Uitspraak
09/943 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 20 november 2008, 08/266 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de N.V. Zorgverzekeraar UMC, gevestigd te Nijmegen, (hierna: UMC)
Datum uitspraak: 28 april 2010.
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J.H.H. Baljet, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
UMC heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 maart 2010. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Baljet. UMC heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Y.C.M. van Iersel-de Groot.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant heeft UMC bij brief van 12 juni 2007 om toestemming gevraagd voor opname in de Oberberg Klinik Weserbergland, Bondsrepubliek Duitsland in verband met langdurige psychische problemen en verslavingsproblematiek. Deze opname heeft feitelijk plaatsgevonden in de periode van 1 juni 2007 tot 12 juli 2007.
1.2. De in 1.1 bedoelde aanvraag is bij besluit van 14 augustus 2007 afgewezen. Appellant heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
1.3. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft UMC bij brief van 25 oktober 2007 geadviseerd over de op het bezwaar te nemen beslissing.
1.4. UMC heeft het bezwaar van appellant tegen het besluit van 14 augustus 2007 in overeenstemming met het advies van Cvz bij besluit van 11 december 2007 ongegrond verklaard. UMC stelt zich op het standpunt dat de gevraagde toestemming niet kan worden verleend, omdat de zorg, waarvoor zij gevraagd is, geen zorg is waarop ingevolge de artikelen 8 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ aanspraak bestaat. De zorg waarvoor toestemming is gevraagd voldoet namelijk niet aan de voorwaarde dat zij verleend wordt door een instelling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ). De Oberberg Klinik verleent geen zorg in het kader van het in Duitsland geldende sociale zekerheidsstelsel en richt zich evenmin op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 11 december 2007 ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe overwogen dat tussen partijen niet in geschil is dat de Oberberg Klinik geen zorg verleent in het kader van het in Duitsland geldende sociale zekerheidsstelsel en dat niet gebleken is dat hij zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen. Daardoor is niet voldaan aan het wettelijk vereiste dat de zorg verleend wordt door een instelling. Het staat UMC niet vrij om een andere dan wel een ruimere invulling te geven aan artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ. Nu deze bepaling niet elke vergoeding van de uitgaven voor verpleging in een particulier ziekenhuis in een andere lidstaat uitsluit, acht de rechtbank het beroep op het arrest van het Hof van Justitie inzake Stamatelaki, zaaknummer C-444/05 ongegrond. Nu de zorg, waarvoor toestemming is gevraagd, niet door een instelling wordt geleverd, is UMC niet bevoegd om toestemming te verlenen als bedoeld in artikel 10, tweede lid, van de AWBZ. Aan een beoordeling van het beroep van appellant op de arresten van het Hof van Justitie inzake Müller-Fauré van 13 mei 2003, zaaknummer C-385/99, Smits Peerbooms van 12 juli 2001, zaaknummer C-157/99 en Kohll van 28 april 1998, zaaknummer C-158/96, wordt daardoor niet toegekomen.
3. Appellant heeft de aangevallen uitspraak gemotiveerd bestreden. Aangevoerd is dat de Oberberg Klinik wel onder het instellingsbegrip van de AWBZ valt, omdat in de praktijk ook contracten worden gesloten met niet toegelaten instellingen die in het buitenland zorg verlenen. Dat past binnen het Europese recht en binnen het vrije verkeer van diensten. Voorwaarde is wel dat de zorg een kwaliteitsniveau heeft dat in het desbetreffende land acceptabel is. Bij de Oberberg Klinik is dat zonder meer het geval. Ingevolge het Europese recht zijn dan de gronden om toestemming voor intramurale zorg in het buitenland te mogen weigeren beperkt. Aan die gronden is niet voldaan, omdat in Nederland niet tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling voorhanden was. De aangevraagde opname was absoluut noodzakelijk, omdat andere behandelingen hadden gefaald en de aangevraagde behandeling in Nederland niet voorhanden was.
4. UMC heeft gepersisteerd bij haar standpunt dat geen toestemming kon worden verleend, omdat de aangevraagde zorg geen zorg is als bedoeld in de artikelen 8 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, nu de Oberberg Klinik geen instelling is als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1.1. Artikel 1 van Pro de AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
(…)
d. instelling:
1°. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen;
2°. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land geldende socialezekerheidsstelsel, dan wel zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen;
(…)
i. zorgaanbieder: een instelling of persoon die zorg als bedoeld in artikel 6 verleent Pro; (…).”
