Uitspraak
11/856 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK
tegen de uitspraak van de rechtbank Dordrecht van 13 december 2010, 09/948, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 10 augustus 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. M.H. de Bruin, werkzaam bij CNV, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 mei 2011. Betrokkene is - met voorafgaand bericht - niet verschenen. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Bakker en mr. B. Imhoff, beiden werkzaam bij CAK.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Betrokkene heeft op 29 oktober 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 18 december 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie te ontvangen.
1.4. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij aangegeven dat hij langdurig de medicijnen Metformine en Crestor (rosuvastatine) gebruikt, waarvan de werkzame stoffen op de lijst van medicijnen staan waarvoor de compensatie eigen risico geldt. Betrokkene heeft daarbij ingezonden een door de apotheek verstrekte afleverhistorie van medicijnen over de periode 1 februari 2004 tot en met 30 maart 2009.
1.5. Bij besluit van 17 juni 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 18 december 2008 ongegrond verklaard.
1.6. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 17 juni 2009. Daarbij heeft hij onder meer aangegeven dat CAK hem ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld zijn bezwaar tijdens een hoorzitting mondeling toe te lichten. Voorts heeft betrokkene aangevoerd dat CAK in de bezwaarfase ten onrechte heeft nagelaten onderzoek te doen, waardoor het besluit als onzorgvuldig voorbereid en niet voldoende gemotiveerd in strijd is met het bepaalde in de artikelen 3:2 en 3:46 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen over proceskosten en griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 17 juni 2009 wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft aangegeven dat uit de door betrokkene in bezwaar overgelegde afleverhistorie blijkt dat betrokkene zowel in 2006 als in 2007 een voor de compensatie eigen risico relevant geneesmiddel - rosuvastatine - heeft gebruikt. Gelet op de afleverhistorie kon CAK niet volstaan met de mededeling dat zij Vektis nogmaals heeft verzocht aan te geven of betrokkene in 2006 en 2007 in een farmaceutische kostengroep (FKG) was ingedeeld. CAK had op basis van de afleverhistorie moeten onderzoeken en motiveren of er aanleiding was betrokkene in te delen in een FKG. De rechtbank heeft geen aanleiding gezien de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand te laten en aangegeven dat CAK de door betrokkene in geding gebrachte afleverhistorie bij haar nieuwe besluitvorming dient te betrekken.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en aangegeven dat de werkzame stof rosuvastatine weliswaar onder een FKG valt, te weten FKG ‘hoog cholestorol’, doch die FKG van de regeling ‘Compensatie eigen risico’ is uitgesloten. In 2006 en 2007 zijn slechts 90 standaarddagdoseringen van een relevante werkzame stof, zijnde Metformine, aan betrokkene afgeleverd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De Raad stelt vast dat CAK in hoger beroep als enige grond heeft aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat de in 2006 en 2007 verstrekte medicijnen met de werkzame stof rosuvastatine een voor de compensatie eigen risico relevant geneesmiddel is en bij de nieuwe besluitvorming dient te worden betrokken. Deze grond treft doel en de Raad overweegt daartoe het volgende.
4.3.1. Artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering luidt als volgt:
“Verzekerden hebben recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.”
4.3.2. De in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering bedoelde ministeriële regeling is de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2006, 211), waarvan artikel 8.3 luidt:
“Als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering worden aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG ‘Hoog cholesterol’.”
4.3.3. De Raad stelt vast dat het middel rosuvastatine is opgenomen in de FKG “Hoog Cholesterol”, voor welke FKG de compensatie eigen risico niet van toepassing is. De rechtbank heeft dit niet onderkend zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt.
4.4.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling van betrokkene dat hij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord alsnog beoordelen. Ingevolge artikel 7:2 van Pro de Awb stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - zie bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van Pro de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangegeven welke medicijnen hij dagelijks gebruikte in 2006 en 2007 op basis waarvan niet buiten twijfel is dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld. Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 17 juni 2009 voor vernietiging in aanmerking.
4.4.2. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven.
4.4.3. In beroep heeft CAK, naar aanleiding van een door betrokkene ingezonden lijst met aan hem door zijn apotheek afgeleverde medicijnen, navraag gedaan bij Vektis. Vektis heeft - na toestemming van betrokkene - aan CAK de afleverhistorie van medicijnen in 2006 en 2007 verstrekt. In beroep heeft CAK onder verwijzing naar deze lijst gemotiveerd aangegeven dat betrokkene noch in 2006 noch in 2007 voldoet aan de voorwaarde van meer dan 180 afgeleverde dagdoseringen. In 2006 en 2007 zijn 90 standaarddagdoseringen van in de FKG Diabetes II vermelde werkzame relevante stof metformine afgeleverd. Zoals hiervoor in 4.3.3 aangegeven is de FKG “Hoog Cholesterol” geheel uitgezonderd. De Raad ziet derhalve aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 17 juni 2009 in stand te laten.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CAK te veroordelen in de proceskosten van betrokkene, begroot op in totaal
€ 759,--, zijnde € 322,-- in bezwaar en € 437,-- in beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 17 juni 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt CAK in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 759,--;
Bepaalt dat CAK aan betrokkene het in beroep betaalde griffierecht van € 41,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 10 augustus 2011.
(get.) H.J. de Mooij.
(get.) J. van Dam.
HD