Uitspraak
11/452 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 8 december 2010, 10/495 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 5 oktober 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 augustus 2011. Betrokkene is verschenen en CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Bakker, werkzaam bij CAK.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 22 oktober 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2009, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 9 december 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie te ontvangen. In elk van de jaren 2007 en 2008 zijn 180 standaard dagdoseringen (hierna: DDD’s) van werkzame stoffen afgeleverd.
1.3. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij aangegeven dat de dagdosering van Metformine is bepaald op 2 gram per dag en dat hij twee maal daags een tablet van 500 mg Metformine gebruikt. Onder verwijzing naar info van het Ministerie van VWS betoogt hij dat dit betekent dat hij gelet op zijn gebruik van meer dan
360 pillen in aanmerking komt voor compensatie.
1.4. Bij besluit van 29 maart 2010 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 9 december 2009 ongegrond verklaard. Daarbij is vermeld dat aan betrokkene in 2007 180 en in 2008 315 DDD’s van werkzame stoffen zijn afgeleverd. Voorts is vermeld dat hij niet voldoet aan de andere voorwaarden om in aanmerking te komen voor de compensatie. Bijgevoegd is een ‘overzicht bepaling FKG’s ten behoeve van CER 2009’.
1.5. In beroep heeft betrokkene aangevoerd dat hij niet op 360 maar op 364/365 dagen Metformine gebruikt en dat hij in 2007 en 2008 182 DDD’s heeft gebruikt. Daarnaast heeft hij betoogd dat ten onrechte het criterium van aantal verstrekte/vergoede medicijnen wordt gehanteerd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 29 maart 2010 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen. Zij heeft geoordeeld dat CAK zich ten onrechte op het standpunt stelt dat betrokkene niet voor compensatie in aanmerking komt. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat de keuze van de wetgever voor aansluiting bij het systeem van risicoverevening niet onvermijdelijk met zich brengt dat ook in gevallen als het onderhavige, waarin partijen geen verschil van inzicht hebben over het medicijngebruik maar waarbij min of meer toevallig in het ene jaar wat meer wordt voorgeschreven en in het andere wat minder, onverkort aan dit systeem moet worden vastgehouden en niet tot teruggaaf van de no-claimkorting kan worden gekomen. De strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar verdraagt zich volgens de rechtbank niet met doel en strekking van de voorliggende wetgeving.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd voor de beoordeling of een verzekerde in aanmerking komt voor compensatie eigen risico.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op compensatie van het eigen risico in 2009, indien zij - voor zover in dit geding van belang - in de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG).
4.2. De Raad ziet aanleiding aan te sluiten bij de uitleg van het wettelijk kader zoals gegeven in de uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985, nu het wettelijk criterium voor de compensatie eigen risico voor het jaar 2009 voor wat betreft het in dit geding van belang zijnde criterium ‘zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s ’ in essentie dezelfde is als het wettelijk criterium voor de compensatie eigen risico voor het jaar 2008. In die uitspraak heeft de Raad overwogen dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. Uit de memorie van toelichting bij de wetswijziging die tot artikel 118a van de Zvw heeft geleid (Tweede Kamer 2006-2007, 31 094, nr. 3, par. 1.4) leidt de Raad af dat de wetgever verschillende opties voor de afbakening van de te compenseren groep(en) tegen elkaar heeft afgewogen. Uiteindelijk heeft de wetgever er voor het jaar 2008 om pragmatische redenen - en in het besef dat dit een suboptimale oplossing is omdat die systematiek voor een ander doel is ontworpen - voor gekozen om de groep chronisch zieken en gehandicapten af te bakenen door aan te sluiten bij de systematiek van de risicoverevening, te weten indeling in een FKG. Daarbij is overwogen dat indien in latere jaren een beter dekkende, voor CAK uitvoerbare, definitie van het begrip “chronisch zieken en gehandicapten” ontwikkeld zou kunnen worden, bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nieuwe groepen zullen worden aangewezen.
Nu de wetgever om redenen van uitvoerbaarheid - in het besef dat het een suboptimale regeling is - indeling in een FKG heeft gekozen als criterium voor het in aanmerking komen voor compensatie van het eigen risico, en uit de systematiek van de risicoverevening voortvloeit dat het aantal afgeleverde en gedeclareerde medicijnen in een jaar leidend is voor de indeling in een FKG en niet het gebruik van medicijnen in dat jaar, ziet de Raad geen aanknopingspunten voor het oordeel van de rechtbank dat de strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar zich in een geval als het onderhavige niet verdraagt met doel en strekking van de voorliggende wetgeving. Het beroep van CAK treft dan ook doel en de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.3. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad beoordelen of het beroep tegen het besluit van 29 maart 2010 al dan niet gegrond dient te worden verklaard.
4.3.1. Een verzekerde dient in een bepaald jaar in een FKG te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 DDD’s van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. Zoals onder 4.2 is overwogen, vormt niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf voor indeling in een FKG in een bepaald jaar.
4.3.2. De Raad stelt vast dat uit de door CAK in beroep weergegeven gegevens van Vektis blijkt dat en waarom betrokkene in het jaar 2007 niet is ingedeeld in een FKG. Betrokkene heeft niet aannemelijk gemaakt dat in 2007 meer dan 180 DDD’s zijn afgeleverd of gedeclareerd. Daarnaast is de Raad niet gebleken dat CAK bij de berekening van het aantal DDD’s is uitgegaan van een onjuiste hoeveelheid werkzame stof. De Raad moet het er daarom voor houden dat betrokkene in het jaar 2007 terecht niet is ingedeeld in een FKG zodat hij geen recht heeft op compensatie eigen risico 2009. Dit betekent dat het beroep tegen het besluit van 29 maart 2010 ongegrond dient te worden verklaard.
4.4. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert, in tegenwoordigheid van J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 5 oktober 2011.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) J. van Dam.
HD