5.1.2. Artikel 6 van Pro de AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1. De verzekerden hebben aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.
2. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld, en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. (…)”
5.1.3. Artikel 10 van Pro de AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1. De verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, wendt zich daartoe tot een zorgaanbieder naar eigen keuze, met wie de zorgverzekeraar waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst als bedoeld in artikel 15 heeft Pro gesloten.
2. In afwijking van het eerste lid kan een zorgverzekeraar een verzekerde die een aanspraak op zorg tot gelding kan brengen toestemming verlenen zich voor deze zorg tot een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. In dit geval heeft de verzekerde in plaats van aanspraak op deze zorg, aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten. (…)”
5.1.4. Artikel 9 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1.Verblijf omvat het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht. (…)”
5.2. De Raad stelt op grond van de gedingstukken vast dat appellant toestemming heeft gevraagd voor opname in de Oberberg Klinik. Dit betekent dat zijn aanvraag betrekking heeft op zorg in de vorm van verblijf als bedoeld in artikel 9 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Zorg in de vorm van verblijf wordt in dat artikel gedefinieerd als zorg die verblijven in een instelling omvat.
5.3. Blijkens artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ geldt de daar gegeven definitie van het begrip instelling ook voor de op die wet berustende bepalingen. Nu het Besluit zorgaanspraken AWBZ op artikel 6, tweede lid, van de AWBZ berust, geldt deze definitie mitsdien ook voor artikel 9 van Pro dat besluit.
5.4. De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat de Oberberg Klinik geen toegelaten instelling is als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ. De Raad is voorts van oordeel dat de Oberberg Klinik geen zorg verleent in het kader van het sociale zekerheidsstelsel van de Bondsrepubliek Duitsland. Uit de gedingstukken blijkt dat deze kliniek er welbewust voor heeft gekozen geen aansluiting te zoeken bij het stelsel van de Krankenkasse. De Raad is niet gebleken dat deze kliniek zich richt tot specifieke groepen van publieke functionarissen. Dit betekent dat de Oberberg Klinik zich niet kwalificeert als instelling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ. Dat de Oberberg Klinik, zoals gesteld, kwalitatief verantwoorde zorg zou leveren, doet daaraan niet af. Evenmin is sprake van, zoals aangevoerd, een belemmering van het vrij verkeer van diensten, nu uit de stukken blijkt dat ook in het buitenland gevestigde rechtspersonen kunnen worden toegelaten als toegelaten instelling. De Oberberg Klinik heeft echter niet gevraagd om toegelaten te worden als toegelaten instelling.
5.5. De Raad is van oordeel dat UMC niet bevoegd was om toestemming, als bedoeld in artikel 10, tweede lid, van de AWBZ, te verlenen voor opname van appellant in de Oberberg Klinik, nu deze kliniek zich niet kwalificeert als zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder 1, van de AWBZ. De aangevraagde zorg betreft immers zorg die slechts door een instelling kan worden verleend en uit hetgeen is overwogen onder 5.4 volgt dat de Oberberg Klinik geen instelling is.
5.6. De Raad is voorts van oordeel dat de aangevraagde zorg zich niet kwalificeert als zorg in de zin van de AWBZ, nu blijkens artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ uitsluitend verblijf in een instelling tot het pakket van verzekerde aanspraken behoort en niet ook verblijf buiten een instelling. Dit betekent dat geen aanspraak bestond op vergoeding van de kosten van opname in de Oberberg Klinik.
5.7. Het beroep van appellant op de arresten van het Hof van Justitie inzake Müller-Fauré van 13 mei 2003, zaaknummer C-385/99, Smits-Peerbooms van 12 juli 2001, zaaknummer C-157/99 en Kohll van 28 april 1998, zaaknummer C-158/96, inzake het vrij verkeer van diensten heeft geen betrekking op zorg die niet behoort tot de in de AWBZ verzekerde zorg. Nu verblijven buiten een instelling niet tot de ingevolge de AWBZ verzekerde zorg behoort, ook niet wanneer dat verblijven in Nederland plaatsvindt, is er geen sprake van een belemmering van het vrij verkeer van diensten.
5.8. Uit het vorenstaande volgt dat het besluit van 11 december 2007 in stand blijft en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
6. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en J.L.P.G. van Thiel als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 april 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
BvW