Uitspraak
10/1465 AWBZ-T
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
T U S S E N U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 27 januari 2010, 08/2177 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ).
Datum uitspraak: 12 oktober 2011
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. S. Kroesbergen, advocaat te Ede, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 8 juni 2011. Voor appellant is verschenen mr. C. van Scherpenzeel, advocaat te Utrecht. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.1. Appellant is bekend met een autismespectrumstoornis met narcistische en vermijdende kenmerken. Hij ondervindt problemen in het onderhouden van sociale contacten en op de gebieden communicatie en flexibiliteit.
2.2. Bij aanvraag ondertekend op 30 april 2008 heeft appellant aan CIZ verzocht hem te indiceren voor activerende begeleiding algemeen.
2.3. Bij besluit van 3 juli 2008 heeft CIZ de aanvraag afgewezen, omdat er sprake is van een voorliggende voorziening in de vorm van behandeling (psycho-educatie) op grond van de Zorgverzekeringswet.
2.4. Naar aanleiding van het tegen het besluit van 3 juli 2008 gemaakte bezwaar heeft M. van Wamel, arts bij CIZ, op 20 augustus 2008 een rapport uitgebracht.
2.5. Bij besluit van 30 oktober 2008 heeft CIZ het tegen het besluit van 3 juli 2008 gemaakte bezwaar na advies van het College voor zorgverzekeringen van 29 oktober 2008 ongegrond verklaard. Overwogen is dat uit de beschikbare medische informatie, afkomstig van de psychiater dr. C.C. Kan en de psychiater in opleiding M. de Kanter van 29 april 2008, respectievelijk 13 augustus 2008 blijkt dat appellant nog niet is uitbehandeld. Op grond daarvan is de conclusie dat er sprake is van een voorliggende voorziening op grond van de Zorgverzekeringswet gehandhaafd.
3. De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep tegen het besluit op bezwaar ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank - samengevat en voor zover voor de beoordeling van het hoger beroep van belang - het volgende overwogen.
Op grond van de voorhanden zijnde medische gegevens is de rechtbank van oordeel dat appellant reële behandelingsmogelijkheden voor verbetering nog niet heeft benut. Appellant is geadviseerd om samen met zijn partner deel te nemen aan de psycho-educatiegroep voor autismespectrumstoornissen en om verdere ondersteuning te verkrijgen via persoonlijke coaching die vooral gericht moet zijn op het verkrijgen van een goede daginvulling. Ter zitting van de rechtbank is gebleken dat appellant en zijn partner zich in augustus 2008 hebben aangemeld voor de cursus psycho-educatie en dat zij op een wachtlijst zijn geplaatst. Appellant heeft ter zitting van de rechtbank aangegeven dat hij eigenlijk ondersteunende begeleiding wil. Gelet daarop komt de rechtbank tot de conclusie dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat er nog geen sprake was van een eindsituatie, zodat activerende begeleiding nog niet aan de orde is. Wat betreft de wens om ondersteunende begeleiding heeft de rechtbank overwogen dat appellant daartoe een (nieuwe) aanvraag kan doen.
4. Appellant heeft zich in hoger beroep - samengevat - op het standpunt gesteld dat het aan de besluitvorming ten grondslag liggende onderzoek niet zorgvuldig is geweest. Vanwege zijn communicatieproblemen heeft appellant aan CIZ verzocht om de communicatie niet telefonisch maar schriftelijk te laten verlopen. Volgens appellant is daarop niet gereageerd. Bovendien is CIZ enkel op de stukken afgegaan en heeft CIZ zelf ontbrekende informatie ingevuld. Door deze gang van zaken is volgens appellant een onvolledig dan wel onjuist beeld van zijn gezondheidstoestand ontstaan. Appellant heeft gesteld dat de rechtbank zich ten onrechte niet over deze grieven heeft uitgelaten. Appellant heeft verder aangevoerd dat CIZ ten onrechte uitgaat van de mogelijkheid van genezing en daarom ten onrechte uitgaat van behandeling als voorliggende voorziening. De aan appellant geadviseerde psycho-educatie moet volgens appellant niet worden gezien als behandeling, maar als een middel om appellante te leren omgaan met zijn beperkingen.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Wet- en regelgeving
6.1. Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) hebben de verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.
6.2. Volgens artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bestaat slechts aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ indien - en gedurende de periode waarvoor - het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
6.3. Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA) heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die niet kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op in het BZA nader omschreven begeleiding.
