Uitspraak
06/3463 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 16 mei 2006, 05/4211 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a., rechtsopvolgster van o.w.m. OZ Zorgverzekeringen u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 28 januari 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. drs. A.H.J. de Kort, advocaat te Helmond, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 september 2007. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. dr. F.T.I. Oey, advocaat te ’s-Gravenhage. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N.J.H. Dams-van der Heijden, werkzaam bij CZ.
De Raad heeft het onderzoek heropend en dr. O.R. Guicherit, chirurg in het Bronovo ziekenhuis te ’s-Gravenhage, benoemd tot deskundige voor het instellen van een onderzoek.
Dr. Guicherit heeft op 30 maart 2008 verslag gedaan van zijn onderzoek. Bij brief van
3 juli 2008 heeft hij gereageerd op de bemerkingen van CZ op zijn verslag.
De zaak is vervolgens opnieuw ter behandeling aan de orde gesteld op 17 december 2008, waar partijen - na voorafgaande kennisgeving - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. Voor een overzicht van de in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1. Bij brief van 9 maart 2005 heeft dr. J.H.A. van Rappard, plastisch chirurg in het Catharina Ziekenhuis te Tilburg, namens appellante aan CZ verzocht om toestemming voor een subcutane mastectomie en reconstructie met behulp van endoprotheses in verband met ernstige mastopathie van beide mammae.
1.2. CZ heeft deze aanvraag bij besluit van 13 april 2005 afgewezen.
1.3. Dr. Van Rappard heeft op 7 juni 2005 de door appellante aangevraagde behandeling uitgevoerd.
1.4. Na kennisneming van het advies van het College voor zorgverzekeringen van 29 september 2005 heeft CZ bij besluit van 1 november 2005 het bezwaar tegen het besluit van 13 april 2005 ongegrond verklaard. CZ heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat niet is gebleken dat de aangevraagde behandeling als een doelmatige behandeling is aan te merken waarop appellante in redelijkheid was aangewezen. Er is geen sprake van een zeer uitzonderlijke situatie waarbij mastectomie nog als enige mogelijkheid openstond. Volgens de medisch adviseur van CZ kan met een medicamenteuze behandeling een aanzienlijke reductie van de klachten worden bereikt.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 1 november 2005 ongegrond verklaard. De rechtbank stelt voorop dat mastopathie een goedaardige aandoening betreft. Weliswaar bemoeilijkt deze aandoening de opsporing van borstkanker door middel van een mammografie, maar nu er geen aanwijzingen zijn dat appellante een verhoogd risico op borstkanker heeft, is zij naar het oordeel van de rechtbank uit het oogpunt van een doelmatige zorgverlening niet op een mastectomie aangewezen.
3.1. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Zij heeft aangevoerd dat de mastopathie waaraan zij lijdt, de opsporing van borstkanker bemoeilijkt. Omdat borstkanker in haar familie voorkomt is zij zeer bevreesd dat bij haar een mammacarcinoom zal ontstaan, dat niet tijdig kan worden gediagnosticeerd.
3.2. Volgens CZ is geen sprake van een familiaire belasting, omdat alleen de oma van appellante op 76-jarige leeftijd borstkanker heeft gehad. De behandelend specialist van appellante, B.M.D. Lemaire, heeft primair farmacotherapie voorgesteld.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 1 november 2005 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
4.3. Het geschil gaat over de vraag of appellante uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs was aangewezen op de aangevraagde behandeling.
4.4. De Raad heeft met betrekking tot die vraag advies gevraagd aan een onafhankelijke deskundige, dr. Guicherit. Deze deskundige heeft - kort samengevat - het volgende aangegeven. Mastectomie is een behandeling om het risico op het ontstaan van borstkanker tot een minimum te beperken bij vrouwen met een zeer sterk verhoogd risico op borstkanker. Bij appellante bestond een sterk verhoogde kans (4 tot 6 keer verhoogd) om borstkanker te ontwikkelen ten gevolge van zeer dens klierweefsel, welk risico wordt geschat op meer dan 75%. Histologisch bewezen benigne borstafwijkingen verhogen het relatieve risico op de ontwikkeling van borstkanker. Daarnaast is het voor appellante en haar behandelend artsen niet eenvoudig geweest om bij lichamelijk onderzoek een mammacarcinoom te onderscheiden van de mastopatische veranderingen van haar borsten. Door het dens klierweefsel is ook mammografie een minder geschikt screeningsmiddel. Bij appellante was ook sprake van littekenweefsel, dat de diagnosestelling van borstkanker kan belemmeren. De vraag of appellante was aangewezen op een mastectomie is niet eenduidig te beantwoorden. Op grond van de huidige inzichten wordt in Nederland aan vrouwen met een zeer sterk verhoogd risico (6 tot 8 keer verhoogd) de optie van een profylactische mastectomie voorgehouden. Enerzijds is bij vrouwen met een sterk verhoogd risico uitsluitend op basis van een hoge mammografische densiteit profylactische mastectomie geen gemeengoed. Anderzijds wordt in de Position Statement on Prophylactic Mastectomy van de Society of Surgical Oncology in de Verenigde Staten als zeldzame indicatie naast genmutaties genoemd: dens fibronodulair weefsel dat moeilijk is te evalueren met standaard beeldvorming en aanleiding heeft gegeven tot herhaalde biopsieën. Op grond van alleen haar pijnklachten was appellante niet aangewezen op een mastectomie.
4.5. De Raad leidt uit het advies van de deskundige van 30 maart 2008 en zijn brief van 3 juli 2008 af dat hij een medische indicatie voor de aangevraagde behandeling bij appellante aanwezig acht.
4.6. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad pleegt de Raad het oordeel van een onafhankelijke, door de bestuursrechter ingeschakelde, deskundige te volgen, tenzij dit advies niet afdoende gemotiveerd is, of uit de reactie van die deskundige op een andersluidend oordeel van een door een partij ingeschakelde deskundige moet worden afgeleid dat de door de rechter ingeschakelde deskundige zijn eigen oordeel niet serieus heeft heroverwogen. Zodanig omstandigheden doen zich hier niet voor.
4.6.1. De medisch adviseur van CZ heeft het advies van de deskundige Guicherit weersproken. Er lijkt volgens deze medisch adviseur geen wetenschappelijke onderbouwing te zijn voor de effectiviteit van een profylactische mastectomie bij een mammografische hoge densiteit van het klierweefsel en er is niet aangetoond dat hiermee een risicoreductie optreedt bij deze indicatie, nog daargelaten dat een subcutane mastectomie niet de meest doelmatige ingreep is ter vermindering van het risico op borstkanker.
4.6.2. De deskundige heeft in zijn brief van 3 juli 2008 deze bezwaren naar het oordeel van de Raad voldoende gemotiveerd weerlegd, zodat de Raad het oordeel van deze deskundige volgt.
4.7. Dit betekent dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat de aanvraag van appellante op grond van artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering terecht is afgewezen. De aangevallen uitspraak kan niet in stand blijven en het besluit van 1 november 2005 zal wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht worden vernietigd. CZ dient met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit op het bezwaar van appellante te nemen.
4.8. De Raad ziet, nu daartoe geen beletselen zijn, aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en op
€ 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 1 november 2005;
Bepaalt dat CZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.288,--, te betalen aan de griffier van de Raad;
Bepaalt dat CZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.L.P.G. van Thiel als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier, uitgesproken in het openbaar op 28 januari 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
OA