Uitspraak
10/5006 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 6 augustus 2010, 09/419 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 30 maart 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend en nadere stukken ingezonden.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 16 februari 2011. Partijen zijn - met bericht vooraf - niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft deze aanvraag bij besluit van 11 december 2008 afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 25 februari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 december 2008 ongegrond verklaard.
1.4. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 25 februari 2009. Zij stelt zich op het standpunt dat zij recht heeft op compensatie eigen risico 2008 omdat zij in verband met een incomplete dwarslaesie sinds 1984 dagelijks medicijnen gebruikt. Deze medicijnen komen niet voor op de lijst van werkzame stoffen, maar in de folder staat niet dat dit van belang is voor de beoordeling van haar aanvraag.
1.5. CAK heeft in beroep aan Vektis C.V. gevraagd haar nadere informatie te verschaffen. Op basis van de nader ingekomen gegevens heeft CAK geconcludeerd dat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 terecht niet is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG): in beide jaren zijn haar 0 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof afgeleverd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 25 februari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar te nemen. De rechtbank heeft geoordeeld dat CAK zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat betrokkene niet voor compensatie in aanmerking komt omdat zij in 2006 en 2007 niet is ingedeeld in een FKG. Zij heeft daartoe overwogen dat indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is om te beoordelen of een belanghebbende meerjarige onvermijdbare ziektekosten heeft. Door de toepassing van FKG’s wordt zoveel mogelijk vermeden dat verzekerden met incidentele hoge zorgkosten ook in aanmerking komen voor compensatie eigen risico. De rechtbank heeft geoordeeld dat uit de tot de gedingstukken behorende lijst van afgeleverde medicijnen blijkt dat bij betrokkene geen sprake is van incidentele hoge zorgkosten, maar van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten. Zij heeft overwogen dat het niet de bedoeling van de wetgever kan zijn geen geweest om betrokkene onder deze omstandigheden geen compensatie toe te kennen.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK kan zich niet verenigen met het oordeel van de rechtbank dat zij in bezwaar nader onderzoek had moeten verrichten. CAK heeft voorts aangevoerd dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd voor de beoordeling of een verzekerde in aanmerking komt voor compensatie eigen risico Zvw 2008.
3.2. Betrokkene heeft zich in hoger beroep achter het oordeel van de rechtbank gesteld. Zij heeft aangevoerd dat zij in het jaar 2009 wel in aanmerking is gebracht voor een compensatie van het eigen risico Zvw.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De beroepsgrond dat de rechtbank de omvang van de onderzoeksplicht van CAK in bezwaar heeft miskend, treft geen doel aangezien zij op een onjuiste lezing van de aangevallen uitspraak berust. De rechtbank heeft daaraan, anders dan deze beroepsgrond veronderstelt, geen overwegingen gewijd.
4.3. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd door te oordelen dat de indeling in een FKG slechts een hulpmiddel is bij het bepalen van de vraag of een verzekerde meerjarige onvermijdbare zorgkosten heeft, treft wel doel. De Raad heeft reeds in zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985, overwogen dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. De Raad vindt geen aanknopingspunten voor het oordeel dat hier van de duidelijke tekst van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving dient te worden afgeweken.
4.4. Uit hetgeen is overwogen in 4.3 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.5. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad onderzoeken of betrokkene, in aanmerking genomen de aangevoerde beroepsgronden, recht heeft op compensatie voor het eigen risico Zvw 2008.
4.6. De Raad stelt vast dat uit de door CAK in beroep overgelegde gegevens van Vektis C.V. blijkt dat en waarom betrokkene in de jaren 2006 en 2007 niet is ingedeeld in een FKG. Aan betrokkene zijn in die jaren weliswaar medicijnen afgeleverd, maar geen medicijnen die een werkzame stof bevatten die voorkomt op de in artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering bedoelde bijlage. Betrokkene heeft de juistheid van deze gegevens niet bestreden. De Raad moet het er daarom voor houden dat betrokkene in die jaren terecht niet is ingedeeld in een FKG zodat zij geen recht heeft op compensatie eigen risico 2008. De omstandigheid dat betrokkene, zoals zij in hoger beroep heeft aangevoerd, in het jaar 2009 wel voor een compensatie eigen risico Zvw in aanmerking is gebracht, brengt de Raad niet tot een ander oordeel, nu dit een ander jaar met een andere beoordeling betreft.
4.7. Hetgeen in 4.6 is overwogen betekent dat het beroep tegen het besluit van 25 februari 2009 ongegrond dient te worden verklaard.
5. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 30 maart 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. de Jong.
HD