Uitspraak
09/5986 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
het Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 30 september 2009, 09/980 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellant
en
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 28 december 2010
I. PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. F.H.W. Verberne, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand, een verweerschrift ingediend.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op 16 november 2010. Appellant heeft zich na daarvan te hebben bericht niet laten vertegenwoordigen. Betrokkene is verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Bij besluit van 15 januari 2009 heeft CAK de aanvraag van betrokkene om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw), afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico 2008 te ontvangen.
2. Bij besluit van 18 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 15 januari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren, voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 niet in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 18 februari 2009 gegrond verklaard, het primaire besluit van 15 januari 2009 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 18 februari 2009, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat uit de wetsgeschiedenis niet kan worden afgeleid dat de wetgever een bewuste keuze heeft gemaakt voor het hanteren van de maatstaf van afgeleverde of gebruikte medicijnen. De rechtbank heeft de keuze van CAK om uit te gaan van de maatstaf van afgeleverde medicijnen aangemerkt als een objectief en werkbaar criterium. Afwijking van deze maatstaf is naar het oordeel van de rechtbank aangewezen, indien voldoende aannemelijk is dat de gebruikte hoeveelheid medicijnen afwijkt van de afgeleverde hoeveelheid medicijnen. In de situatie van betrokkene heeft de rechtbank, onder verwijzing naar de door betrokkene overgelegde afleverhistorie, voldoende aannemelijk geacht dat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 dagelijks het medicijn Metformine heeft gebruikt. Op basis van dit gebruik heeft de rechtbank aanleiding gezien uit te gaan van 182,5 dagdoseringen.
3.2.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. CAK heeft erop gewezen dat de wetgever als criterium voor het in aanmerking komen voor compensatie eigen risico gekozen heeft voor de aanduiding van personen die in de twee voorafgaande jaren zijn ingedeeld in een FKG. De FKG’s maken onderdeel uit van een op de wet berustend systeem van risicoverevening, dat in het leven is geroepen om zorgverzekeraars op wie een acceptatieplicht rust te compenseren voor het feit dat zij in hun portefeuille verzekerden met uiteenlopende gezondheidsrisico’s hebben. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit de systematiek van de risicoverevening voortvloeit dat het aantal afgeleverde medicijnen en de declaratie daarvan leidend zijn. Anders dan het gebruik van medicijnen vormen zij namelijk een controleerbare factor bij de beheersing van zorgkosten. Ter toelichting heeft CAK gewezen op de door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgegeven brochure ‘beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet’ en op het bepaalde in de artikelen 3a.1 van het Besluit zorgverzekering en artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering en de titel van Tabel B4.2 van Bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering, zoals deze luidt per 1 januari 2009, te weten: “Gewichten voor het criterium FKG’s (>180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro’s per verzekerde)”. Naar de mening van CAK is uit de relevante wet- en regelgeving af te leiden dat bij het vaststellen van het recht op compensatie eigen risico bepalend is het criterium ‘afgeleverde hoeveelheid medicijnen’, waarbij bovendien voldaan moet zijn aan het vereiste van ‘meer dan 180 standaard dagdoseringen’.
3.2.2. Bij de beoordeling van de vraag of betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 heeft CAK verwezen naar de - op basis van een hercontrole in bezwaar ingebrachte - verklaring van Vektis dat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 niet is ingedeeld in een FKG. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde verklaring van Vektis dat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 180 dagdoseringen van een werkzame stof, die aanleiding geeft tot indeling in een FKG, afgeleverd heeft gekregen. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde afleverhistorie van de medicijnen in 2006 en 2007, verkregen op basis van een door betrokkene verleende toestemming voor inzage daarvan. Uit deze afleverhistorie blijkt dat aan betrokkene in 2006 en 2007 het medicijn Metformine HCL is afgeleverd. Dit medicijn bevat de werkzame stof Metformine. Op basis van de door CAK toegelichte berekening, leidt de hoeveelheid van deze afgeleverde werkzame stof tot de conclusie dat betrokkene in 2006 en in 2007 180 standaarddagdoseringen in de FKG Diabetes I en II afgeleverd heeft gekregen.
