Uitspraak
09/5987 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 14 oktober 2009, 09/897 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
CAK
en
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 19 oktober 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met het onderzoek in de gedingen met reg.nrs. 10/209 ZVW, 09/6544 ZVW, 09/5972 ZVW en 09/4845 ZVW, plaatsgevonden op 9 juni 2010. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door M. Eckhardt, S. Bakker en J.S. Paulus van Pauwvliet, allen werkzaam bij CAK B.V.. Betrokkene is met bericht niet verschenen. Na sluiting van het onderzoek ter zitting zijn de gevoegde zaken gesplitst. In deze zaak wordt heden afzonderlijk uitspraak gedaan.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft 14 oktober 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 4 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 15 januari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 4 december 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene wel in 2007, maar niet in 2006 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 15 januari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat uit de wetsgeschiedenis niet kan worden afgeleid dat de wetgever een bewuste keuze heeft gemaakt voor het hanteren van de maatstaf van afgeleverde/gedeclareerde of gebruikte medicijnen. De rechtbank heeft de keuze van CAK om uit te gaan van de maatstaf van afgeleverde/gedeclareerde medicijnen aangemerkt als een objectief en werkbaar criterium. Afwijking van deze maatstaf is naar het oordeel van de rechtbank aangewezen, indien voldoende aannemelijk is dat de gebruikte hoeveelheid medicijnen afwijkt van de afgeleverde/gedeclareerde hoeveelheid medicijnen. In de situatie van betrokkene heeft de rechtbank, onder verwijzing naar de door betrokkene overgelegde verklaring van behandelend internist dr. S. van Veen van
4 mei 2009, voldoende aannemelijk geacht dat betrokkene in 2006 dagelijks 4 maal insuline gebruikte. Indien betrokkene daadwerkelijk in 2006 ten minste 180 standaarddagdoseringen heeft gebruikt, acht de rechtbank sprake van een onredelijke wetstoepassing, indien CAK zou blijven uitgaan van het criterium van afgeleverde medicijnen. Naar het oordeel van de rechtbank dient CAK te onderzoeken of betrokkene in 2006 ten minste 180 standaarddagdoseringen heeft gebruikt. Voorts heeft de rechtbank vastgesteld dat de door Vektis gehanteerde lijst van medicijnen afwijkt van de door de apotheek aan betrokkene verstrekte lijst. De rechtbank heeft het niet uitgesloten geacht dat CAK in navolging van Vektis is uitgegaan van een onjuist overzicht van de in 2006 afgeleverde medicijnen.
3.1.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. CAK heeft erop gewezen dat de wetgever als criterium voor het in aanmerking komen voor compensatie eigen risico gekozen heeft voor de aanduiding van personen die in de twee voorafgaande jaren zijn ingedeeld in een FKG. De FKG’s maken onderdeel uit van een op de wet berustend systeem van risicoverevening, dat in het leven is geroepen om zorgverzekeraars op wie een acceptatieplicht rust te compenseren voor het feit dat zij in hun portefeuille verzekerden met uiteenlopende gezondheidsrisico’s hebben. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit de systematiek van de risicoverevening voortvloeit dat het aantal afgeleverde medicijnen en de declaratie daarvan leidend zijn. Anders dan het gebruik van medicijnen vormen zij namelijk een controleerbare factor bij de beheersing van zorgkosten. Ter toelichting heeft CAK gewezen op de door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgegeven brochure ‘beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet’ en op het bepaalde in de artikelen 3a.1 van het Besluit zorgverzekering en artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering en de titel van Tabel B4.2 van Bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering, zoals deze luidt per 1 januari 2009, te weten: “Gewichten voor het criterium FKG’s (>180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro’s per verzekerde)”. Naar de mening van CAK is uit de relevante wet- en regelgeving af te leiden dat bij het vaststellen van het recht op compensatie eigen risico bepalend is het criterium ‘afgeleverde hoeveelheid medicijnen’, waarbij bovendien voldaan moet zijn aan het vereiste van ‘meer dan 180 standaard dagdoseringen’.
3.1.2. Voorts heeft CAK erop gewezen dat de wetgever voor de uitvoering van de regeling van de compensatie eigen risico een systeem heeft ontworpen, waarbij Vektis de van de apotheek verkregen informatie toetst aan de FKG-criteria. Bij de vaststelling dat een verzekerde aan de criteria voor toekenning compensatie eigen risico voldoet wordt door Vektis het burgerservicenummer en eventueel het bankrekeningnummer doorgegeven aan CAK, waarna CAK tot verstrekking van de compensatie eigen risico overgaat. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit dit door de wetgever geregelde systeem van uitvoering voortvloeit dat CAK in het kader van haar onderzoeksplicht mag uitgaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde FKG-gegevens. CAK heeft daarbij gewezen op een verklaring van de accountant, die de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens heeft onderzocht en - onder meer - heeft geconcludeerd dat Vektis de FKG-criteria juist heeft toegepast.
