Uitspraak
09/389 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van 9 december 2008, 08/665 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 28 april 2010.
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. H.G.R. Meulmeester, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 maart 2010. Voor appellant is verschenen mr. L.H.G. Strous, advocaat te Amsterdam. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.A.M. Clijsen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Namens appellant is CZ bij brief van 24 mei 2007 om vergoeding gevraagd van de kosten van opname in de Oberberg Klinik, Berlijn, Bondsrepubliek Duitsland. Appellant is daar in verband met langdurige verslavingsproblematiek opgenomen geweest in de periode van 29 mei 2006 tot 23 juni 2006.
1.2. De in 1.1 bedoelde aanvraag is bij besluit van 15 juni 2007 afgewezen op de grond dat de Oberberg Klinik geen gecontracteerde instelling is en dat niet aannemelijk is geworden dat er een medische noodzaak was voor opname van appellant.
1.3. Appellant heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt. Aangevoerd is dat er wel een medische noodzaak was voor opname en dat een equivalente behandeling in Nederland niet tijdig voorhanden was.
1.4. Namens appellant is CZ bij brief van 17 juli 2007 om toestemming verzocht voor een nieuwe opname in de Oberberg Klinik. Appellant is vervolgens opgenomen geweest in de periode van 23 juli 2007 tot 18 augustus 2007.
1.5. De in 1.4 bedoelde aanvraag is bij besluit van 30 juli 2007 afgewezen op de grond dat de Oberberg Klinik geen gecontracteerde instelling is en dat niet aannemelijk is geworden dat er een medische noodzaak was voor opname van appellant.
1.6. Appellant heeft ook tegen het besluit van 30 juli 2007 bezwaar gemaakt. Aangevoerd is opnieuw dat er wel een medische noodzaak was voor opname en dat een equivalente behandeling in Nederland niet tijdig voorhanden was.
1.7. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft CZ bij brief van 27 maart 2007 geadviseerd over de op het bezwaar te nemen beslissing.
1.8. CZ heeft het bezwaar van appellant tegen de besluiten van 15 juni 2007 en 30 juli 2007 in overeenstemming met het advies van Cvz bij besluit van 11 maart 2008 ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat de gevraagde toestemming niet kan worden verleend, omdat de zorg, waarvoor zij gevraagd is, geen zorg is waarop ingevolge de artikelen 8 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ aanspraak bestaat. De zorg waarvoor toestemming is gevraagd voldoet namelijk niet aan de voorwaarde dat zij verleend wordt door een instelling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ). De Oberberg Klinik verleent geen zorg in het kader van het in Duitsland geldende sociale zekerheidsstelsel en richt zich evenmin op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen. Voorts is overwogen dat geen toestemming is gegeven voor behandeling door een niet gecontracteerde zorgaanbieder, dat niet is gebleken van een voorafgaande verwijzing en medische indicatie voor opname en evenmin dat geen gecontracteerde zorg voorhanden was.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 11 maart 2008 ongegrond verklaard. Met betrekking tot de eerste aanvraag heeft zij overwogen dat appellant niet voorafgaand aan de opname om toestemming heeft verzocht, zodat deze aanvraag terecht is afgewezen. Ten aanzien van de tweede aanvraag heeft zij overwogen dat CZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de vereiste (spoed)indicatie voor opname ontbrak. Voorts is niet aannemelijk geworden dat doelmatige zorg in Nederland niet voorhanden was. Het enkele feit dat eerdere behandelingen niet tot het gewenste resultaat hebben geleid, maakt niet dat in Nederland de noodzakelijke zorg niet voorhanden is bij een gecontracteerde zorginstelling. Verder heeft zij overwogen dat de Oberberg Klinik geen zorg verleent in het kader van het in Duitsland geldende sociale zekerheidsstelsel en dat niet gebleken is dat hij zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen. Daardoor is niet voldaan aan het wettelijk vereiste dat de zorg verleend wordt door een instelling. De rechtbank heeft het beroep op het gelijkheidsbeginsel verworpen op de grond dat de door de gemachtigde van appellant bedoelde gevallen zien op beslissingen van andere bestuursorganen dan CZ.
3. Appellant heeft de aangevallen uitspraak gemotiveerd bestreden. Aangevoerd is dat het voor vergoeding op grond van de AWBZ niet vereist is dat de Oberberg Klinik een instelling is in de zin van de AWBZ. Blijkens artikel 6b, eerste lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ, kan toestemming worden verleend voor intramurale zorg door een niet gecontracteerde zorgaanbieder in een ander land dan Nederland. Subsidiar stelt appellant zich op het standpunt dat de Oberberg Klinik wel onder het instellingsbegrip van de AWBZ valt, omdat hij wel in het sociale zekerheidsstelsel van Duitsland actief is, maar geen algemene overeenkomsten heeft gesloten met de desbetreffende instanties. Duitse ambtenaren die zich in de kliniek onder behandeling stellen hebben recht op een toelage van de Staat van ongeveer 50%. Meer subsidiair heeft appellant zich op het standpunt gesteld dat indien de Oberberg Klinik geen instelling in de zin van de AWBZ zou zijn in zoverre sprake is van strijd met de artikelen 49 en 50 van het EU Verdrag, omdat zwaardere eisen worden gesteld aan buitenlandse zorgverleners dan aan Nederlandse. Ten slotte heeft appellant aangevoerd dat er wel voorafgaand toestemming is gevraagd, dat voorafgaande toestemming overigens niet vereist is, en dat appellant uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening aangewezen was op opname en behandeling in de Oberberg Klinik.
