Uitspraak
05/7328 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van 15 november 2005, 05/431 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
VGZ Zorgverzekeraar N.V., gevestigd te Nijmegen, (hierna: VGZ)
Datum uitspraak: 1 april 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. R.L.J.J. Vereijken, werkzaam bij de Stichting Rechtsbijstand te Tilburg, hoger beroep ingesteld.
VGZ heeft een verweerschrift ingediend.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op 29 november 2006, waar partijen - met bericht - niet zijn verschenen.
De Raad heeft het onderzoek heropend en aan VGZ enkele vragen voorgelegd.
VGZ heeft bij brief van 1 maart 2007 de door de Raad gestelde vragen beantwoord.
Daarna heeft de Raad de oogarts prof. dr. A.F. Deutman als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek.
Prof. Deutman heeft, onder dagtekening 5 november 2008, van dat onderzoek verslag gedaan.
Zowel appellant als VGZ heeft daarop gereageerd.
Appellant heeft nadere stukken aan de Raad toegezonden.
Het geding is nader aan de orde gesteld op de zitting van 18 februari 2009, waar partijen - met bericht - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden
1.1. Namens appellant heeft de plastisch chirurg Th.H.J. van de Kar aan VGZ bij aanvraagformulier van 5 juli 2004 verzocht om vergoeding van (boven)ooglidcorrecties aan beide ogen (blepharoplastiek) in verband met een gezichtsveldbeperking. Daarbij is aangevoerd dat appellant last heeft van huidsurplus bij de bovenoogleden en dat de huid op de wimpers valt.
1.2. VGZ heeft zich laten adviseren door zijn medisch adviseur. Deze heeft appellant ontvangen op het spreekuur van 20 augustus 2004 om 11.45 uur. In zijn verslag heeft de medisch adviseur vermeld: “bovenooglid op wimper; pupil vrij. Na herhaald vragen naar klachten komt er geen gezichtsveldbeperking uit de bus (…) zal over enkele jaren wel voldoen maar nu te vroeg”.
1.3. VGZ heeft de aanvraag van 5 juli 2004 - onder verwijzing naar de bevindingen van de medisch adviseur - bij besluit van 3 september 2004 afgewezen.
2.1. Bij brief van 20 september 2004 heeft appellant bezwaar gemaakt tegen dit besluit.
2.2. Bij besluit van 23 februari 2005 heeft VGZ, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 11 februari 2005, het bezwaar van appellant tegen het besluit van 3 september 2004 ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat niet kan worden gezegd dat bij appellant sprake is van een verminking, dan wel van verlamde of verslapte bovenoogleden die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld in de zin van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (zoals die gold tot 1 januari 2005). Van een gezichtsbeperking is volgens VGZ geen sprake, omdat tijdens het spreekuur van de medisch adviseur op 20 augustus 2004 niet is gebleken van een gezichtsveldbeperking, aangezien de pupil bij recht vooruit kijken niet bedekt is. Voorts wijst VGZ er op dat de ten tijde van het primaire besluit geldende regelgeving per 1 januari 2005 is gewijzigd. Per die datum is de behandeling van verslapte bovenoogleden die niet het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening van verstrekking bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) uitgesloten. Aan de gewijzigde regelgeving kan appellant evenmin een aanspraak ontlenen.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 23 februari 2005 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat, nu niet voorzien is in een overgangsregeling voor de wijziging van de Regeling per 1 januari 2005 en de aanvraag en het primaire besluit dateren van voor 1 januari 2005, door VGZ terecht ook is onderzocht of appellant aanspraak kon maken op basis van de Regeling zoals die gold voor 1 januari 2005. De rechtbank heeft de afwijzing van VGZ onderschreven, omdat op basis van de beschikbare gegevens niet blijkt dat sprake is van functiestoornissen van vrij ernstige aard. Voorts heeft de rechtbank geoordeeld dat de uitleg die VGZ daaraan heeft gegeven - en wel dat van een aantoonbare beperking sprake is als de pupil geheel of gedeeltelijk door de oogleden wordt bedekt - niet voor onjuist kan worden gehouden. De rechtbank heeft het oordeel van VGZ onderschreven dat geen aanspraak op de behandeling bestaat op basis van de Regeling zoals die met ingang van 1 januari 2005 luidt. Appellant kan slechts in het geval van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening aanspraak maken op vergoeding van de behandeling. De rechtbank heeft geconcludeerd dat op grond van de voorhanden zijnde gegevens daarvan onvoldoende is gebleken.