3.1.3. Bij de beoordeling van de vraag of betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 heeft CAK verwezen naar de - op basis van een hercontrole in bezwaar ingebrachte - verklaring van Vektis dat betrokkene wel in 2007, maar niet in 2006 is ingedeeld in een FKG. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde verklaring van Vektis dat betrokkene in 2006 30 dagdoseringen van een werkzame stof, die aanleiding geeft tot indeling in een FKG, afgeleverd heeft gekregen. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde afleverhistorie van de medicijnen in 2006 en 2007, verkregen op basis van een door betrokkene verleende toestemming voor inzage daarvan. Uit deze afleverhistorie blijkt dat aan betrokkene in 2006 het medicijn Euthyrox is afgeleverd. Dit medicijn bevat de werkzame stof Levothyroxine. Op basis van de door CAK toegelichte berekening, leidt de hoeveelheid van deze afgeleverde werkzame stof tot de conclusie dat betrokkene in 2006 in totaal 30 standaarddagdoseringen afgeleverd heeft gekregen. Daarbij is nog opgemerkt dat de overige op de afleverhistorie vermelde medicijnen geen werkzame stof bevatten, die aanleiding geven tot indeling in een FKG.
3.2.1. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij heeft zich op het standpunt gesteld dat uit het systeem van wet- en regelgeving niet evident blijkt dat de wetgever gekozen heeft voor het criterium van ‘afgeleverde hoeveelheid medicijnen’. Aan het systeem van wet- en regelgeving zijn evenzeer argumenten te ontlenen voor het criterium van ‘gebruikte hoeveelheid medicijnen’, nu de toelichting op het risicovereveningssysteem verwijst naar het gebruik van extramuraal afgeleverde geneesmiddelen en de indeling in een FKG koppelt aan de hoeveelheid voorgeschreven medicijnen.
3.2.2. Voorts heeft betrokkene erop gewezen dat CAK geen inhoudelijke reactie heeft gegeven op het oordeel van de rechtbank dat op basis van de door betrokkene overgelegde gegevens niet uitgesloten is te achten dat Vektis is uitgegaan van een onjuist overzicht van de in 2006 afgeleverde medicijnen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Wettelijk kader ten tijde in geding
4.1.1. Artikel 18a, eerste lid, van de Zvw bepaalt het volgende:
“1. Iedere verzekerde van achttien jaar en ouder heeft een verplicht eigen risico van
€ 150,-- per kalenderjaar.”
4.1.2. Artikel 118a van de Zvw bepaalt het volgende:
“1. Verzekerden van 18 jaar en ouder:
a. met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of
b. die in een instelling als bedoeld in de AWBZ verblijven,
hebben, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
2. Het CAK neemt het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
3. Zorgverzekeraars verstrekken aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
4. Bij ministeriele regeling kan worden bepaald:
a. tot welke gegevens de verplichting, als bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt;
b. op welke wijze gegevens, bedoeld in het derde lid, worden verwerkt;
c. volgens welke technische standaarden gegevensverwerking plaatsvindt;
d. aan welke beveiligingseisen gegevensverwerking voldoet;
e. in welke gevallen gegevens, bedoeld in het derde lid, verder worden verwerkt met het oog op de uitvoering van het uitkeren van het bedrag, bedoeld in het eerste lid.”
4.1.3. De in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw bedoelde algemene maatregel van besluit is het Besluit zorgverzekering (Stb. 2007, 542). Artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering luidt als volgt:
“Verzekerden hebben recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.”
4.1.4. De in artikel 118a, vierde lid, van de Zvw en artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering bedoelde ministeriële regeling is de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2006, 211). Artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“Deze regeling verstaat onder:
(….)
i. Defined Daily Dose: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; (…).”
4.1.5. Artikel 7.1. van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“1. Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet worden aangemerkt de in artikel 7.2 bedoelde persoonsgegevens.
2. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het verrichten van formele controle dan wel materiële controle ten behoeve van:
a. de geheel of gedeeltelijke betaling aan een zorgaanbieder;
b. de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;
c. de vaststelling van de eigen bijdragen van een verzekerde;
d. de vaststelling van een verplicht of vrijwillig eigen risico van een verzekerde, en
e. het verrichten van fraudeonderzoek.
3. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het uitoefenen van verhaalsrecht.”
4.1.6. Artikel 7.2 van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“De zorgverzekeraar beschikt ten behoeve van de in het voorgaande artikel aangegeven doelen en van de uitvoering van artikel 7.4a, over de volgende gegevens van de verzekerde:
a. naam, adres, postcode en woonplaats;
b. polisnummer, burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, sociaal-fiscaalnummer geslacht en geboortedatum;
c. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie;
d. wanneer de prestatie is geleverd;
e. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;
f. de gegevens die op grond van een declaratieregeling moeten worden verstrekt;
g. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde en
h. het bank- of girorekeningnummer.”
4.1.7. Artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“De zorgverzekeraar verstrekt aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende gegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.”
4.1.8. Artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“Als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering worden aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG ‘Hoog cholesterol’.”