4. CZ heeft gepersisteerd bij haar in het besluit van 11 maart 2008 neergelegde standpunt.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1.1. Artikel 1 van Pro de AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
(…)
d. instelling:
1°. een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen;
2°. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land geldende socialezekerheidsstelsel, dan wel zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen;
(…)
i. zorgaanbieder: een instelling of persoon die zorg als bedoeld in artikel 6 verleent Pro; (…).”
5.1.2. Artikel 6 van Pro de AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1. De verzekerden hebben aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.
2. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld, en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld. (…)”
5.1.3. Artikel 10 van Pro de AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1. De verzekerde die zijn aanspraak op zorg tot gelding wil brengen, wendt zich daartoe tot een zorgaanbieder naar eigen keuze, met wie de zorgverzekeraar waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst als bedoeld in artikel 15 heeft Pro gesloten.
2. In afwijking van het eerste lid kan een zorgverzekeraar een verzekerde die een aanspraak op zorg tot gelding kan brengen toestemming verlenen zich voor deze zorg tot een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. In dit geval heeft de verzekerde in plaats van aanspraak op deze zorg, aanspraak op gehele of gedeeltelijke vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten. (…)”
5.1.4. Artikel 9 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ luidde ten tijde van belang:
“1.Verblijf omvat het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht. (…)”
5.2. De Raad stelt op grond van de gedingstukken vast dat appellant met zijn beide aanvragen een vergoeding van de kosten van, onderscheidenlijk toestemming voor opname in de Oberberg Klinik heeft aangevraagd. Dit betekent dat die aanvragen betrekking hebben op zorg in de vorm van verblijf als bedoeld in artikel 9 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Zorg in de vorm van verblijf wordt in dat artikel gedefinieerd als zorg die verblijven in een instelling omvat.
5.3. Blijkens artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ geldt de daar gegeven definitie van het begrip instelling ook voor de op die wet berustende bepalingen. Nu het Besluit zorgaanspraken AWBZ op artikel 6, tweede lid, van de AWBZ berust, geldt deze definitie ook voor het begrip instelling in artikel 9 van Pro dat besluit.
5.4. De Raad stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat de Oberberg Klinik geen toegelaten instelling is als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ. De Raad is voorts van oordeel dat de Oberberg Klinik geen zorg verleent in het kader van het sociale zekerheidsstelsel van de Bondsrepubliek Duitsland. Uit de gedingstukken blijkt dat deze kliniek er welbewust voor heeft gekozen geen aansluiting te zoeken bij het stelsel van de Krankenkasse. De Raad is niet gebleken dat deze kliniek zich richt tot specifieke groepen van publieke functionarissen. De omstandigheid dat in de Oberberg Klinik ook ambtenaren worden behandeld, die daarvoor een overheidstoelage van 50% kunnen ontvangen, betekent niet dat deze kliniek zich richt op specifieke groepen van publieke functionarissen. Dit betekent dat de Oberberg Klinik zich niet kwalificeert als instelling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder d, van de AWBZ. Dat de Oberberg Klinik, zoals gesteld, kwalitatief verantwoorde zorg zou leveren, doet daaraan niet af. Evenmin is sprake van, zoals aangevoerd, een belemmering van het vrij verkeer van diensten, nu uit de stukken blijkt dat ook in het buitenland gevestigde rechtspersonen kunnen worden toegelaten als toegelaten instelling. De Oberberg Klinik heeft echter niet gevraagd om toegelaten te worden als toegelaten instelling.
5.5. De Raad is van oordeel dat CZ niet bevoegd was om toestemming, als bedoeld in artikel 10, tweede lid, van de AWBZ, te verlenen voor opname van appellant in de Oberberg Klinik, nu deze kliniek zich niet kwalificeert als zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1, eerste lid, aanhef en onder 1, van de AWBZ. De aangevraagde zorg betreft immers zorg die slechts door een instelling kan worden verleend en uit hetgeen is overwogen onder 5.4 volgt dat de Oberberg Klinik geen instelling is.
5.6. De Raad is voorts van oordeel dat de aangevraagde zorg zich niet kwalificeert als zorg in de zin van de AWBZ, nu blijkens artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ uitsluitend verblijf in een instelling tot het pakket van verzekerde aanspraken behoort en niet ook verblijf buiten een instelling. Dit betekent dat geen aanspraak bestond op vergoeding van de kosten van opname in de Oberberg Klinik.
5.7. Het beroep van appellant op de arresten van het Hof van Justitie inzake Müller-Fauré van 13 mei 2003, zaaknummer C-385/99, Smits-Peerbooms van 12 juli 2001, zaaknummer C-157/99 en Kohll van 28 april 1998, zaaknummer C-158/96, inzake het vrij verkeer van diensten heeft geen betrekking op zorg die niet behoort tot de in de AWBZ verzekerde zorg. Nu verblijven buiten een instelling niet tot de ingevolge de AWBZ verzekerde zorg behoort, ook niet wanneer dat verblijven in Nederland plaatsvindt, is er geen sprake van een belemmering van het vrij verkeer van diensten.
5.8. Het beroep van appellant op het gelijkheidsbeginsel slaagt niet nu dit beginsel niet zo ver strekt dat een bestuursorgaan gehouden zou zijn aan beslissingen van andere organen in vergelijkbare zaken.
5.9. In hetgeen hiervoor is overwogen ligt besloten dat hetgeen namens appellant voor het overige nog naar voren is gebracht geen bespreking meer hoeft.
5.10. Uit het vorenstaande volgt ten slotte dat het besluit van 11 maart 2008 in stand blijft en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
6. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.C.P. Venema en J.L.P.G. van Thiel als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 april 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
BvW