3.2.3. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij heeft zich op het standpunt gesteld dat uit de door CAK aangehaalde kamerstukken valt af te leiden dat als voorwaarde voor indeling in een FKG heeft te gelden dat een verzekerde minimaal 180 dagdoseringen van een medicijn voorgeschreven heeft gekregen. Voorts heeft betrokkene de overwegingen van de aangevallen uitspraak onderschreven dat in zijn situatie moet worden afgeweken van het criterium van ‘afgeleverde hoeveelheid medicijnen’, nu aannemelijk is dat hij beide jaren meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel heeft gebruikt.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering onder 2 vermeld staat: Diabetes Type I en II.
4.2.1. De Raad leidt uit het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op
1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Daarbij heeft te gelden dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad verwijst ook hiervoor naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Uit die uitspraak volgt ook dat CAK er, indien Vektis heeft gerapporteerd dat de belanghebbende in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet niet is ingedeeld in een FKG, in beginsel mee kan volstaan om het verzoek om compensatie af te wijzen onder verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage. In de situatie echter waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk heeft gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaar niet is ingedeeld in een FKG.
4.2.2. Uit het overwogene onder 4.2.1 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat van de maatstaf ‘hoeveelheid afgeleverde/gedeclareerde medicijnen’ dient te worden afgeweken, indien voldoende aannemelijk is dat de gebruikte hoeveelheid medicijnen afwijkt van de afgeleverde/gedeclareerde hoeveelheid medicijnen. Met CAK is de Raad van oordeel dat indeling in een FKG geschiedt op basis van de hoeveelheid afgeleverde medicijnen. De omstandigheid dat een verzekerde in de referteperiode medicijnen gebruikt, die hij vóór aanvang van die periode heeft aangeschaft, doet daar niet aan af.
4.2.3. De Raad ziet in hetgeen onder 4.2.2 is overwogen aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.3. Beoordeling beroep.
4.3.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad vervolgens de stelling van betrokkene beoordelen dat hij in een FKG ingedeeld had moeten worden omdat hij in 2006 en in 2007 180 standaarddagdoseringen Metformine afgeleverd heeft gekregen.
4.3.2. De Raad stelt vast dat betrokkene er in bezwaar mee heeft volstaan te stellen dat hij sinds 2001 het medicijn Metformine gebruikt in verband met de aandoening diabetes type II en dat hij om die reden aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor de compensatie eigen risico 2008 voldoet. Daarmee heeft hij naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dat betekent dat het niet op de weg van CAK lag om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat betrokkene die twee jaar niet is ingedeeld in een FKG.
4.3.3. In beroep heeft betrokkene ter onderbouwing van zijn in bezwaar geponeerde stelling de op 25 februari 2009 gedateerde afleverhistorie van de aan hem door apotheek Hoge Vucht geleverde medicijnen in de periode van 1 februari 2005 tot en met 25 februari 2009 overgelegd. Uit deze gegevens blijkt onder meer dat betrokkene in 2006 en 2007 720 stuks Metformine HCL PCH tablet 500 mg afgeleverd heeft gekregen. Deze hoeveelheid komt overeen met de door Vektis aan CAK aangegeven hoeveelheid, waarbij is vastgesteld dat in beide jaren sprake is van 180 standaarddagdoseringen. Naar het oordeel van de Raad heeft betrokkene daarmee niet aannemelijk gemaakt dat hij in 2006 en in 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, omdat hem in die jaren niet meer dan 180 dagdoseringen zijn afgeleverd.
4.4. Hetgeen onder 4.2.3 en 4.3.3 is overwogen brengt mee dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep van betrokkene ongegrond verklaren.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter, in tegenwoordigheid van R.L.G. Boot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 december 2010.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) R.L.G. Boot.
IJ