4.1.9. In tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering is onder 13 vermeld: Diabetes I.
4.2. Criterium
4.2.1. Op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen concludeert de Raad dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad vindt voor dit oordeel steun in de Nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering (van 28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p.53), waarin onder meer de volgende passage is opgenomen: “Het CVZ deelt verzekerden in naar FKG-klasse aan de hand van het geneesmiddelengebruik van verzekerden in het jaar voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen aan de zorgverzekeraars wordt berekend. Hierbij wordt een indelingstabel gehanteerd van artikelnummers van geneesmiddelen die in dit voorafgaand jaar (t-1) zijn voorgeschreven en die gekoppeld zijn aan de verschillende FKG’s. Indien aan een verzekerde meer dan 180 maal de “daily defined dosis” (DDD) van een relevant geneesmiddel is afgeleverd wordt deze verzekerde ingedeeld bij een van de onderscheiden FKG’s.”
4.3. Procedure
4.3.1. Waar het betreft de door CAK in acht te nemen zorgvuldigheids- en motiveringsvereisten bij de beoordeling van een aanvraag voor de compensatie eigen risico ziet de Raad op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen aanleiding tot de volgende overwegingen. In de situatie waarin aan CAK naar aanleiding van een aanvraag om compensatie eigen risico van een belanghebbende door Vektis is gerapporteerd dat belanghebbende niet in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet is ingedeeld in een FKG, kan ter motivering van de afwijzende beslissing in beginsel worden volstaan met verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage.
4.3.2. In de situatie waarin een belanghebbende in het kader van bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de Raad kan het - in het wettelijk systeem besloten liggende - uitgangspunt dat CAK in het kader van de primaire besluitvorming in beginsel mag uitgaan van de door Vektis verstrekte informatie niet afdoen aan het gegeven dat de wetgever tevens heeft voorzien in het bieden van bestuursrechtelijke rechtsbescherming tegen het op de aanvraag om compensatie eigen risico te nemen besluit. Naar het oordeel van de Raad zou het belang bij het verkrijgen van een effectieve rechtsbescherming in bezwaar en in (hoger) beroep illusoir worden, indien bij gemotiveerde betwisting van het primaire besluit kennelijke fouten bij de indeling in een FKG door Vektis niet zouden kunnen worden geredresseerd. De Raad merkt daarbij op dat de door CAK bepleite benadering, waarbij ook in bezwaar volstaan zou kunnen worden met verwijzing naar de door Vektis verstrekte informatie, voor een belanghebbende slechts leidt tot het resultaat dat hij na het voeren van de bestuursrechtelijke procedure inzicht heeft verkregen in de door Vektis verstrekte informatie. Indien de belanghebbende zich op het standpunt stelt dat de informatie van Vektis onjuist is, ligt het in de door CAK bepleite benadering vervolgens op de weg van belanghebbende om Vektis te bewegen alsnog de beweerdelijk juiste informatie aan CAK te verstrekken, waarna alsnog nadere besluitvorming door het CAK dient plaats te vinden. Deze gang van zaken acht de Raad uit een oogpunt van effectieve rechtsbescherming onwenselijk.
4.4. Beoordeling situatie van betrokkene
4.4.1. Uit het overwogene onder 4.2.1 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat van de maatstaf ‘hoeveelheid afgeleverde/gedeclareerde medicijnen’ dient te worden afgeweken, indien voldoende aannemelijk is dat de gebruikte hoeveelheid medicijnen afwijkt van de afgeleverde/gedeclareerde hoeveelheid medicijnen. Met CAK is de Raad van oordeel dat indeling in een FKG geschiedt op basis van de hoeveelheid afgeleverde/gedeclareerde medicijnen. De omstandigheid dat een verzekerde in de referteperiode medicijnen gebruikt, die hij vóór aanvang van die periode heeft aangeschaft, doet daar niet aan af. Deze grond leidt niettemin niet tot vernietiging van de aangevallen uitspraak. De Raad overweegt daartoe het volgende.
4.4.2. Met de rechtbank is de Raad van oordeel dat op basis van de door betrokkene in beroep overgelegde lijst van medicijnen, die in de referteperiode door zijn apotheek zijn afgeleverd en die op onderdelen afwijkt van de door CAK in het geding gebrachte afleverhistorie, niet zonder meer van de juistheid van gegevens van Vektis kan worden uitgegaan. Te meer niet, nu met betrokkene moet worden geconcludeerd dat CAK ook in hoger beroep geen toelichting heeft gegeven op het verschil tussen de door partijen overgelegde gegevens. De rechtbank heeft dan ook terecht geoordeeld dat het besluit van 15 januari 2009 dient te worden vernietigd. De Raad merkt daarbij op dat het besluit van 15 januari 2009 in strijd met het bepaalde in artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht een deugdelijke motivering ontbeert. In zoverre komt de aangevallen uitspraak, met verbetering van de gronden, voor bevestiging in aanmerking.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten, nu van voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten niet is gebleken.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Bepaalt dat van CAK een griffierecht wordt geheven van € 447,--.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.J.A. Kooijman en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 oktober 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
IJ