medisch adviseur heeft Univé zich op het standpunt gesteld dat dendritische celherapie en totale hyperthermie experimentele behandelingen zijn. Van dendritische celtherapie zijn bij de indicatie CLL geen lange termijn resultaten van onderzoek gepubliceerd en van totale hyperthermie zijn geen wetenschappelijke gegevens beschikbaar over de effectiviteit bij de indicatie CLL.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 4 augustus 2003 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft vastgesteld dat tussen partijen niet in geschil is dat er geen studies zijn gepubliceerd van de in geding zijnde behandelingen bij de indicatie CLL, hetgeen wordt bevestigd door de door appellante geraadpleegde artsen dr. Th. Nesselhut, verbonden aan het Institut fur Tumortherapie te Duderstadt (Duitsland), en dr. med. H. Wehner, president van het het Deutschen Gesellschaft fur Hyperthermie. Gelet daarop en de rapportages van 13 juni 2005 van
prof. dr. C.J.A. Punt - die op verzoek van partijen is geraadpleegd - is door Univé voldoende gemotiveerd dat dendritische celtherapie en totale hyperthermie geen gebruikelijke behandelingen van CLL zijn. De verklaringen van de artsen dr. Nesselhut en dr. med. Wehner leidden de rechtbank niet tot een ander oordeel. Daarbij heeft de rechtbank benadrukt dat deze artsen zich niet ondubbelzinnig hebben uitgelaten over de meerwaarde van de behandelingen bij de indicatie CLL, maar dat zij in het algemeen het belang van die behandelingen hebben bepleit.
3.2. Namens appellante heeft mr. dr. Vermaat zich in hoger beroep gemotiveerd gekeerd tegen de aangevallen uitspraak. Naar de mening van appellante wordt door Univé en door de rechtbank een te stringent criterium gehanteerd, omdat onder omstandigheden ook behandeling die niet de fase III status bereiken als gebruikelijke behandelingen kunnen worden aangemerkt.
3.3. Univé heeft in hoger beroep aangevoerd dat indien bewijs op fase III-niveau ontbreekt bewijs van lager niveau wordt beoordeeld. Dan wordt tevens onderzocht of er binnen de kring van deskundigen een gedeelde mening is over de gebruikelijkheid van de behandeling. Univé heeft betoogd dat daarvan bij de in geding zijnde behandelingen geen sprake is.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het geschil over het besluit van
4 augustus 2003 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.1.2. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb).
4.1.3. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a van het Vb omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is (“gebruikelijksheidscriterium”).
4.1.4. In het arrest Smits-Peerbooms van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 heeft het Hof overwogen dat bij de vaststelling van hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is beoordeeld dient te worden of de in geding zijnde behandeling door de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij die beoordeling dienen alle relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de in geding zijnde behandeling wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
4.1.5. De Raad voegt aan het vorenstaande nog toe, dat de in de overwegingen 4.1.3 en 4.1.4 bedoelde beoordeling gericht dient te zijn op het doen van een verantwoorde uitspraak over de effectiviteit en veiligheid van een behandeling. Het is niet in overeenstemming met een juiste uitleg van het “gebruikelijkheidscriterium” om bij die beoordeling als maatstaf aan te leggen dat de meerwaarde van die behandeling ten opzichte van de - al dan niet krachtens een protocol geldende - standaardbehandeling moet zijn gebleken.
4.2. Uit het vorenstaande vloeit voort dat in het besluit van 4 augustus 2003 een onjuist criterium is aangelegd door de eis te stellen dat de (meer)waarde van de in geding zijnde behandelingen moet zijn gebleken uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies op fase III-niveau. Dit besluit berust mitsdien niet op een deugdelijke motivering zodat het wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) dient te worden vernietigd. Omdat dit in de aangevallen uitspraak niet is onderkend dient ook die uitspraak te worden vernietigd.
4.3. De Raad zal niettemin bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven.
4.4. Daartoe wordt overwogen dat de Raad op grond van de voorhanden stukken tot het oordeel is gekomen dat de in geding zijnde behandelingen ten tijde in geding bij de indicatie CLL niet voldeden aan het onder 4.1.3 tot en met 4.1.5 bedoelde “gebruikelijkheidscriterium”. De Raad overweegt daartoe dat de medisch adviseur van Univé in de adviezen van 17 november 2004 en 21 oktober 2005 inzichtelijk heeft gemaakt waarom de effectiviteit en veiligheid van deze behandelingen bij CLL nog niet is aangetoond. In het rapport van de door partijen - in onderling overleg - benoemde deskundige prof. dr. C.A.J. Punt van 13 juni 2005, vindt de Raad onvoldoende aanwijzingen voor het tegendeel. Deze heeft immers verklaard dat dendritische celtherapie experimenteel is. Bij enkele vormen van kanker zijn remissies waargenomen, maar de resultaten zijn naar zijn mening niet zodanig dat deze behandeling tot de standaardtherapie gerekend mag worden. Voor totale hyperthermie heeft hij overwogen dat deze bij enkele vormen van kanker als standaardbehandeling wordt toegepast (baarmoederhals, borst, endeldarm), maar dat het dan steeds gaat om een lokale behandeling en niet om een totale lichaamsbestraling. Twintig jaar geleden is lokale hyperthermie ook wel toegepast bij CLL, maar deze behandeling heeft nooit erkenning gekregen en is thans dan ook verlaten. Met betrekking tot de combinatie van dendritische celtherapie en hyperthermie heeft hij verklaard dat er alleen enige wetenschappelijk onderbouwde argumentatie is op grond van proefdieren en cellenkweek. De ingezonden verklaringen van dr. med. H. Wehner van 30 augustus 2005 en dr. Th. Nesselhut van 29 augustus 2005 acht de Raad onvoldoende om te oordelen dat de in geding zijnde behandelingen gebruikelijk moeten worden geacht. Beide verklaringen gaan niet, respectievelijk onvoldoende in op de effectiviteit en veiligheid van totale hyperthermie en dendritische celtherapie bij CLL.
4.5. De Raad veroordeelt Univé tot vergoeding van de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 322,-- voor rechtsbijstand in hoger beroep en op € 644,-- voor verleende rechtsbijstand en op € 175,56 voor de kosten van vertaling in beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 4 augustus 2003;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 4 augustus 2003 in stand blijven;
Veroordeelt Univé tot vergoeding van de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep tot een bedrag van € 1.141,56;
Bepaalt dat Univé het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van € 136,-- aan appellante vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.P.C. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.B.E. van Nimwegen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 25 november 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) R.B.E. van Nimwegen.
OA