4.1. Appellant heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat hij door de afhangende oogleden geen vrij zicht heeft en dat hij door zijn beperkte blikveld in zijn dagelijks leven problemen ervaart bij zijn werk op de bloemenveiling (bij onder meer het kopen aan de veilingklok), het bedienen van machines, het autorijden, fietsen en andere alledaagse activiteiten. Voorts heeft appellant vermeld dat ook andere (directe) familieleden kampen met soortgelijke klachten.
4.2. VGZ heeft gepersisteerd bij het in het besluit van 23 februari 2005 neergelegde standpunt.
4.3. In hoger beroep heeft - op verzoek van de Raad - prof. Deutman gerapporteerd. Deutman heeft in zijn rapport onder meer het volgende vermeld:
“Zelf heeft hij een jaar of drie tot vier last van een zakkend ooglid wanneer hij enige tijd in zijn bloemengroothandel heeft gewerkt. Ten tijde van het onderzoek aan het eind van de middag mat ik een verticale lidspleet van 1 cm, hetgeen gering is. Hierbij bedekte het bovenooglid een deel van de pupil, waardoor het kijken recht vooruit, omhoog en opzij omhoog beperkt was (…)
Bij betrokkene is er in de loop van de dag gezichtsveldbeperking ten gevolge van verslapte oogleden waardoor hij niet meer optimaal kan functioneren. Deze gezichtsveldbeperking vind ik niet aanvaardbaar (…)
Ik neem aan, dat er al in de periode van 5 juli 2004 tot en met 23 februari 2005 sprake was van last en gezichtsveldbeperking maar ik kan dit uiteraard nu niet met zekerheid zo stellen. Gewoonlijk ontstaan de beperkingen geleidelijk (…)
Er is duidelijk sprake van een erfelijke component waarbij de oogleden geleidelijk aan verslappen en bij vermoeidheid vrijwel dicht vallen (…)”
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Artikel 12 van Pro het Vb bepaalt dat onder medisch-specialistische zorg wordt verstaan genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. Deze zorg kan bij ministeriële regeling worden beperkt en de aanspraak kan afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Bedoelde regeling is de Regeling.
5.2. De Minister van Volksgezondheid en Sport (hierna: minister) heeft artikel 2 van Pro de Regeling bij besluit van 17 december 2004, Stcrt. 23 december 2004, nr. 248, gewijzigd. Blijkens artikel III van dit besluit is de gewijzigde Regeling met ingang van
1 januari 2005 in werking getreden.
5.3.1. Artikel 2 van Pro de Regeling is per 1 januari 2005 als volgt komen te luiden:
“1. Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak indien de
behandeling strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
c. verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
(…)
2. De in het eerste lid bedoelde behandelingen omvatten niet:
a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan bedoeld in het eerste lid, onderdeel c; (…).’’
5.3.2. Artikel 2 van Pro de Regeling luidde voor 1 januari 2005 als volgt:
“1. Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
c. verlamde of verslapte bovenoogleden die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld; (…).”
5.3.3. Blijkens de toelichting bij de Wijziging van de Regeling heeft de Minister voor deze wijziging bewust geen overgangsregeling getroffen.
5.4.1. De Raad is van oordeel dat VGZ en de rechtbank de aangevraagde behandeling terecht op basis van zowel de nieuwe als de oude Regeling hebben beoordeeld. Als uitgangspunt geldt dat, bij gebreke van overgangsbepalingen, het gewijzigde artikel 2 van Pro de Regeling onmiddellijke werking heeft en derhalve toegepast dient te worden vanaf de datum van inwerkingtreding, 1 januari 2005. Nu het bestreden besluit dateert van na die datum, diende VGZ toepassing te geven aan het - per 1 januari 2005 - gewijzigde artikel 2 van Pro de Regeling.
5.4.2. Onder omstandigheden kan echter aanleiding zijn om af te wijken van het genoemde uitgangspunt. Dit doet zich in een geval als het onderhavige, waarin het primaire besluit dateert van vóór de wijziging van de regelgeving, voor, indien toepassing van het oude recht tot een gunstiger resultaat zou kunnen leiden.
