Uitspraak
09/5163 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zwolle-Lelystad van 6 augustus 2009, 09/46 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen N.V. (hierna: Groene Land).
Datum uitspraak: 17 november 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. A. Boeve, advocaat te Apeldoorn, hoger beroep ingesteld.
Groene Land heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 6 oktober 2010. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. D.P.M. Buijsrogge, kantoorgenote van mr. Boeve. Groene Land heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1. Appellante, geboren in 1958, heeft al jarenlang rugklachten in verband waarmee zij diverse medische behandelingen heeft ondergaan zonder dat haar klachten verdwenen. Op 30 november 2005 heeft zij bij Groene Land een aanvraag ingediend voor vergoeding van de kosten van een door drs. H. Dekkers in de Alpha Klinik te München (Duitsland) uit te voeren minimaal invasieve reconstructie van het spinaal kanaal op drie niveaus.
1.2. Bij besluit van 29 december 2005 heeft Groene Land deze aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) afgewezen. Hieraan heeft Groene Land ten grondslag gelegd dat er geen reden is voor behandeling in het buitenland, omdat een door een in Nederland gevestigde specialist gestelde operatie-indicatie voor deze reconstructie ontbreekt.
1.3. De aangevraagde operatie heeft plaatsgevonden op 31 januari 2006.
1.4. Op 6 maart 2006 heeft appellante het verslag van de operatie van drs. Dekkers en een verwijsbrief van haar huisarts dr. M. Blanker van 1 maart 2006 naar Groene Land gefaxt.
1.5. Omdat de toegezonden informatie niet toereikend werd geacht, heeft Groene Land appellante bij brief van 13 maart 2006 in de gelegenheid gesteld om informatie op te vragen bij de neuroloog dr. G. de Jong, werkzaam in het ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle.
1.6. Op 14 april 2006 heeft appellante een verklaring van 3 april 2006 van dr. De Jong naar Groene Land gefaxt.
1.7. Bij besluit van 19 april 2006 heeft Groene Land aan appellante meegedeeld dat het verzoek om vergoeding van de kosten van de door haar ondergane ingreep in de Alpha Klinik niet kan worden gehonoreerd, nu de brief van dr. De Jong van 3 april 2006 geen operatie-indicatie bevat, maar slechts een constatering dat de voorgenomen ingreep in München inmiddels heeft plaatsgevonden.
1.8. Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 19 april 2006. Zij heeft daarbij aangevoerd dat zij naar aanleiding van het besluit van 29 december 2005 telefonisch contact heeft gehad met een medewerkster van Groene Land die haar zou hebben geadviseerd om de geplande operatie maar te laten doorgaan, daarna zou “het wel goed komen”. Voorts heeft appellante aangevoerd dat verschillende verzekerden van Groene Land, waaronder [naam verzekerde], wel een operatie in de Alpha Klinik te München geheel of gedeeltelijk vergoed hebben gekregen.
1.9. Het College voor Zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft bij brief van 5 december 2008 geadviseerd de aanvraag af te wijzen, omdat de intramurale behandeling die appellante heeft ondergaan (minimaal invasieve reconstructie) niet kan worden aangemerkt als gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten en er bovendien een medische indicatie voor de operatie ontbreekt.
1.10. Groene Land heeft het bezwaar van appellante tegen het besluit van 19 april 2006 bij besluit van 12 december 2008 ongegrond verklaard. Groene Land stelt zich onder verwijzing naar de bevindingen van de medisch adviseur en het advies van Cvz op het standpunt dat de behandeling geen verstrekking is in de zin van de Zfw, omdat deze niet kan worden aangemerkt als een gebruikelijke behandeling in de kring van beroepsgenoten. Groene Land heeft het beroep op het vertrouwensbeginsel afgewezen, omdat een uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde toezegging van de zijde van Groene Land ontbreekt. Het beroep op het gelijkheidsbeginsel heeft Groene Land afgewezen, onder meer omdat uit de voorhanden zijnde stukken niet blijkt dat sprake is van gelijke gevallen.
1.11. Appellante heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 12 december 2008. Zij heeft daarbij aangevoerd dat I. de Groot, medewerkster van Groene Land, in een telefoongesprek naar aanleiding van het besluit van 29 december 2005, op haar vraag of zij de operatie niet beter kon uitstellen omdat zij vóór de operatie - waarvoor zij al een oproep had gekregen - geen verwijsbrief meer kon overleggen, appellante meegedeeld heeft dat dit niet nodig was en dat de gevraagde gegevens ook na de operatie mochten worden verstrekt. Appellante hoefde zich geen zorgen te maken; het zou allemaal wel goed komen. Op grond hiervan is appellante ervan uitgegaan dat de operatie zou worden vergoed. Zij heeft zich voorts beroepen op het gelijkheidsbeginsel. Ten slotte heeft zij zich op het standpunt gesteld dat Groene Land in het besluit op bezwaar geen nieuwe afwijzingsgrond mag opwerpen; subsidiair heeft zij het niet gebruikelijk zijn van de behandeling betwist.