6.4. Artikel 7 van Pro het BZA bevat de omschrijving van de functie activerende begeleiding. Activerende begeleiding omvat - voor zover hier van belang - door een instelling te verlenen activerende activiteiten gericht op het omgaan met de gevolgen van een psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke handicap, waaronder voorkoming of verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap.
Beoordeling
7.1. Wat betreft het standpunt van appellant dat de rechtbank ten onrechte niet is ingegaan op de beroepsgrond dat het door CIZ verrichte en aan de besluitvorming voorafgegane en ten grondslag gelegde onderzoek niet zorgvuldig was, overweegt de Raad het volgende. De rechtbank heeft inderdaad niets overwogen omtrent de stelling van appellant ter zake van de zorgvuldigheid van het onderzoek. De Raad is van oordeel dat de rechtbank dat wel had moeten doen en dat als gevolg van die omissie de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt.
7.2. De Raad zal vervolgens doen hetgeen de rechtbank zou behoren te doen en het beroep van betrokkene beoordelen.
7.3. De Raad is van oordeel dat het door CIZ verrichte en aan de besluitvorming voorafgegane en ten grondslag gelegde onderzoek onzorgvuldig was en heeft geleid tot een onvoldoende gemotiveerd besluit op bezwaar. Daartoe overweegt de Raad dat het onderzoek geen volledig beeld van de concrete zorgvraag, c.q. zorgbehoefte van appellant heeft opgeleverd. Evenmin is duidelijk geworden hoe de zorgvraag van appellant zich verhoudt tot de zorgfuncties activerende begeleiding - waar appellant blijkens het aanvraagformulier om heeft verzocht - en ondersteunende begeleiding - waarvan appellant ter zitting bij de rechtbank heeft gezegd dat eigenlijk te willen - en in hoeverre een verwijzing naar een voorliggende voorziening een adequaat antwoord is op die zorgvraag. Voorts is niet inzichtelijk gemaakt waarom er geen zorg geïndiceerd zou kunnen worden zo lang behandeling van appellant de facto niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat appellant in afwachting is van een behandelplaats. Het naar aanleiding van de aanvraag verrichte onderzoek van CIZ heeft bestaan uit een telefoongesprek met appellant en kennisneming van een brief van de appellant behandelende psychiater van 29 april 2008. Aan het verzoek van appellant om gelet op zijn communicatieproblemen - waarvan blijkens de medische stukken inderdaad sprake is en die door CIZ ook niet worden ontkend - niet telefonisch maar alleen schriftelijk te communiceren, heeft CIZ geen gehoor gegeven. Naar het oordeel van de Raad was dat gelet op de geobjectiveerde bezwaren van appellant tegen telefonisch contact ten onrechte. Dat geldt te meer nu geen huisbezoek heeft plaatsgevonden. Dat CIZ van het huisbezoek heeft afgezien op verzoek van appellant - welke verzoek appellant heeft gedaan vanwege zijn communicatieproblemen - maakt dat niet anders; naar het oordeel van de Raad versterkt dat in het geval van appellant juist de noodzaak tot schriftelijke communicatie.
7.4. De Raad is gelet op het vorenstaande van oordeel dat het besluit op bezwaar van 30 oktober 2008 berust op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en vanwege strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht geen stand kan houden.
Slotoverweging
8. De Raad ziet met het oog op de finale beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet het College op te dragen het gebrek in het besluit van 30 oktober 2008 te herstellen. Met het oog daarop merkt de Raad op dat CIZ nader (medisch) onderzoek dient te (laten) verrichten naar de concrete zorgvraag c.q. zorgbehoefte van appellant. Verder dient CIZ te onderzoeken en te motiveren hoe de zorgvraag van appellant zich verhoudt tot de zorgfuncties activerende begeleiding en ondersteunende begeleiding en in hoeverre een verwijzing naar een voorliggende voorziening een adequaat antwoord is op die zorgvraag. Ook dient CIZ inzichtelijk te maken of er zorg geïndiceerd zou kunnen worden zo lang behandeling van appellant de facto niet mogelijk is. Gelet op het vorenstaande zal CIZ opnieuw moeten bezien of de aanvraag van appellant voor inwilliging in aanmerking komt.
9. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Draagt het College op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van
30 oktober 2008 te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 12 oktober 2011.
(get.) R.M. van Male.
(get.) P.J.M. Crombach.
RB