5.5. Gelet op het voorgaande spitst het geschil zich toe op de vraag of bij appellant sprake was van een situatie als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder c, van de Regeling zoals die gold voor 1 januari 2005 en of er sprake was van een situatie als bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder c, van de Regeling zoals die gold vanaf 1 januari 2005.
Regeling per 1 januari 2005
5.5.1.1. Ter beoordeling ligt de vraag voor of bij appellant ten tijde in geding van belang, namelijk de periode van 5 juli 2004 tot en met 23 februari 2005, sprake was van verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening als bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder c, van de Regeling.
5.5.1.2. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad pleegt de Raad het oordeel van een onafhankelijke, door de bestuursrechter ingeschakelde deskundige te volgen, tenzij dit advies niet afdoende gemotiveerd is.
5.5.1.3. Uit het rapport van de deskundige Deutman kan de Raad niet afleiden dat er bij appellant sprake is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening als bedoeld in artikel 2, eerste lid onder c, van de Regeling. Weliswaar heeft de deskundige Deutman in zijn rapportage vermeld dat er duidelijk sprake is van een erfelijke component, maar dat betekent niet dat de verslapte oogleden van appellant een gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte chronische aandoening. Van de zijde van appellant zijn geen medische stukken overgelegd waaruit blijkt dat hiervan wel sprake is.
Regeling tot 1 januari 2005
5.5.2.1. De vraag of bij appellant in de periode van 5 juli 2004 tot en met 23 februari 2005 sprake was van verlamde of verslapte bovenoogleden die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld, als bedoeld in artikel 2, aanhef, onder c van de Regeling, beantwoordt de Raad bevestigend. De Raad kent daarbij doorslaggevende betekenis toe aan de bevindingen van Deutman. Prof. Deutman heeft appellant onderzocht op 5 september 2008, aan het eind van de middag, waarbij hij constateerde dat het bovenooglid van appellant voor een deel de pupil bedekte waardoor het kijken recht vooruit, omhoog en opzij beperkt was. Deutman heeft aangegeven dat de gezichtsveldbeperking van appellant in de loop van de dag toeneemt waardoor hij niet optimaal kan functioneren. Ten slotte heeft hij de gezichtsveldbeperking niet aanvaardbaar geoordeeld en heeft hij aannemelijk geacht dat, in de periode in geding van belang, sprake was van een gezichtsveldbeperking.
5.5.2.2. Dat de medisch adviseur bij zijn onderzoek geen relevante gezichtsveldbeperking heeft waargenomen, doet onvoldoende twijfel rijzen aan het oordeel van de deskundige dat het aannemelijk is dat er destijds wel sprake was van een relevante gezichtsveldbeperking. Daarbij acht de Raad van belang dat de deskundige heeft vermeld dat zich bij appellant in de loop van de dag een gezichtsveldbeperking ten gevolge van verslapte oogleden voordoet en dat de medisch adviseur appellant ’s ochtends heeft gezien, terwijl de deskundige appellant in de namiddag heeft onderzocht. De Raad houdt het ervoor, mede gelet op de informatie van de huisarts van appellant van 19 januari 2009, dat bij appellant ten tijde in geding sprake was van verslapte bovenoogleden die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld als bedoeld in artikel 2, aanhef, onder c, van de Regeling, zoals die gold tot 1 januari 2005.
6. Het hoger beroep slaagt en de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Het beroep dient gegrond te worden verklaard en het besluit van 23 februari 2005 dient te worden vernietigd. De Raad zal met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Algemene wet bestuursrecht zelf in de zaak voorzien en beslissen dat appellant jegens VGZ aanspraak heeft op (vergoeding van de kosten van) de gevraagde operatie van de (boven)oogleden.
7. De Raad ziet ten slotte aanleiding om VGZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 322,-- voor verleende rechtsbijstand in beroep en op € 483,-- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep. Daarnaast komt nog voor vergoeding in aanmerking een bedrag van € 74,40 ter zake van de door appellant gemaakte kosten voor het inwinnen van medische informatie bij de huisarts.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 23 februari 2005;
Bepaalt dat appellant jegens VGZ aanspraak heeft op (vergoeding van de kosten van) de operatie;
Veroordeelt VGZ tot vergoeding van de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 879,40;
Bepaalt dat VGZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 140,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door M.I. ’t Hooft als voorzitter en R.M. van Male en G.M.T. Berkel-Kikkert als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier, uitgesproken in het openbaar op 1 april 2009.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) J. Waasdorp.
NW