2.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 12 december 2008 ongegrond verklaard. Zij heeft het beroep op het vertrouwensbeginsel verworpen, omdat niet gebleken is van een uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde toezegging van de kant van Groene Land dat de kosten van de door appellante ondergane operatie vergoed zouden worden. Het beroep op het gelijkheidsbeginsel slaagt niet, omdat [naam verzekerde] de kosten van haar operatie uiteindelijk vergoed heeft gekregen op de grond dat Groene Land van mening was dat de aan haar verzonden brief van 26 januari 2005 bij haar het vertrouwen had gewekt dat de ingreep vergoed zou worden. Appellante heeft een dergelijke brief niet ontvangen, terwijl evenmin is gebleken dat Groene Land de in het geding zijnde operatie in het algemeen wel vergoedt. Ten slotte heeft de rechtbank geen aanleiding gezien om het standpunt van Groene Land dat de door appellante ondergane operatie geen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijke behandeling is, voor onjuist te houden, nu appellante in beroep geen specifieke gronden heeft aangevoerd tegen dit door Groene Land onderbouwde standpunt.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd, voor zover daarin haar beroep op het vertrouwensbeginsel en het gelijkheidsbeginsel is afgewezen. Groene Land blijft bij het eerder ingenomen standpunt.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Omvang geding
4.1. Ter zitting is van de zijde van appellante bevestigd dat uitsluitend de oordelen van de rechtbank over haar beroep op het vertrouwensbeginsel en het gelijkheidsbeginsel in hoger beroep worden aangevochten. De beoordeling door de Raad is dan ook tot deze twee gronden beperkt.
Vertrouwensbeginsel
4.2.1. Wil een beroep op het vertrouwensbeginsel slagen, dan moet er door een tot beslissen bevoegd orgaan uitdrukkelijk, ondubbelzinnig en ongeclausuleerd een toezegging zijn gedaan die bij een betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen heeft gewekt.
4.2.2. Van de zijde van appellante is gesteld, dat een medewerkster van Groene Land, I. de Groot, haar telefonisch heeft toegezegd dat de kosten van de operatie in de Alpha klinik zouden worden vergoed, indien zij een verwijsbrief van de huisarts zou insturen. Deze toezegging is volgens appellante tevens gedaan aan haar huisarts M.H. Blanker. Verwezen wordt naar een door haar huisarts op 1 oktober 2009 getekende verklaring hierover.
4.2.3. Groene Land ontkent dat een dergelijke toezegging is gedaan en acht dat ook niet aannemelijk. In dat verband is er op gewezen dat ook na ontvangst van de brief van de huisarts door Groene Land op 6 maart 2006 bij brief van 13 maart 2006 bij appellante nog nadere informatie van de neuroloog dr. G. de Jong is opgevraagd, hetgeen niet logisch zou zijn als enkel nog de brief van de huisarts voor vergoeding van de kosten zou zijn vereist.
4.2.4. Nu Groene Land ontkent dat de door appellante gestelde toezegging is gedaan, is het aan appellante om deze aan te tonen. De Raad acht, mede gelet op het feit dat over het toezenden van een verwijsbrief na de operatie van de zijde van Groene Land op 1 maart 2006 met de huisarts telefonisch contact is opgenomen, wel aannemelijk dat door I. de Groot van Groene Land is meegedeeld dat zij de vereiste verwijsbrief ook na de operatie nog kon aanleveren, maar de Raad acht niet aangetoond dat door I. de Groot bevoegd, uitdrukkelijk, ondubbelzinnig en ongeclausuleerd is toegezegd dat na ontvangst van de verwijsbrief de kosten van de operatie zouden worden vergoed. Ook de verklaring van 1 oktober 2009 van de huisarts van appellante biedt daarvoor geen bewijs; nog daargelaten dat de toezegging niet aan appellante maar aan de huisarts is gedaan, is de verklaring van de huisarts onvoldoende specifiek en is deze niet terug te voeren op de aantekeningen die deze blijkens zijn journaal destijds op 1 maart 2006 van het telefoongesprek met een medewerker van Groene Land heeft gemaakt en op de brief die de huisarts naar aanleiding van dat telefoongesprek heeft geschreven. Daaruit blijkt dat enkel gesproken is over de inhoud van de benodigde verwijsbrief en over de vraag of deze afkomstig moet zijn van een specialist of dat een verwijzing door de huisarts volstaat. De Raad kan dan ook niet vaststellen dat van de zijde van Groene Land uitdrukkelijk, ondubbelzinnig en ongeclausuleerd is toegezegd dat de kosten van de operatie zouden worden vergoed als een verwijsbrief van de huisarts zou zijn ontvangen.
Gelijkheidsbeginsel
4.3.1. Appellante beroept er zich op dat de verzekerde [naam verzekerde] van Groene Land in 2005 wel een vergoeding van de kosten van een gelijksoortige operatie in de Alpha Klinik heeft ontvangen.
4.3.2. Groene Land onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat het hier een incidentele beslissing betrof.
4.3.3. Het door appellante gedane beroep op het gelijkheidsbeginsel treft geen doel, omdat niet is gebleken dat haar geval gelijk is aan dat van [naam verzekerde]. De rechtbank heeft terecht overwogen dat laatstgenoemde de kosten van de operatie uiteindelijk vergoed heeft gekregen, omdat Groene Land van mening was dat de aan haar verzonden brief van 26 januari 2005 bij haar het vertrouwen heeft gewekt dat de ingreep vergoed zou worden, terwijl appellante een dergelijke brief niet heeft ontvangen.
Conclusie
4.4. De Raad concludeert dat het hoger beroep van appellante niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor bevestiging in aanmerking komt. Voor een proceskostenvergoeding is daarom geen grond.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Eikelenboom-Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 17 november 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M. Eikelenboom-Renden.
JvS